Manual de Orientação TISS

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1 Manual de Orientação TISS

2 Prezado Prestador, De forma a atender a Resolução Normativa 114 de 26/10/05 publicada pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Marítima Saúde Seguros S/A está disponibilizando novos formulários seguindo os padrões determinados pela própria ANS. Ao receber um beneficiário da Marítima Saúde, será necessário identificar a guia a ser utilizada para cada tipo de procedimento realizado (consulta, exames, internação, etc), preenchê-la e enviá-la à Operadora em papel (caso as faturas atualmente não estejam sendo enviadas eletronicamente). A partir de maio de 2007 o envio destes formulários terá de ser feito obrigatoriamente por meio eletrônico no padrão XML. Os novos formulários deverão ser utilizados para os atendimentos prestados aos segurados que forem atendimentos a partir de XX/XX/XXXX. Ressaltamos que não serão processados os faturamentos com atendimentos posteriores ao dia 31/05/2007 que não estejam formatados no padrão estabelecidos pela R.N. 114 de 26/10/2005. Caso os formulários apresentados não estejam com o preenchimento completo, estarão sujeitas as devoluções para regularização. **Os faturamentos processados no formato anterior a esta Resolução deverão ser encaminhados a Marítima Saúde no prazo Maximo de 30 dias após o prazo de implantação ou seja dia 31/06/2007. Página 2

3 Sumário 1.0 ) DEFINIÇÃO ) OBJETIVO ) BENEFÍCIOS ESPERADOS ) APRESENTAÇÃO DE CONTAS ) GUIAS ) GUIA DE CONSULTA...6 Legenda da guia de Consulta ) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DIAG. E TERAPIA (SP/SADT)...9 Legenda da guia SP/SADT ) GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO...17 Legenda da guia de Solicitação de internação ) GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO...23 Legenda da guia de Resumo de internação ) GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL...29 Legenda da guia de Honorário Individual ) GUIA DE OUTRAS DESPESAS...32 Legenda da guia de Outras Despesas ) CORRELATA DAS GUIAS ) INTER-RELACIONAMENTO NA COBRANÇA DE INTERNAÇÃO ) INTER-RELACIONAMENTO NA COBRANÇA DE SADT/SP ) INTER-RELACIONAMENTO NA COBRANÇA HONORÁRIO INDIVIDUAL ) INTER-RELACIONAMENTO NA COBRANÇA AMBULATORIAL - SP/SADT ) REVISÃO DE GLOSA (REANALISE) ) DEMONSTRATIVOS ) DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA MÉDICA...40 Legenda do demonstrativo de Análise de Conta Médica ) DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO...42 Legenda do demonstrativo de pagamento ) TABELAS DE DOMÍNIO ) TIPO DE LOGRADOURO ) CONSELHO PROFISSIONAL ) TIPO DE INTERNAÇÃO ) REGIME DE INTERNAÇÃO ) TABELAS ) TIPO DE CONSULTA ) TIPO DE DOENÇA ) UNIDADE DE TEMPO DE DOENÇA REFERIDA PELO PACIENTE...49 Página 3

4 9.9 ) INDICADOR DE ACIDENTE ) TIPO DE ATENDIMENTO ) TIPO DE SAÍDA NA GUIA DE SP/SADT ) TIPO DE SAÍDA NA GUIA DE CONSULTA ) TIPO DE ACOMODAÇÃO ) MOTIVO DE SAÍDA DA INTERNAÇÃO ) ÓBITO EM MULHER ) TIPO DE FATURAMENTO ) VIA DE ACESSO ) TÉCNICA UTILIZADA ) GRAU DE PARTICIPAÇÃO ) STATUS DO PROTOCOLO ) CBO-S (ESPECIALIDADES) ) CANAIS DE DISTRIBUIÇÃO DE FORMULARIOS ) PORTAL DO PRESTADOR...59 Página 4

