Cartilha de Extensão de Benefício do Plano Empresarial aos Beneficiários.

Transcrição

1 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano Empresarial aos Beneficiários. Contributários demitidos ou exonerados sem justa causa e/ou aposentados.

2 01_ DIREITOS E DEVERES DO BENEFICIÁRIO Contratante Contribuição Mesmas condições de cobertura assistencial Novo emprego Coparticipação Contributário Não contributário Extensão do benefício ao demitido Extensão do benefício ao aposentado Da obrigatoriedade de extensão ao grupo familiar Da comunicação ao beneficiário Das opções do empregador relacionadas à manutenção do ex empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado Da manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no mesmo plano em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria Da manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados Do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa Da mudança de operadora Da sucessão de empresas Da extinção do direito assegurado de extensão _ PERGUNTAS E RESPOSTAS 9

3 Prezado(a), SÃO LUCAS SAÚDE, visando esclarecer os principais pontos do benefício da extensão do plano empresarial aos beneficiários contributários demitidos ou exonerados sem justa causa e/ou aposentados, elaborou esta cartilha, onde apresenta os aspectos legais e operacionais que envolvem o assunto. A cartilha é composta por duas partes: a primeira esclarece os direitos e deveres dos beneficiários em relação à extensão de cobertura assistencial e, na segunda, constam as perguntas e respostas mais frequentes sobre o tema. 4 4

4 DIREITOS E DEVERES DO BENEFICIÁRIO Definições: Contratante: é a empregadora, pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o plano de saúde com SÃO LUCAS SAÚDE, ficando responsável pelo pagamento das faturas mensais e demais obrigações previstas no contrato. Ao contratante devem ser encaminhadas todas as comunicações inerentes ao plano, inclusive alterações e atualizações de cobertura, bem como inclusões e exclusões de beneficiários. Contribuição: qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano de saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica. Também considera-se contribuição o pagamento de valor fixo, conforme periodicidade contratada, assumido pelo empregado que foi incluído em outro plano de saúde oferecido pelo empregador em substituição ao originalmente disponibilizado sem a sua participação financeira. Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou aposentadoria, é assegurado ao empregado os direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o plano de saúde. Mesmas condições de cobertura assistencial: mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano de saúde contratado para os empregados ativos. Novo emprego: novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão. Coparticipação: é a parte efetivamente paga pelo beneficiário, pela realização de cada um dos procedimentos médicos e hospitalares. Contributário: quando os valores da mensalidade do beneficiário TITULAR são pagos, parcial ou totalmente, pelo próprio beneficiário. Não contributário: quando os valores da mensalidade do beneficiário TITULAR são pagos totalmente pelo CONTRATANTE, sem qualquer participação do titular. 5

5 Extensão do benefício ao demitido SÃO LUCAS SAÚDE assegura ao beneficiário titular - e seus respectivos beneficiários dependentes - que contribuírem para o plano contratado, decorrente de seu vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, o direito de manter a condição de BENEFICIÁRIOS, nos mesmos padrões de cobertura assistencial de que gozavam quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assumam o pagamento integral das contraprestações pecuniárias. O exonerado ou demitido deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o seu desligamento. O período de manutenção da condição de beneficiário será de um terço do tempo de contribuição ao plano ou sucessor, com mínimo assegurado de seis meses e máximo de vinte e quatro meses. Extensão do benefício ao aposentado SÃO LUCAS SAÚDE assegura ao beneficiário titular que se aposentar - e seus respectivos beneficiários dependentes - que tiverem contribuído para o plano contratado, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, o direito de manterem sua condição de BENEFICIÁRIOS, nos mesmos padrões de cobertura assistencial de que gozavam quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral das contraprestações pecuniárias. O aposentado deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o seu desligamento. Na hipótese de contribuição pelo então empregado, por período inferior a dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do plano. Obrigatoriedade de extensão ao grupo familiar A manutenção da condição de beneficiário é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar do empregado inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Essa obrigatoriedade não impede que a condição de beneficiário seja mantida pelo ex-empregado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar e não exclui a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de manutenção da condição de beneficiário. Em caso de morte do titular, é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes cobertos pelo plano de saúde. Comunicação ao beneficiário O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação do empregador, formalizada no ato da rescisão 6

6 contratual. A contagem do prazo previsto somente se inicia a partir da comunicação inequívoca ao ex-empregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. SÃO LUCAS SAÚDE, ao receber a comunicação da exclusão do beneficiário do plano de saúde, solicitará pessoa jurídica contratante que lhe informe os itens abaixo: 1 - Se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; 2 - Se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa continua trabalhando na mesma empresa; 3 - Se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano de saúde; 4 - Por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano de saúde; 5 - Se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição. Importante: a exclusão somente deverá ser aceita pelo SÃO LUCAS SAÚDE mediante a comprovação de que o mesmo foi comunicado da opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. Opções do empregador relacionadas à manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado. Para manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado como beneficiário de plano de saúde, os empregadores poderão: Opção 01 - manter o ex-empregado no mesmo plano de saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; Opção 02 - contratar um plano de saúde exclusivo para seus ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, separado do plano dos empregados ativos. Manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no MESMO PLANO EM QUE SE ENCONTRAVA quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria. A manutenção da condição de beneficiário no mesmo plano de saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria observará as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho. O valor da contraprestação pecuniária a ser paga pelo ex-empregado deverá corresponder ao valor integral estabelecido na tabela de custos por faixa etária, com as devidas atualizações. 7

