REGULAÇÃO DAS RELAÇÕES ENTRE AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE E OS PRESTADORES DE SERVIÇOS E A GARANTIA DA QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE

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1 ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO - EAESP FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS FGV REGULAÇÃO E QUALIDADE NO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR REGULAÇÃO DAS RELAÇÕES ENTRE AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE E OS PRESTADORES DE SERVIÇOS E A GARANTIA DA QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE São Paulo, 18 de junho de 2013

2 2 Contexto Expansão do mercado de saúde suplementar brasileiro: Crescimento de 22% de 2007 a atingindo 47,9 milhões de beneficiários (ANS, 2013). Opinião pública: Pesquisa Datafolha (2011): planos de saúde como o segundo item mais desejado. Pesquisa CNI-IBOPE (2012) evidenciou dificuldade de acesso aos serviços públicos de saúde. Há também dificuldades de acesso na Saúde Suplementar: suspenção da comercialização de planos de saúde, problemas na utilização dos serviços (77% - pesquisa Datafolha/APM 2012).

3 3 Contexto Por muitos anos o setor de saúde suplementar permaneceu em um vácuo regulatório. Em 1998 é sancionada a lei nº 9.656, considerada o marco regulatório do setor. Em 2000 é criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar pela lei nº 9.661, com o objetivo de: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

4 4 Contexto O foco inicial das ações regulatórias da ANS era principalmente no sentido de proteger os direitos dos usuários de planos de saúde. As ações regulatórias inicialmente não focavam diretamente os problemas de relacionamento entre as operadoras de planos de saúde e seus prestadores. A relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços é permeada por uma série de conflitos. Forma e periodicidade de reajuste; Fluxo de pagamento; Sistemática de auditorias e glosas; Órteses e Próteses; Medicamentos; Modelo de remuneração; Greves; Descredenciamento.

5 5 Contratualização na pauta da ANS Principais movimentos da ação regulatória da ANS sobre os contratos entre operadoras de planos e prestadores de serviços: Câmara Técnica de Contratualização: Formação de grupo específico para a construção das primeiras ações regulatórias contratuais. RN nº 42 e 54: Instituiu a obrigatoriedade de contrato formal. Estabeleceu as cláusulas obrigatórias que devem constar nos contratos. Foco: HOSPITAIS e SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO (SADT) RN nº 71: Instituiu a obrigatoriedade de contrato formal. Estabeleceu as cláusulas obrigatórias que devem constar nos contratos. Foco: PROFISSIONAIS DE SAÚDE - (MÉDICOS) IN nº 49: Detalhamento do item que trata dos "critérios para reajuste, contendo forma e periodicidade". A periodicidade e o critério de reajuste devem estar contemplados de forma clara e objetiva nos contratos. Obrigatoriedade de inclusão de um índice de reajuste caso não haja acordo durante a livre negociação entre as partes.

6 6 Dimensão legal da regulação da relação contratual Impossibilidade legal da ANS regular diretamente os preços pagos aos prestadores de serviços ausência de amparo jurídico. Iniciativas do Poder Legislativo que visam ampliar o escopo regulatório da ANS: Projeto de Lei na Câmara dos Deputados nº de 2010 origem no Senado em Projeto de Lei do Senado nº 380 de Pareceres da ANS em 2011 (PLS Nº380) e 2012 (PL nº 6.964).

7 7 Justificativas para regulamentar segundo a ANS, as operadoras e os prestadores Consenso sobre a necessidade da formalização dos contratos: Acordos informais provocam insegurança, instabilidade e conflitos no setor; O contrato formal reduz os descredenciamentos desmotivados e; Confere mais estabilidade no acesso aos serviços de saúde - proporciona um ambiente institucional mais estável, seguro, com diretos e deveres bem estabelecidos entre as partes, minimizando o descredenciamento desmotivado. Principais justificativas para a regulação Estatal: Risco de descredenciamento de prestadores (ANS- externalidades negativas); Remuneração inadequada (Entidades médicas e ANS); Diferença de poder de negociação entre os atores (Prestador) e; Forma indireta para ampliar a ação regulatória aos prestador (ANS).

