Treinamento. Gerência Técnica Especializada Janis Kotke

Transcrição

1 Apresentação: Janis Kotke O objetivo deste boletim informativo técnicos é esclarecer alguns detalhes da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Todo o conteúdo foi extraído da sua própria fonte de forma a simplificar o entendimento: Na imagem tem alguns comentários nossos referente aos tópicos relacionados na cor azul ou mesmo algumas de nossa edição com comentários através de nosso ponto de vista.

2 Encontra-se em vigência a versão que substitui a versão com prazo de implantação até 31 de agosto de A versão encontra-se vigente até 31 de agosto de 2014, data após a qual não mais deverá ser praticada pelo mercado. Comentário: Na versão para versão as guias são diferentes com isto temos que tomar cuidado no fechamento do faturamento com os XMLs. RN 305 / RN 341

3 XVI. Prazos 182. A data limite para adoção do padrão TISS versão é 31/08/ Após 31/08/2014 é obrigatória a adoção do padrão TISS versão

4 25. Fica vedada a exigência por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde, em quaisquer circunstâncias, o preenchimento do Código Internacional de Doenças CID nas guias de Troca de Informações em Saúde Suplementar TISS, em decorrência de decisão judicial. (IN DIDES 40 de 27/04/2010)

5 Do prestador solicitante para o beneficiário 39. O prestador solicitante deve entregar ao beneficiário, em papel, a solicitação de exames, terapias ou internação mesmo quando houver encaminhamento eletrônico da mesma para a operadora A operadora deve dispor Webservices e Portal

6 Tabela própria da operadora 63. À operadora de planos privados de assistência à saúde é facultado estabelecer, em tabela própria, o código para um termo não constante nas terminologias de procedimentos e eventos em saúde; medicamentos; materiais e órteses, próteses e materiais especiais e diárias, taxas e gases medicinais. (RN 305)

7 5.22. No Componente de Representação de Conceitos em Saúde, nas terminologias de materiais e OPME, de medicamentos e de diárias, taxas e gases medicinais a data de fim de implantação foi alterada para 30/11/2014 para todos os termos. 67. As tabelas próprias para registro dos termos estabelecidos pelas operadoras são: 00-Tabela própria das operadoras 90-Tabela própria para pacotes de odontologia 98-Tabela própria para pacotes de medicina Entendemos é que as tabelas TUSS são a base da TISS, ou seja tinha que ter ficado pronta antes da implementação da TISS 3.02 pois facilitaria o padrão TUSS nas solicitações e execuções.

8 68. O código criado em tabela própria da operadora deve ser atribuído, preferencialmente, iniciando-se com os dois dígitos do código da tabela de domínio definido no padrão TISS a que se refere o termo. Exemplo: Caso a operadora utilize um material com código da tabela própria (00), o código atribuído pela operadora deve iniciar com 19, que é o código da TUSS de material. 18- Diárias, taxas e gases medicinais 19- Materiais e órteses, próteses e materiais especiais (OPME) 20- Medicamentos

9 XIV - Componente de Comunicação 78. As operadoras de planos privados de assistência à saúde devem dispor aos prestadores de sua rede de serviço de saúde as tecnologias de webservices e de portal, para a troca dos dados de atenção à saúde prestada nos seus beneficiários de planos privados de assistência à saúde. (RN 305) 79. Os prestadores de serviços de saúde têm a prerrogativa de escolher a forma de comunicação para a troca eletrônica, entre webservices ou portal. (RN 305)

10 Comparação: Webservice X Portal Ficha de cadastro bem preenchida Portal: digitar solicitação, digitar autorização e faturamento (como é hoje), aqui entra controle de glosa e demonstrativo de pagamento tudo manual via portal da operadora na web. Imaginemos 60 atendimentos teremos que fazer este processo 4 a 5 vezes. Webservice: através de todo o cadastro e procedimentos operacionais do seu sistema de gestão se comunica pela internet através do serviço de webservice em tempo real para solicitar, autorizar, faturar, recursos de glosa e demonstrativo de pagamento tudo integrado. O recurso aqui se complementa o que tem hoje ao sistema de gestão com controle total do faturamento. (Novo modulo de faturamento do Doctor s). FATURAMENTO

11 Componente de Comunicação A operadora deve dispor Webservices e Portal O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha Solicitação Autorização Faturamento Recurso de Glosa Demonstrativo Pagamento Servidor na Web Sistema Operadora Sistema Operadora

12 86. A interrupção do serviço de troca eletrônica não pode importar em descontinuidade no atendimento assistencial ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde, devendo os agentes garantir a segurança e a privacidade dos dados. (RN 305) Impressão das Guias TISS

13 Coordenador TISS e Portal TISS Importante saber quem responde pelo TISS A operadora de planos privados de assistência à saúde deve designar um profissional técnico responsável pela utilização do Padrão TISS e denominado Coordenador de Troca de Informações de Saúde Suplementar - Coordenador TISS, e seu respectivo suplente. A operadora deve disponibilizar um endereço na internet para realizar a troca de informações do padrão TISS com seus prestadores, denominado Portal TISS.

14 Importante rever todos processos operacionais Solicitação * Autorização Faturamento Recurso de Glosa * Demonstrativo Pagamento *

15 Agosto/2014 Prazo ANS: 31/08/2014 Doctor s Office Junho/2014 Preparação Julho/2014 Lançamento Versão Nosso planejamento vai seguir o prazo de implantação até 31 de agosto de 2014 da ANS: 1ª. Fase Em julho/2014 lançaremos a versão nova do Doctor s Office com a versão TISS para exportação e também com outros recursos que achamos importantes para uma nova versão; 2ª. Fase A partir que as operadoras disponibilizarem os endereços eletrônicos dos webservices (deve acontecer em julho/2014), complementa todo o processo com modulo de faturamento eletrônico. Entre em contato com o coordenador TISS da operadora e solicite os endereços dos webservices para homologação do Doctor s Office 2014.