5 1 ) DEFINIÇÃO A TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) define o padrão de troca de informações entre operadoras de Saúde e prestadores de serviços sobre o atendimento prestado aos segurados. O padrão TISS é dividido em três partes: Conteúdo e estrutura das guias estabelece novos formatos de guias para cobrança das consultas, serviço de apoio diagnóstico e terapia (SADT), internação, honorário médico e outras despesas. Representação de conceitos em saúde constitui conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados pela TISS. Comunicação definição dos métodos para transações eletrônicas e comunicação entre os sistemas de informação das operadoras e dos prestadores de serviços. A principal mudança até 01/03/2007 será a adequação das guias. A padronização do conteúdo, estrutura das guias e demonstrativo de pagamentos serão implementadas por todas as operadoras, o que facilitará o trâmite operacional dos prestadores. 2 ) OBJETIVO Padronização na troca de informações entre operadoras e prestadores de serviço. Este manual tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço no preenchimento uniforme das guias no padrão TISS. A padronização das guias não invalida os atuais processos informatizados praticados pelas operadoras e prestadores de serviço, respeitado o padrão de conteúdo e estrutura. A implementação do padrão eletrônico de comunicação deve atender os prazos da Resolução Normativa nº 138/ ) BENEFÍCIOS ESPERADOS A padronização e a troca eletrônica de informações em saúde suplementar trazem inúmeros benefícios, entre os quais: Aprimoram a comunicação entre os atores do setor; Reduzem o uso de papel, agilizando o acesso do segurado aos serviços de saúde; Facilitam a obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde; Favorecem a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde; Reduzem custos administrativos; Melhoram a qualidade da assistência à saúde; Possibilitam comparações e análises de desempenho institucional, otimizando os recursos e aumento da qualidade de gestão. Página 5

6 4 ) APRESENTAÇÃO DE CONTAS Cada guia trata de determinado atendimento, devendo ser encaminhadas em lotes separados, ou seja, para cada tipo de atendimento, sendo os lotes devem ser separados exemplo: 1. INTERNAÇÃO; 2. AMBULATÓRIO; 3. PRONTO SOCORRO; 5 ) GUIAS As guias são modelos formais de representação e descrição documental sobre os eventos realizados pelo segurado e enviadas pelo prestador à operadora. Observação: Os campos hachuriados nas guias apresentadas neste documento representam campos de preenchimento não obrigatórios ou condicionalmente obrigatórios. Seguem as guias definidas no padrão TISS: 5.1 ) GUIA DE CONSULTA A Guia de Consulta deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimentos e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. Poderá ser utilizada por profissional de saúde, não sendo exclusiva da atividade médica. Esta guia deverá ser utilizada por Pessoa Física e Jurídica, substituindo os formulários: Comprovante de Atendimento para Cobrança Consultas Médicas, nos casos de consultas sem procedimentos. A entrega das guias deverão ser efetuadas nas recepções de contas da Marítima Saúde (Matriz, Regionais ou Sucursais) e ou via correio para o endereço R. Cel. Xavier de Toledo, 140 6º Andar, devidamente separada por Tipo de Atendimento. Página 6

7 Nº do Campo Nome do campo Descrição Forma de preenchimento 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pré impresso / disponível pela operadora 2 Número da guia Número da guia Pré-impresso 3 Data de emissão da guia Data em que o formulário está sendo preenchido DD/MM/AA Dados do beneficiário 4 Número da carteira Número do cartão do segurado Cód. Marítima 18 Dígitos 5 Plano Nome do plano do beneficiário 40 caracteres 6 Validade da carteira Validade do cartão do segurado DD/MM/AA 7 Nome Nome do segurado da forma descrita na carteira 70 caracteres 8 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do segurado Dados do contratado 9 Código na operadora/cnpj/cpf Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador 14 caracteres 10 Nome do contratado Nome do prestador 70 caracteres 11 Código CNES Código CNES do prestador 12 Tipo de logradouro Tipo de Logradouro conforme tabelas de domínio 13 Logradouro Nome do logradouro do endereço do prestador 14 Número Número do endereço do prestador 15 Complemento Complemento do endereço do prestador 16 Município Município do prestador 17 UF Sigla da Unidade Federativa do prestador 18 Código IBGE do município Código IBGE do município do prestador 19 CEP CEP do prestador 20 Nome do profissional executante Nome do profissional executante. apenas quando o nome do contratado no 70 caracteres campo 10 se referir à pessoa jurídica. 21 Conselho profissional Sigla do conselho profissional do executante conforme tabelas de 7 caracteres domínio 22 Número no conselho Número de cadastro do profissional executante na entidade de conselho 15 caracteres 23 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante 2 caracteres 24 Código CBO-S Código da especialidade de atendimento do prestador, conforme 5 caracteres tabelas de domínio CBO-S Hipótese diagnóstica 25 Tipo de Doença Código do Tipo de Doença: 26 Tempo de doença referida pelo paciente Aguda = A Crônica = C Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M = meses; D = dias Página 7