8 8 Programas de Fiscalização da Contratualização Programas de Fiscalização - Programa Olho Vivo: Início em a contratualização foi objeto da fiscalização em 2005 e Contemplou 56 operadoras (as maiores em número de beneficiários) para a analise da adequação dos contratos formais. Todas as operadoras foram autuadas por apresentarem alguma inconformidade com as normativas. Para a maior parte das operadoras (45%) a principal dificuldade para adequação dos contratos está relacionada à falta de manifestação dos prestadores sobre a minuta do contrato. Aproximadamente 5% dos prestadores não possuíam contrato formal com a operadora. Proposta de Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta - suspende a sanção.

9 9 Programas de Fiscalização da Contratualização Programas de Fiscalização - Programa de Monitoramento da Contratualização (PMC): Início em 2010, com duração de 3 anos. Contemplou as 30 maiores operadoras em número de beneficiários. Todos os contratos analisados continham algum item em desacordo com as regulamentações vigentes. 22 operadoras foram autuadas e representadas 8 fizeram as adequações necessárias. Boa parte das representações estão relacionadas ao descumprimento da RN nº 71 pelas Cooperativas Médicas, principalmente no reajuste. Súmula Normativa da ANS em 2011.

10 10 Principais efeitos das ações regulatórias Diferentes percepções sobre os resultados alcançados: Segundo a percepção dos Prestadores de Serviços e ANS, as Resoluções Normativas não foram efetivamente cumpridas por dois motivos: 1- dificuldades da formalização do contrato (principalmente para os médicos e para prestadores de pequeno porte) e; 2- dificuldades para a adequação do conteúdo dos contratos antigos as exigências estabelecidas (Hospitais). A formalização dos contratos teve uma evolução diferente para cada tipo de prestador de serviço.

11 11 Principais efeitos das ações regulatória Operadoras de Planos de Saúde: Para grande parte dos representantes de operadoras, as ações não tiveram muito efeito, pois a formalização dos contratos já era uma realidade para os prestadores hospitalares. Diferenças no grau de formalização - operadoras de grande porte e pequeno. Por outro lado, ainda persistem as dificuldades na formalização de contratos com o profissional médico. Necessidade de adequação do conteúdo dos contratos existentes. Especificidades de algumas modalidades de operadoras (Medicina de Grupo e Cooperativa Médica).

12 12 Principal ponto de conflito Principal ponto de conflito: o reajuste dos contratos Prestadores: a falta de detalhamento sobre os critérios de reajuste, implica na continuidade de imposição de critérios pela operadora, sem que ocorra a negociação entre as partes. Operadoras: os reajustes devem ser orientados pela livre negociação. ANS: deve existir uma cláusula de reajuste nos contratos, com critérios claros e objetivos. Para a Agência, o estabelecimento da livre negociação como critério é insuficiente para amenizar os conflitos (imposição da parte com maior poder de negociação).

13 Obrigatoriedade da periodicidade e do critério de reajuste As Resoluções Normativas não foram suficientes para amenizar os conflitos na questão do reajuste dos contratos. 13 Pouco efeito das Resoluções Normativas para o estabelecimento dos reajuste Movimentos das entidades médicas pelo país em 2011 e 2012 Conduziu a ANS atuar novamente nessa questão em maio de 2012, instituindo a definição no contrato de um índice de reajuste por meio de quatro formas propostas na Instrução Normativa n 49, bem como a periodicidade do reajuste.

