Agência Nacional de Saúde Suplementar. Chile, Agosto 2011

Transcrição

1 Agência Nacional de Saúde Suplementar Chile, Agosto 2011

2 Dados do Setor Planos de Saúde Planos de Saúde Médico Hospitalares Exclusivamente Odontológicos Consumidores Número de Operadoras Faturamento em 2010 (R$) Sinistralidade (%) Número de consultas (2009) Número de Internações (2009) 44,0 Mi ,3 Bi 80,6 % n. a. n. a. 13,0 Mi 387 1,5 Bi 48,7 % n. a. n. a. Total 57,0 Mi ,8 Bi n. a. 223,0 Milhões 4,7 Milhões Planos por época de contratação Planos por tipo de contratação

3 Regulação Econômico-Financeira Autorização de Funcionamento Acompanhamento: Margem de Solvência; Ativos Garantidores Provisões a) Peona b) Provisões Eventos e Sinistros a liquidar Instauração de Regimes Especiais OPERADORAS: precisam cumprir requisitos sob o aspecto econômico-financeiro para ingressarem e permanecerem em atividade no mercado regulado.

4 Regulação de Preços O reajuste dos planos coletivos não é regulado pela ANS; Livre negociação entre as partes contratantes define o percentual de reajuste a ser aplicado anualmente; Vedação a aplicação de mais de um reajuste por variação de custos em intervalo inferior a 12 meses. Reajuste de planos individuais regulado Média dos reajustes aplicados a planos coletivos empresariais e por adesão com patrocínio, com 30 vidas ou mais, com cobertura médico-hospitalar com ou sem obstetrícia 2008/ / / /12 Índice (%) 5,48 6,76 6,73 7,69 Embora não regule o reajuste dos planos coletivos seu índice é essencial para o cálculo do reajuste a ser autorizado para planos individuais, razão pela qual é obrigatório a comunicação do mesmo.

5 Rol de Procedimentos ANS edita rol de procedimentos mínimos (não comporta todos os procedimentos existentes, mas contempla tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde). Atualização periódica: 2 em 2 anos; Próxima atualização no mês de agosto de 2011, para vigorar a partir de 01 de janeiro de 2012 Atualmente traz 3082 procedimentos, com previsão de inclusão de aproximadamente 50 na próxima atualização.

6 Resolução de Conflitos NIP Notificação de Investigação Preliminar; Núcleos da ANS 12 núcleos espalhados pelo território nacional, com atuação em todos os Estados da Federação e DF, tendo como principais atribuições: Atendimento aos beneficiários: (Recebimento de consultas e denúncias) Mediação de conflitos: (atualmente feita através da NIP e MACRO) Receber e instaurar processos administrativos sancionadores Principais denúncias apuradas: Negativa de cobertura e Reajustes (mudança de faixa etária e planos coletivos) Principais sanções aplicadas: advertência e multa As multas são aplicadas para cada infração apurada, contudo, quando se verifica a ocorrência de infração que impacta em uma coletividade de beneficiários aplica-se a compatibilização da multa, multiplicando-a de 1 até 20 vezes, de acordo com o número de beneficiários expostos

7 Judicialização Das decisões da Agência Reguladora cabe questionamento ao Judiciário. Ainda é normal no Brasil o encaminhamento de questões regulatórias ao Poder Judiciário. Alguns dos principais tópicos judicializados são: Implantação dos Regimes Especiais questionam-se aspectos fáticos, inexistência do Devido Processo Legal (ausência do contraditório e ampla defesa em sua instauração); Ressarcimento ao SUS Inconstitucionalidade, matéria fática e prescrição Rol de Procedimentos Aplicabilidade imediata das novas coberturas aos contratos em vigor RN 195 Inclusão de novos beneficiários em contratações coletivas

8 Satisfação do Usuário O Site da ANS ( disponibiliza o índice de reclamações feitas pelos beneficiários de planos de saúde à Agência: Número de reclamações para cada beneficiários do universo de beneficiários analisado, segundo a fórmula: IR = (R/B) x IR Índice de Reclamações R Número de reclamações B Número de beneficiários Há, ainda, o Índice de Satisfação do Beneficiário, como um dos eixos do Programa de Qualificação em Saúde Suplementar

9 Redução das Assimetrias Programa de Qualificação da Saúde Suplementar IDSS - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar A ANS divulga anualmente o IDSS das Operadoras de Planos de Saúde do Brasil. Este é auferido da leitura de indicadores previamente definidos, alocados em 4 eixos e com os seguintes pesos: Atenção à Saúde (50%), Estrutura e Operação (10%), Econômico-Financeira (30%) Satisfação do Beneficiário (10%). Proporção de Beneficiários com Desistência no primeiro ano Proporção de Permanência dos Beneficiários e Sanção Pecuniária em Primeira Instância A operadora é avaliada em cada um dos eixos e, conforme os pesos acima expostos é inserida em uma de cinco faixas existentes, permitindo ao beneficiário uma avaliação qualitativa das Operadoras de Planos de Saúde. Faixas: de 0-0,19; de 0,20-0,39; 0,40-0,59; de 0,60-0,79; de 0,80-1

10 Redução das Assimetrias Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar Qualiss Consulta Pública 44 finalizada Avaliação quanto a efetividade, eficiência, equidade, acesso, centralidade no paciente e segurança. Permitirá ao beneficiário comparar a qualidade da rede assistencial oferecida pelas Operadoras de Planos de Saúde Portabilidade de carências Prevista pela primeira vez em 2009 somente para planos individuais regulamentados; Nova norma estende o direito aos planos coletivos por adesão, além de criar a portabilidade especial Acreditação de Operadoras Consulta pública 36 finalizada

11 Obrigado. Bruno Sobral de Carvalho Diretor