8 Nº do Campo Nome do campo Descrição Forma de preenchimento 27 Indicação de Acidente Indica se houve acidente ou doença relacionada à: trabalho = 0 acidente de trânsito = 1 outros acidentes = 2 28 CID10 Principal Código CID10 do diagnóstico principal 5 caracteres 29 CID10 (2) Código CID10 do segundo diagnóstico 30 CID10 (3) Código CID10 do terceiro diagnóstico 31 CID10 (4) Código CID10 do quarto diagnóstico Dados do atendimento / procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento DD/MM/AA 33 Código da Tabela Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos, conforme 2 caracteres tabelas de domínio 34 Código do procedimento Código do procedimento realizado 10 caracteres 35 Tipo de consulta Código do tipo de consulta Primeira consulta = 1 Seguimento = 2 1 caractere Pré-Natal = 3 36 Tipo de saída Código do tipo de saída Retorno = 1 Retorno com SADT = 2 Referência = 3 1 caractere Internação = 4 Alta = 5 37 Observação Observações OBRIGATORIO A INCLUSÂO DO VALOR DA CONSULTA Exemplo: 0024,30 e 240 caracteres quando campo 35 (tipo de consulta) estiver preenchido com a opção 2 (seguimento) 38 Data e assinatura do médico Data e assinatura do médico 39 Data e assinatura do segurado / Data e assinatura do segurado / responsável responsável Página 8

9 5.2 ) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP / SADT) A Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos, tais como: Remoção; Pequenas cirurgias; Terapias (terapias, psicoterapias, fonoaudiologia, terapia ocupacional, acupuntura); Consultas urgência/emergência (quando associada a procedimentos, exames, materiais, medicamentos ou consulta de referência); Exames; Atendimento domiciliar (Home Care); SADT internado, quando não cobrado na conta hospitalar (Atendimento terceirizado); Quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços. A opção SADT internado deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internação necessitar da realização de exames ou terapias em serviço distinto do hospital responsável pela internação. Exemplificando: paciente internado no Hospital A, sem recurso para a realização de Tomografia Computadorizada de Crânio, é encaminhado, durante o período de internação, para realização desse exame na Clínica B. A Clínica B deverá proceder ao faturamento desse atendimento pela Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT). Havendo necessidade de autorização p/ os serviços discriminados, esta deve ser informada na própria guia. * Esta Guia substituirá a Comprovante de Atendimento Para Cobrança de Exames Complementares, Comprovante de Atendimento Para Cobrança Atendimentos Ambulatoriais/Emergências, Comprovante Para Cobrança de Terapias, Comprovante Para Cobrança Honorários Médicos e Comprovante de Atendimento Para Cobrança Internações Hospitalares. A Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada nas seguintes situações: Solicitação: utilizar a guia para solicitação de autorização Para solicitação, se necessário, de qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. A guia elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações; Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) a mesma guia da solicitação será utilizada para enviar a autorização / negativa; Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento); No caso de autorização de OPM (Órteses, Próteses e Medicamentos) e medicamentos especiais. Nesses casos a operadora poderá, a seu critério, emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização. Execução: utilizar a guia para execução da autorização (cobrança) Para realização de consulta de referência e consultas com procedimentos; Para qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de (SP/SADT). Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas; No caso de serviços terceirizados do hospital (SADT internado), quando o pagamento não é feito ao hospital, mesmo em regime de internação; Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe em atendimento ambulatorial, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio; Nos casos de atendimento inicial: psiquiatria, psicologia, fonoaudiologia; Página 9

10 Nº do Campo Legenda da Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Nome do campo Descrição Forma de preenchimento Dados da autorização 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pré impresso / disponível operadora 2 Número da guia Número da guia Pré impresso 3 Número da guia principal Número da guia de principal 4 Data da autorização Data da autorização 5 Senha Senha de autorização apenas quando o campo 46 (tipo de atendimento) for igual a 03 (terapias), 07 (SADT internado), 20 caracteres 08 (quimioterapia), 09 (radioterapia) ou 10 (TRS Terapia Renal Substitutiva). 6 Validade da Senha Data de validade da senha 7 Data de emissão da guia Data em que o formulário está sendo preenchido DD/MM/AA Página 10