7 Manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em PLANO EXCLUSIVO para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados. O plano de saúde exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados deverá ser oferecido pelo empregador mediante a celebração de contrato coletivo empresarial com SÃO LUCAS SAÚDE e será financiado integralmente pelos beneficiários. O plano deverá abrigar os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e os aposentados. O plano deverá ser oferecido e mantido na mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano de saúde contratado para os empregados ativos, sendo facultada ao empregador a contratação de um outro plano de saúde na mesma segmentação com rede assistencial, padrão de acomodação e área geográfica de abrangência diferenciadas daquelas existentes, como opção mais acessível a ser oferecida juntamente com o plano normal, para escolha do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado. A manutenção da condição de beneficiário em plano de saúde exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados poderá ocorrer com condições de reajuste, preço e faixa etária diferenciadas daquelas verificadas no plano de saúde contratado para os empregados ativos. A carteira dos planos de saúde de ex-empregados de uma operadora deverá ser tratada de forma unificada para fins de apuração de reajuste, não refletindo na carteira dos funcionários e dependentes ativos. Aposentado que continua trabalhando na mesma empresa Ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa e vem a se desligar, é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário e será exercido pelo ex-empregado aposentado no momento em que se desligar do empregador. Esse direito de manutenção é garantido aos dependentes do empregado aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer antes do exercício do direito previsto. Mudança de operadora No caso de oferecimento de plano de saúde pelo empregador mediante a contrata- -ção sucessiva de mais de uma operadora, serão considerados, para fim de aplicação dos direitos previstos de extensão, os períodos de contribuição do ex-empregado de- 8

8 mitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado decorrentes da contratação do empregador com as várias operadoras. Este disposto somente se aplica aos contratos da cadeia de sucessão contratual que tenham sido celebrados após 1º de janeiro de 1999 ou tenham sido adaptados à Lei nº 9.656, de Os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados e seus dependentes, beneficiários do plano de saúde anterior, deverão ser incluídos em plano de saúde que SÃO LUCAS SAÚDE disponibilizar aos empregados ativos. Sucessão de empresas A contribuição do empregado no pagamento de contraprestação pecuniária dos planos de saúde oferecidos sucessivamente em decorrência de vínculo empregatício, estabelecido com empresas que foram submetidas a processo de fusão, incorpora- -ção, cisão ou transformação, será considerada, para fins de aplicação dos direitos de extensão, como contribuição para único plano de saúde, ainda que ocorra rescisão do contrato de trabalho. Extinção do direito assegurado de extensão O direito assegurado de extensão se extingue na ocorrência de qualquer das hipóteses abaixo: Pelo decurso dos prazos previstos; Pela admissão do beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego; Pelo cancelamento do plano de saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados. Na hipótese de cancelamento do plano de saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados, SÃO LUCAS SAÚDE possibilita o ingresso em plano individual, nas condições de preços vigentes na data de ingresso. PERGUNTAS E RESPOSTAS Quem tem direito a manter o plano de saúde? Empregados demitidos sem justa causa e aposentados que tenham contribuído com o plano empresarial. Para que planos valem as regras? Para todos os planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à lei 9.656, de

9 Há alguma condição para a manutenção do plano? Sim, o ex-empregado deverá ter contribuído no pagamento do plano e assumir integralmente a mensalidade após o desligamento. Por quanto tempo o ex-empregado poderá ficar no plano? Os demitidos sem justa causa poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que contribuíram com o plano, respeitado o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos ou até conseguirem um novo emprego que tenha o benefício de plano de saúde. Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dá direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria. Como será feito o reajuste? A empresa poderá manter os aposentados e demitidos no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles. No segundo caso, o reajuste será calculado de forma unificada com base na variação do custo assistencial (sinistralidade) de todos os planos de aposentados e demitidos da operadora de saúde. Quem foi demitido ou aposentado antes da vigência da norma também será beneficiado? Sim. A norma regulamenta um direito já previsto na lei 9.656, de A contribuição feita pelo empregado antes da vigência da lei de 1998 também conta? Sim, o período de contribuição é contado independente da data de ingresso do beneficiário no plano de saúde. A manutenção do plano se estende também aos dependentes? A norma garante que o demitido ou aposentado tem o direito de manter a condição de beneficiário individualmente ou com seu grupo familiar. Garante, também, a inclusão de novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário no plano de demitido ou aposentado. Como fica a situação do aposentado que permanece trabalhando na empresa? Neste caso, mantém-se a condição do beneficiário como aposentado. Quando o empregado pede demissão, há direito de manutenção da condição de beneficiário nos termos do art. 30 da Lei 9.656/98? Não, os ex-empregados que pediram demissão ou ingressaram em Plano de Demissão Voluntária (PDV) não fazem jus aos direitos dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. O ex-empregado aposentado inscrito em PDV deverá manifestar-se pelo direito do artigo 31 no momento em que se desligar da empresa empregadora. 10

10 Quando o aposentado contribuiu por 10 meses, ou seja, ainda não contribuiu por um ano, terá ele o direito à manutenção? Sim. Em analogia à proporcionalidade de 1 para 1, apontada no 1º do artigo 31 da Lei 9.656/98, o ex-empregado terá o direito à manutenção da condição de beneficiário pelo período de 10 meses. Como funciona a portabilidade especial para ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado? O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado, e seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, tem direito de exercer a portabilidade especial de carências para plano de saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão. Os requisitos para o exercício da portabilidade especial, neste caso, são parecidos com a portabilidade tradicional, com exceção da necessidade de um período mínimo de permanência no plano de origem. Os demais requisitos são: Estar adimplente junto à operadora do plano de origem; Plano de destino estar em tipo compatível com o do plano de origem; Faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior à que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão; Plano de destino não estar com registro em situação ativo com comercialização suspensa ou cancelado. 11

11