Manual TISS Troca de Informaçõ

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1 Manual TISS Troca de Informaçõ ções em Saúde Suplementar Versão o 1.1 Instruçõ ções para preenchimento das guias PREENCHER EXCLUSIVAMENTE COM CANETA PRETA OU AZUL GCES

2 A Unimed Natal desenvolveu este manual para facilitar o preenchimento e o entendimento sobre a utilização dos novos formulários (GUIAS), padronizadas pela TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar, da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. O novo prazo para a implantação da TISS, é dia 28/05/2007. Visando a implantação da TISS, estamos nos adaptando ao novo padrão, começando pela alteração das Guias, no mês de Fevereiro/2007. Vale ressaltar, que a padronização da TISS é determinação da ANS, e não opção da Unimed. A Cooperativa e todos os prestadores de serviços, estarão sujeitos a multas da ANS, no caso de não padronização de documentos e estrutura.

3 A intenção da ANS, não é obrigar que fique tudo documentado em papel O objetivo é que tudo seja eletrônico, mas onde não for possível, a guia terá que atender o padrão. Nas guias, os campos sombreados (de cor mais escura), são campos onde o preenchimento não é obrigatório. E os campos não sombreados (de cor mais clara), são campos de preenchimento obrigatório. TIPOS DE GUIAS Consulta SP/SADT - Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Solicitação de Internação Resumo de Internação (relatório do SOL) Honorário Individual Outras despesas (completa o resumo de internação ou SP/SADT)

4 A obrigatoriedade da padronização, será a partir de 28 de maio de 2007, todas as movimentações entre operadoras e prestadores SERÃO FEITAS ELETRONICAMENTE. Neste material, você encontra informações sobre em que situações utilizar cada um dos formulários e orientações para preencher os campos das guias de Consulta, Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e terapia (SP/SADT), Solicitação de Internação, Resumo de Internação, Honorário Individual e Outras Despesas. Também fazem parte deste manual, as Tabelas de códigos da TISS que, dependendo da utilização das Guias, deverão ser utilizadas no preenchimento dos formulários. Os Prestadores e Cooperados que utilizam o sistema AUTORIZADOR (POS e autweb) devem aguardar futuras instruções pois, este sistema também sofrerá alterações de acordo com padrão TISS. No entanto todos deverão estar preparados de acordo com a correspondência enviada anteriormente (CC 544/2006 de 15/08/2006). Dúvidas e esclarecimentos poderão ser obtidos através do tele-atendimento no telefone

5 GUIAS ÍNDICE PÁG. Guia de Consulta... 6 e 7. Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)... 8 a 15. Guia de Solicitação de Internação a 18. Guia de Honorário Individual a 23. Guia de Outras Despesas e 25. TABELAS PÁG. Tabela A Tipo de Logradouro Tabela B Código IBGE do Município Contratado Tabela C Código da Especialidade do Contratado Tabela D Código da Tabela para Descrever os Procedimento Tabela E Código de Tipo de Acomodação Tabela F Via de Acesso Tabela G Técnica Utilizada Tabela H Grau de Participação Tabela I Motivo de Saída da Internação Tabela J Status do protocolo Tabela L Glosas... 32

6 GUIA DE CONSULTA A Guia de Consulta deverá ser utilizada única e exclusivamente para CONSULTAS ELETIVAS, REALIZADAS EM CONSULTÓRIOS ONDE NÃO POSSUAM POS/AUTWEB *Substitui a Boleta Boleta Guia de Consulta 6

7 GUIA DE CONSULTA - LEGENDA Orientações para preenchimento dos campos: Campo 1 Nº. de Registro na ANS da Unimed Natal (impresso). Campo 2 Nº. guia (impresso). Campo 5 Nome do Plano do Beneficiário (verificar na carteira de identificação). Campo 8 Nº. do Cartão SUS do Beneficiário. Campo 9 Código na Operadora: (Preencher c/o Nº. CRM do Cooperado). Campo 10 Nome do Médico (Cooperado) Campo 11 Nº. do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Consultório). Campo 12 Tipo de Logradouro, conforme Tabela A (anexa). Campo 13 a 15 Endereço do Consultório. Campo 18 Conforme Tabela B (anexa). Campo 21 Sigla CRM Conselho Regional de Medicina. Campo 24 Código CBO S - Conforme Tabela C (anexa). Campo 33 Conforme Tabela D (anexa) (sairá impresso na guia, código 02 (CBHPM)). Campo 34 Código da Consulta/Consultório eletiva. (sairá impresso na guia). Campo 36 Tipo de Saída do atendimento: 1-Retorno/Consulta; 2-Retorno/Exame e 3-Referência (Consulta realizada por indicação de outro profissional, da mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento). Quando o médico Cooperado indicar no campo 36 Tipo de Saída: 3-Referência, a Consulta de Referência realizada por um outro profissional, deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. 7