11 Dados do beneficiário 8 Número da carteira Número do cartão do SEGURADO Cód. Marítima 18 Dígitos 9 Plano Nome do plano do segurado 40 caracteres 10 Validade da carteira Validade do cartão do segurado DD/MM/AA 11 Nome Nome do segurado 70 caracteres 12 Número do Cartão Nacional de Número do Cartão Nacional de Saúde Saúde do segurado Dados do contratado solicitante 13 Código na operadora/cnpj/cpf Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador 14 caracteres 14 Nome do contratado Nome do prestador 70 caracteres 15 Código CNES Código CNES do prestador, apenas quando o 16 Nome do profissional solicitante Nome do profissional solicitante nome do prestador 70 caracteres no campo 14 se referir à pessoa jurídica 17 Conselho profissional Sigla do conselho profissional do solicitante, conforme tabelas de domínio 7 caracteres 18 Número no conselho Número de cadastro do profissional solicitante na entidade de conselho 15 caracteres 19 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante 2 caracteres 20 Código CBO-S Código da especialidade de atendimento do prestador, conforme tabelas de 5 caracteres domínio CBO-S Dados da solicitação / procedimentos / exames solicitados 21 Data/ hora da solicitação Data e hora da solicitação dos procedimentos/exames a serem realizados HH:MM DD/MM/AA Código do caráter da solicitação 22 Caráter da solicitação Eletivo = E 1 caractere Urgência / Emergência = U 23 CID10 Código CID10 do diagnóstico principal, 5 caracteres quando solicitação 24 Indicação clínica de pequena Deve ser preenchido pelo profissional 500 cirurgia, exame de solicitante caracteres alto custo e ou terapias. Código da tabela utilizada para 25 Código da tabela descrever os procedimentos solicitados, conforme tabelas de domínio 26 Código do procedimento Código do procedimento solicitado 27 Descrição do procedimento Descrição do procedimento solicitado, pelo menos um procedimento 60 caracteres solicitado deve ser informado 28 Quantidade solicitada Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento 3 caracteres 29 Quantidade autorizada Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento 3 caracteres Dados do contratado executante 30 Código na Operadora/CNPJ/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador 14 caracteres 31 Nome do contratado Nome do prestador 70 caracteres Página 11

12 32 Tipo de logradouro Tipo de Logradouro conforme tabelas domínio 33 Logradouro Nome do logradouro do prestador 34 Número Número do endereço do prestador 35 Complemento Complemento do endereço do prestador 36 Município Município do prestador 37 UF Sigla da UF do prestador executante 38 Código IBGE do município Código IBGE do município do prestador 39 CEP CEP do prestador 40 Código CNES Código CNES do prestador 40A Código na Operadora/CNPJ/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador 41 Nome do profissional executante / complementar 42 Conselho profissional 43 Número no conselho 44 UF conselho 45 Código CBO-S Nome do profissional executante / complementar., apenas quando o nome do contratado no campo 31 se referir a pessoa jurídica, quando os Sigla do conselho profissional do campos 30 e 31 executante conforme tabelas de domínio se referir a pessoa física Número de cadastro do profissional executante na entidade de conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Código da especialidade de atendimento do prestador, conforme tabelas de domínio CBO-S, quando os campos 30 e 31 se referir a pessoa física, quando os campo 41 estiver preenchido 70 caracteres 7 caracteres 15 caracteres 2 caracteres 45A Grau de Participação Grau de Participação do Profissional 2 caracteres Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoção = 1 Pequena Cirurgia = 2 Terapia = 3 Consulta = 4 Exame = 5 Atendimento Domiciliar = 6 SADT Internado = 7 Quimioterapia = 8 Radioterapia = 9 TRS Terapia Renal Substitutiva = 10 2 caracteres 47 Indicação de Acidente Indica se houve acidente ou doença relacionada à: trabalho = 0 acidente de trânsito = 1 outros acidentes = 2 apenas em caso de acidentes. 1 caractere Página 12

13 48 Tipo de saída 49 Tipo de Doença 50 Tempo de doença referida pelo paciente Código do tipo de saída: Retorno = 1 Retorno com SADT = 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta = 5 Óbito =6 Consulta referência Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: 1 caracter 1 caractere 1 caractere A = anos; M = meses; D = dias Procedimento e exames realizados 51 Data Data de realização do procedimento DD/MM/AA 52 Hora inicial Hora inicial realização do procedimento HH:MM 53 Hora final Hora final realização do procedimento 54 Código da tabela Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabelas de domínio 2 caracteres 55 Código do procedimento Código do procedimento realizado 10 caracteres 56 Descrição do procedimento Descrição do procedimento realizado 60 caracteres 57 Quantidade realizada Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado 2 caracteres 58 Via de acesso 59 Técnica utilizada 60 % de redução/acréscimo 61 Valor Unitário (R$) 62 Valor total (R$) 63 Data e assinatura dos procedimentos em série Código da via de acesso: Única = U Mesma = M Diferentes = D Código da técnica utilizada: Convencional = C Vídeolaparoscopia = V % de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas Valor unitário em R$ do procedimento/serviço realizado Valor total em R$ dos procedimentos/serviços realizado A cada realização do procedimento (em caso de seriados), o segurado deverá datar e assinar a guia. Se o campo não for preenchido, consideramos como via de acesso Única, não sendo aceito pedido reanálise nesses casos. Se o campo não for preenchido, consideramos como técnica utilizada a convencional, não sendo aceito pedido reanálise nesses casos. Caso o procedimento seja realizado em série 1 caractere 1 caractere, para calculo Valor monetário Página 13

