Lei nº /14 e resoluções. Contratualização entre OPS e prestadores

Transcrição

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2 Lei nº /14 e resoluções Contratualização entre OPS e prestadores

3 Normas aplicáveis: Lei nº /2014 altera a Lei nº 9.656/98 ANS: RN nº 363/2014 regras pra celebração de contratos RN nº 364/2014 definição de índice de reajustes RN nº 365/2014 substituição de prestadores não hospitalares IN nº 56/14 informações sobre substituição de prestadores não hospitalares aos consumidores

4 Pontos que destacamos: Contratualização: O que deve constar obrigatoriamente dos contratos Problemas (medos?) Fator de qualidade: Centralidade no paciente Qualiss (?) Respeito às normas éticas das profissões da saúde

5 Contratualização Lei nº /14: Art. 17-A. As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço. 1o São alcançados pelas disposições do caput os profissionais de saúde em prática liberal privada, na qualidade de pessoa física, e os estabelecimentos de saúde, na qualidade de pessoa jurídica, que prestem ou venham a prestar os serviços de assistência à saúde a que aludem os arts. 1o e 35-F desta Lei, no âmbito de planos privados de assistência à saúde.

6 Cláusulas obrigatórias objeto; natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; valores dos serviços contratados; identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora; prazos e procedimentos para faturamento dos pagamentos e pagamento dos serviços prestados; critérios, forma e periodicidade dos reajustes dos preços a serem pagos pelas operadoras, que deverá ser obrigatoriamente anual; penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas; vigência do contrato; critérios para prorrogação, renovação e rescisão; TISS; e Foro obrigatório da comarca de prestação de serviço do prestador.

7 Pagamento dos serviços Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser livremente acordados entre as partes e expressos no contrato; A rotina de auditoria administrativa e técnica também deve ser expressa em contrato, inclusive quanto às hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado e aos prazos para contestação dessa glosa, bem como para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada; Ainda quanto à glosa, o prazo acordado para contestação por parte do prestador deve ser igual ao prazo definido para resposta por parte da operadora; Em relação à auditoria, as partes devem prever no contrato escrito que o auditor contratado pela operadora deve exercer sua função de acordo com a legislação específica dos conselhos profissionais; Não é permitido estabelecer regras que impeçam o acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas, nem que impeçam o prestador de contestar as glosas. Entretanto, essas vedações só se aplicam se o prestador enviar seu faturamento utilizando o padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS vigente. Fonte: site ANS

8 Reajuste RN nº 363 e nº 364/14: É permitida a utilização de indicadores de qualidade e performance na composição dos reajustes, caso combinado anteriormente entre as partes; Reajuste deve ser anual e aplicado na data do aniversário do contrato; É admitida a previsão de livre negociação entre as partes, que deverá ser concluída em até 90 dias a contar de 1º de janeiro de cada ano; Índice será definido pela ANS e limitado (?) ao IPCA e deve ser utilizado, para contratos escritos, cumpridos os seguintes requisitos: Houver previsão contratual de livre negociação como única forma; Não houver acordo entre as partes no período estabelecido. Incide sobre serviços contratados, exceto OPME s/matmed.

9 Reajuste Fonte: site ANS

10 Soluções transitórias ou paliativas Como vincular o corpo clínico a este contrato? Como estabelecer e aplicar penalidades? Como esclarecer para o beneficiário que a negativa é da OPS; e não do prestador? Como evitar exclusividade em um mercado dominado por uma única operadora? Porque não possibilitar mediação e arbitragem?

11 Fator de qualidade Poderá compor o índice de reajustes Para os profissionais da saúde será aplicado de acordo com critérios estabelecidos pelos Conselhos profissionais e ANS Para os estabelecimentos de saúde a ANS utilizará certificados de acreditação e certificação Há prazos previstos de 1 ano para definição para os estabelecimentos e de 2 anos para os profissionais

12 Fator de qualidade Qualiss será utilizado?

13 Respeito às normas éticas RN nº 363/14: Práticas e condutas vedadas na contratualização: Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde. Resolução CFM nº 1.642/02 e nº 1.819/07 Proibição de fornecimento de informações do paciente a OPS e CID em guias TISS Resolução CFM nº 1.614/01 Normas para auditoria de contas por OPS

14 Agradeço a atenção! Ronaldo Behrens r.behrens@portugalmurad.com.br