8 GUIA DE SERVIÇO O PROFISSIONAL/SERVIÇO O AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT) Guia Branca A Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada NA SOLICITAÇÃO E EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS, para os prestadores que não têm POS/Autweb, para serviços diversos, fisioterapias em pacientes internados, dermatologia, pequenas cirurgias, SADT internados terceirizados, devidamente autorizados pelo auditor, quimioterapias, radioterapias, terapias renais substitutivas (TRS - Hemodiálise) e OPME (solicitação de autorização ao auditor hospitalar). Compreende processos de autorização, desde que necessária. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. TODOS OS PRESTADORES (hospitais, clínicas e cooperados), deverão utilizar esta Guia de SP/SADT para solicitação e autorização (quando necessário) de procedimentos e exames. 8

9 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT) Guia Branca Antiga Nova 9

10 GUIA DE SERVIÇO O PROFISSIONAL/SERVIÇO O AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT) Guia Azul A Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) (Azul) deve ser utilizada NA EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS, para os prestadores que Não são Cooperados nos serviços de Urgência. 10

11 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT) Guia Azul Antiga Nova 11

12 GUIA DE SERVIÇO O PROFISSIONAL/SERVIÇO O AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT) Guia Rosa A Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) (Rosa) deve ser utilizada para cobrança de Taxas, Materiais e Medicamentos, usados na urgência. Embora os campos 74,75, 77, 80, 81, 83 e 84 sejam destinados à cobrança de OPME, a Unimed Natal, não permitirá a cobrança destes materiais nesta guia. 12

13 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT) Guia Rosa Antiga Nova 13

14 Orientações para preenchimento dos campos: GUIA DE SP/SADT - LEGENDA Campo 1 Nº. de Registro na ANS da Unimed Natal (impresso). Campo 3 É obrigatório quando paciente internado. Deve apontar para o campo 3 (nº. da guia de solicitação) da Guia de Resumo de Internação. Campos 4,5,6,29 e 87 Será obrigatório em caso de procedimento que necessite de autorização da Unimed. Campo 9 - Nome do Plano do Beneficiário (verificar na carteira de identificação). Campo 12 Nº. do Cartão SUS do Beneficiário. Campo 13 Contratado Solicitante: Código na Operadora (Preencher c/o Nº. CRM do Cooperado) ou Nº. do Código na Operadora do (Prestador) (Unimed Natal Cnpj / ). Campo 14 Contratado Solicitante: Nome do Médico (Cooperado) ou Nome do (Prestador). Campo 15 Nº. do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Consultório/Prestador). Campo 16 - Se nos campos 13 e 14 for Pessoa Física, no campo 16 não será necessário preencher. Caso seja Pessoa Jurídica nos campos 13 e 14, no campo 16 será necessário preencher com nome do Profissional Solicitante. Campo 17 Preencher com a Sigla CRM Conselho Regional de Medicina. Campo 18 Nº. do CRM Conselho Regional de Medicina. Campo 20 - Conforme Tabela C (anexa). Campo 25 Conforme Tabela D (anexa). Campo 30 - Contratado Executante: Código na Operadora (Preencher c/o Nº. CRM do Cooperado) ou Nº. do Código na Operadora do (Prestador). Campo 31 Contratado Executante: Nome do Médico (Cooperado) ou Nome do (Prestador). Campo 32 Tipo de Logradouro, conforme Tabela A (anexa). Campo 33,34 e 35 Endereço. Campo 38 Conforme Tabela B (anexa). Campo 40 Nº. do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Consultório/Prestador). 14