14 64 Observação Observações Utilizar caso o campo 24 (Indicação Clínica) não for suficiente para a descrição. 65 Total Procedimentos Valor em R$ de procedimentos 66 Total Taxas e Aluguéis Valor em R$ de taxas e aluguéis 67 Total Materiais Valor em R$ de materiais 68 Total Medicamentos Valor em R$ de medicamentos 69 Total Diárias Valor em R$ de diárias 70 Total Gases Medicinais Valor em R$ de gases medicinais 71 Total Geral da guia Valor em R$ do total geral 240 caracteres Valor monetário OPM (órteses, próteses e materiais) solicitadas 72 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela domínio 73 Código OPM Código da OPM solicitada 10 caracteres 74 Descrição OPM Descrição da OPM utilizada, Quando Utilizada OPM 60 caracteres 75 Qtde de OPM Quantidade de OPM solicitada, Quando Utilizada OPM 2 caracteres 76 Fabricante OPM Nome do fabricante da OPM solicitada, Quando Utilizada OPM 40 caracteres 77 Valor unitário Valor unitário em R$ da OPM solicitada, Quando Valor Utilizada OPM monetário OPM (órteses, próteses e materiais) utilizadas 78 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio 79 Código OPM Código da OPM utilizada NÂO 10 caracteres 80 Descrição OPM Descrição da OPM utilizada, Quando Utilizada OPM 60 caracteres 81 Qtde de OPM Quantidade de OPM utilizada, Quando Utilizada OPM 2 caracteres 82 Código de barras Código de barras identificador da OPM utilizada 83 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ da OPM utilizada 84 Valor Total (R$) Valor total em R$ da OPM utilizada, Quando Utilizada OPM 85 Valor Total OPM (R$) Totalização dos valores em R$ das, Quando OPM utilizadas Utilizada OPM 86 Data e assinatura do solicitante 87 Data e assinatura do responsável pela autorização 88 Data e assinatura do beneficiário ou Data e assinatura do segurado ou responsável responsável 89 Data e assinatura do prestador Data e assinatura do segurado ou executante executante Valor monetário Valor monetário Página 14

15 5.3 ) GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar, alem de complementar a guia de resumo da internação. O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia, até a elaboração da padronização da Guia de Pedido de Prorrogação a ser realizada pelo COPISS Comitê Padronização das informações em Saúde Suplementar, criado pela Resolução Normativa 114, 26/10/2005, da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. * Essa guia substituirá o formulário Relatório Médico a ser preenchido pelo Médico Assistente. Página 15

16 Legenda da Guia de Solicitação de Internação Nº do Campo Nome do campo Descrição 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pré-impresso disponível pela operadora 2 Número da guia Número da guia de solicitação Pré-impresso 3 Data da autorização Data que a autorização foi concedida 4 Senha Senha de autorização somente após fornecimento da autorização. somente após fornecimento da autorização. 5 Validade da Senha Data de validade da senha 6 Data de emissão da guia Data em que o formulário está sendo preenchido 7 Número da carteira Número do cartão do segurado Cód. Marítima 18 Dígitos 8 Plano Nome do plano do segurado 9 Validade da carteira Validade do cartão do segurado 10 Nome Nome do segurado 11 Número do Cartão Nacional de Saúde do Número do Cartão Nacional de Saúde segurado 12 Código na operadora / CNPJ / CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador 13 Nome do contratado Nome do prestador 14 Código CNES Código CNES do prestador 15 Nome do profissional solicitante Nome do profissional solicitante. 16 Conselho profissional 17 Número no conselho 18 UF conselho 19 Código CBO-S Sigla do conselho profissional do solicitante, conforme tabelas de domínio Número de cadastro do profissional solicitante na entidade de conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade de atendimento do prestador, conforme tabelas de domínio CBO-S quando o 13 se referir a pessoa jurídica 20 Código na Operadora / CNPJ Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado 21 Nome do Prestador Nome do prestador autorizado 22 Caráter da internação Caráter da internação: Eletiva = E Urgência/Emergência = U 23 Tipo de internação Código tipo de internação Clínica = 1 Cirúrgica = 2 Obstétrica = 3 Pediátrica = 4 Psiquiátrica = 5 Página 16