14 Obrigatoriedade da periodicidade e do critério de reajuste Falta de transparência na construção da Instrução Normativa nº 49, para grande parte dos entrevistados esse processo não contou com a participação e discussão das representações. 14 Críticas: Operadoras Discordância sobre a redação final. Risco de indexação do setor. Inibe a livre negociação. Interfere em relação jurídicas já pactuadas. Dificuldades administrativas para adequação dos contratos existentes. Descrédito sobre os resultados. Reajuste e sinistralidade. Prestadores Para alguns representantes, a ANS deveria fixar um índice de reajuste para os contratos. Outros destacam que a fixação de um índice pode gerar resultados negativos. A ANS deveria atuar como mediadora no processo de reajuste. O reajuste deve ser estabelecido por meio de negociação com as entidades representativas. Para representação de hospitais considerados de excelência a norma é considerada adequada.

15 15 Obrigatoriedade da periodicidade e do critério de reajuste Prorrogação dos prazos para o cumprimento da ação normativa (IN nº 49/2012): Prazo inicial: 17 de novembro de 2012 (180 dias). Novos prazos: Hospitais e Clínicas SADT: prorrogada até 17 de maio de Nova prorrogação até 12 de agosto de Médicos e demais profissionais: prorrogada até 17 de maio de 2013.

16 16 A atuação da ANS na regulação dos contratos Operadoras Prestadores A ANS não deve atuar como reguladora nas relações comerciais estabelecidas entre operadora e prestador de serviço. A ANS extrapolou suas funções com a obrigatoriedade do estabelecimento de um índice de reajuste nos contratos. As regulamentações impostas pela ANS não resolverão os conflitos no estabelecimento de contratos entre as partes. Falta de fiscalização e punição para as operadoras que descumprem as normas. Dificuldade e morosidade na aplicação das sanções. Demora para regular essa questão desequilíbrio entre a expansão do número de beneficiários e rede assistencial. Risco de captura da Agência.

17 Principais desafios para o cumprimento da regulamentação contratual 17 Operadoras Prestadores ANS Aumento dos custos administrativos. Necessidade análises prévias (Análise de impacto regulatório). Resistência por parte dos prestadores em aceitar as cláusulas contratuais. Necessidade de ampliação do escopo regulatório da agência. Necessidade de mudanças no modelo de remuneração atual - Comercialização de OPME. A ANS precisa ser mais atuante na regulação da questão (garantir o cumprimento das regulamentaçõesfiscalização). Risco de descontinuidade da ação regulatória (risco de captura). Dificuldades para amenizar o desequilíbrio do poder de negociação ANS como mediadora. Possibilidade de atuação da ANS na definição de reajuste aos prestadores (médicos). Necessidade de mudanças no modelo de remuneração atual. Dificuldade nos sistemas de custos hospitalares. Estabelecimento de parceria estratégica que iniba o jogo de soma zero. Mudança no modelo de renumeração (projeto em andamento).

18 Guia Prático da Contratualização Em maio de 2013 a ANS lança o Guia Prático da Contratualização: o equilíbrio entre os interesses dos prestadores de serviços e das operadoras de planos de saúde.

19 19 Ações regulatórias relacionadas a contratualização Necessidade de outras ações regulatórias relacionadas com a contratualização: Modelo de Remuneração Hierarquização dos procedimentos médicos Resolução Normativa nº 241 de 2010 Troca de Informação na Saúde Suplementar - TISS Qualificação dos Prestadores - QUALISS Resolução Normativa nº 286 de 2012 Contratos

20 20 Considerações finais Importância da formalização de contratos entre operadoras e prestadores de serviços. Dificuldades para o cumprimento e a implementação do que está estabelecidos nas regulamentações. Pouca eficiência na aplicação só de sanções pecuniárias. Única regulamentação, a agência deve considerar a heterogeneidade do mercado.

21 21 Considerações finais Necessidade de adoção de ferramentas e análises para potencializar a ação regulatória (Análise de Impacto Regulatório). Necessidade da lógica de atuação dos atores do mercado de saúde suplementar (estabelecimento de parcerias). Relacionamento ruim entre as parte afeta a qualidade da assistência à saúde prestada ao beneficiário. Necessidade de estudos e pesquisas sobre a regulação dos contratos no setor suplementar.

22 22 Obrigada! Carolina Zanatta