15 GUIA DE SP/SADT - LEGENDA (Cont.) Cont.: Campo 40ª - Se nos campos 30 e 31 for Pessoa Física, não será necessário preencher os campos 40ª e 41. Caso seja Pessoa Jurídica nos campos 30 e 31, e se encaixar no exemplo abaixo, nos campos 40ª Código na Operadora:(Preencher c/o Nº. CRM do Cooperado) e 41 (Nome do Cooperado/Profissional Executante), será necessário preencher. Exemplo: Campos 40ª e 41 - Será usado para registrar médicos Cooperados que trabalham em serviços de imagem quando o pagamento de custo e filme for feito para a clínica e o pagamento do honorário para o Cooperado. Campo 42 Preencher com a Sigla CRM Conselho Regional de Medicina. Campo 43 Nº. do CRM Conselho Regional de Medicina. Campo 45 Conforme Tabela C (anexa). Campo 45ª Conforme Tabela H (anexa). O campo 45ª Será usado nos atendimentos ambulatoriais que envolvam serviço em equipe. Campo 48 Tipo de Saída do atendimento. Campos 51, 54 a 59 Preenchimento dos Procedimentos e Exames realizados / Prestadores. Campo 58 Conforme Tabela F (anexa). Deverão ser obrigatórios quando procedimentos cirúrgicos. Campo 59 - Conforme Tabela G (anexa). Deverão ser obrigatórios quando procedimentos cirúrgicos. Campo 63 Exemplo: realizações de fisioterapias/assinatura. Campos 67 e 68 Discriminar as Despesas na (Guia de Outras Despesas) e preencher os totais na Guia de SP/SADT nos campos 67 e 68. Campos 74, 75 e 77 Obrigatórios quando houver OPME Órteses, Próteses e Materiais. Campos 80, 81, 83, 84 - Obrigatório quando houver OPME Órteses, Próteses e Materiais. 15

16 GUIA DE SOLICITAÇÃ ÇÃO O DE INTERNAÇÃ ÇÃO A Guia de Solicitação de Internação tem a finalidade de ser utilizada para a solicitação e a prorrogação de internação de paciente atendido em consulta médica (eletiva ou não), bem como em remoções, ou mesmo em atendimento domiciliar, tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar. Quando houver necessidade de utilização de OPME, estes deverão ser discriminados nos campos específicos, com os devidos códigos, quantidades e valores. A autorização ou negativa, de internação, será feita na mesma Guia de Solicitação de Internação. TODOS OS COOPERADOS deverão utilizar esta Guia de Solicitação de Internação para Solicitação, Autorização de cirurgia e OPME. 16

17 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Nova Antiga Antiga 17

18 GUIA DE SOLICITAÇÃ ÇÃO O DE INTERNAÇÃ ÇÃO - Legenda Orientações para preenchimento dos campos: Campo 1 Nº. de Registro na ANS da Unimed Natal (impresso). Campo 2 Nº. Guia (impresso). Campos 3,4,5,38 e 45 a 50 e 54 Serão obrigatórios em caso de cirurgias/procedimentos que necessitem de autorização da Unimed. Campo 8 - Nome do Plano do Beneficiário (verificar na carteira de identificação). Campo 11 Nº. do Cartão SUS do Beneficiário. Campo 12 Contratado Solicitante: Código na Operadora (Preencher c/o Nº. CRM do Cooperado). Campo 13 Contratado Solicitante: Nome do Médico (Cooperado). Campo 14 Nº. do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Consultório/Prestador). Campo 16 Preencher com a Sigla CRM Conselho Regional de Medicina. Campo 17 Nº. do CRM Conselho Regional de Medicina. Campo 19 - Conforme Tabela C (anexa). Campo 20 Contratado Solicitado: Código na Operadora do (Prestador). Campo 21 - Contratado Solicitado: Nome do Prestador (Hospital), obrigatório para alto custo. Campos 27 e 28 Obrigatório caso seja internação em decorrência de uma doença. Campos 34,61 e 66 Conforme Tabela D (anexa). Campos 41, 42 e 44 Obrigatórios quando houver OPME Órteses, Próteses e Materiais. Campos 47 e 58 Conforme Tabela E (anexa). Campo 50 Nº. do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Prestador). Campos 55 a 71 PRORROGAÇÕES: Se a prorrogação é uma complementação de procedimento (mais um procedimento realizado), são obrigatórios os campos citados (em branco). Obs.: Os Campos 3, 4, 5, 6 e 38, serão preenchidos na autorização (Unimed) 18

19 GUIA DE HONORÁRIO RIO INDIVIDUAL - Verde A Guia de Honorário Individual tem a finalidade de ser utilizada para apresentação do faturamento de honorários profissionais. Para a cobrança da equipe separadamente da conta hospitalar deverá ser gerada uma guia para cada membro da equipe, sempre referenciando a guia principal que originou o atendimento. Utilizadas pelos médicos cooperados para cobrar seus honorários nas contas desvinculadas. Não serão permitidas cobranças de taxas de equipamentos nesta Guia, ainda que o mesmo seja de propriedade do cirurgião. As quais deverão ser cobradas na guia SP/SADT (branca). 19

20 GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL - Verde Antiga Nova 20

21 GUIA DE HONORÁRIO RIO INDIVIDUAL - Branca A Guia de Honorário Individual (branca) tem a finalidade de ser utilizada para apresentação do faturamento de honorários profissionais anestesistas. Para a cobrança separadamente da conta hospitalar, deverá ser gerada uma guia para cada membro da equipe, sempre referenciando a guia principal que originou o atendimento. 21

22 GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL - Branca Antiga Nova 22

23 GUIA DE HONORÁRIO RIO INDIVIDUAL - Legenda Orientações para preenchimento dos campos: Campo 1 Nº. de Registro na ANS da Unimed Natal (sairá impresso na guia). Campo 3 É obrigatório quando paciente internado. Deve apontar para o campo 3 (nº. da guia de solicitação) da Guia de Resumo de internação. Campo 6 - Nome do Plano do Beneficiário (verificar na carteira de identificação). Campo 9 Nº. do Cartão SUS do Beneficiário. Campo 10 Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento): Código na Operadora do (Prestador). Campo 11 Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento): Nome do Prestador. Campo 12 Nº. do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Prestador). Campo 13 Contratado Executante: Código na Operadora (Preencher c/o Nº. CRM (Cooperado). Campo 14 Contratado Executante: Nome do Cooperado. Campo 15 Nº. do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde. Campo 16 Conforme Tabela E (anexa). Campo 17 Conforme Tabela H (anexa). Campo 18 Se nos campos 13 e 14 for Pessoa Física, no campo 18 não será necessário preencher. Caso seja Pessoa Jurídica nos campos 13 e 14, no campo 18 será necessário preencher o nome do Profissional Executante e o campo 20 com o nº. do CRM. Campo 19 - Preencher com a Sigla CRM Conselho Regional de Medicina. Campo 26 Conforme Tabela D (anexa). Campo 30 Conforme Tabela F (anexa). Obrigatório se procedimento cirúrgico. Campo 31 Conforme Tabela G (anexa). Obrigatório se procedimento cirúrgico. 23

24 GUIA DE OUTRAS DESPESAS A Guia de Outras Despesas tem a finalidade de ser utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, diárias, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. TODOS OS PRESTADORES, que utilizam materiais, medicamentos, diárias, aluguéis, gases e taxas diversas, em especial hospitais, deverão enviar o faturamento neste formato. Esta Guia será gerada pelo sistema que substituirá o SOL, o CM-WEB. 24

25 GUIA DE OUTRAS DESPESAS - Legenda Orientações para preenchimento dos campos: Campo 1 Nº. de Registro na ANS da Unimed Natal (impresso na guia). Campo 2 É obrigatório quando paciente internado, SP/SADT do Hospital/Clínica e Guia de Resumo de Internação. Deve apontar para o campo 2 (nº. da guia) da Guia de Resumo de internação ou para o campo 2 (nº. da guia) da Guia de SP/SADT. Campo 3 - Contratado Executante: Código na Operadora do (Prestador/P.J.) ou (Preencher c/o Nº. CRM (Cooperado/P.F.). Campo 4 Nome do Prestador ou do Cooperado. Campo 5 Nº. do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Prestador). Campo 6 CD - Código de Despesas realizadas: 1 Gases Medicinais, 2 Medicamentos, 3 Materiais, 4 Taxas Diversas, 5 Diárias e 6 Aluguéis. Campos 8 e 9 campos opcionais para preenchimento (não são obrigatórios). Campo 10 Conforme Tabela D (anexa). Campo 11 Código dos itens de Despesas (verificar no setor de Contas Médicas/Unimed). Campo 16 Descrição de Despesas. 25

26 ANEXOS TABELAS Observação: Essas tabelas também estão disponíveis no site: na opção legislação, IN nº 22_anexos 26

27 27

28 CBO S 28

29 29

30 30

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32 STATUS DO PROTOCOLO MOTIVO DE GLOSAS 32

33 Dúvidas: Tele atendimento Dra Fátima Pontes fatimapontes@unimednatal.com.br Sala do cooperado social@unimednatal.com.br Alzira alzira@unimednatal.com.br Marcelo marcelo@unimednatal.com.br Tereza tereza@unimednatal.com.br Tele atendimento teleatend@unimednatal.com.br 32