17 Nº do Campo 24 Regime de internação Nome do campo Descrição Código regime de internação Hospitalar = 1 Hospital-dia = 2 Domiciliar = 3 25 Qtde diárias solicitadas Quantidade de diárias solicitadas 26 Indicação clínica 27 Tipo de Doença 28 Tempo de doença referida pelo paciente 29 Indicador de Acidente Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação *** Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Quantidade e unidade de tempo de doença referida pelo paciente A = anos; M = meses; D = dias Indica se houve acidente ou doença relacionada à: trabalho = 0 acidente de trânsito = 1 outros acidentes = 2 somente se caso de acidente. Também deverá ser informado no campo 26 (indicação clínica) a data do acidente. EX.: Acidente ocorrido em 00/00/ CID10 Principal Código CID10 do diagnóstico principal 31 CID10 (2) Código CID10 do segundo diagnóstico 32 CID10 (3) Código CID10 do terceiro diagnóstico 33 CID10 (4) Código CID10 do quarto diagnóstico 34 Código da Tabela Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados, conforme tabelas de domínio somente se houver mais patologias associadas 35 Código do Procedimento Código do procedimento solicitado 36 Descrição Descrição do procedimento 37 Qtde solicitada Quantidade de procedimentos solicitados 38 Qtde Autorizada Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado 39 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio 40 Código OPM Código da OPM solicitada NÂO 41 Descrição OPM Descrição OPM solicitada 42 Qtde de OPM Quantidade de OPM solicitadas 43 Fabricante OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada 44 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ da OPM utilizada Para as operadoras que fazem cotação Para as operadoras que fazem cotação. Página 17

18 Nº do Campo Nome do campo Descrição 45 Data provável da admissão no hospital Data provável da admissão hospitalar (internação) 46 Qtde diárias autorizadas Número de dias autorizados para a internação 47 Tipo da acomodação autorizada Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabelas de domínio 48 Código na Operadora/CNPJ Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado 49 Nome do Prestador Nome do prestador autorizado 50 Código CNES Código CNES do prestador Observações (informar o peso e a altura do paciente em caso de cirurgia de obesidade 51 Observação mórbida ou cirurgia bariátrica), nas Se paciente RN, deverá constar neste campo situações o nome da mão. EX.: paciente RN de Maria especificadas na José Silva. descrição Este campo também pode ser utilizado caso o campo 24 (indicação clínica) não seja suficiente para a descrição). 52 Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do segurado ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização 55 Data Data da solicitação da prorrogação 56 Senha Senha da prorrogação. Caso a operadora não forneça nova senha nos pedidos de prorrogação, informar senha liberada na internação. 57 Responsável pela prorrogação Nome do responsável pela prorrogação 58 Tipo da acomodação Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabelas de domínio 59 Acomodação Descrição da acomodação NÂO 60 Qtde autorizada Quantidade autorizada 61 Código da Tabela Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados, conforme tabelas de domínio 62 Código do Procedimento Código do procedimento solicitado 63 Descrição Descrição do procedimento - pelo 64 Qtde solicitada Quantidade de procedimentos solicitados menos um 65 Qtde. Autorizada Quantidade de procedimentos autorizados procedimento solicitado deve ser informado 66 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabelas de domínio 67 Código OPM Código da OPM solicitada NÂO 68 Descrição OPM Descrição da OPM solicitada 69 Qtde de OPM Quantidade de OPM solicitadas 70 Fabricante OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada 71 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ da OPM utilizada *** para informar o peso e a altura do paciente em caso de cirurgia de obesidade mórbida ou cirurgia bariátrica. Se paciente RN, deverá constar esta informação neste campo. Exemplo: paciente RN de Maria José Silva. Neste campo também será informada a justificativa de prorrogação (campo 26 indicação clínica). Página 18

19 5.4 ) GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento de internação. Podendo ser utilizada nos regimes (1 Internação, 18-Hospital Dia e 10-Home Care) devendo estar anexo a essa guia, a Guia de Solicitação de Internação. A cobrança realizada pelo hospital pode incluir: Honorários médicos, quando cobrados pelo hospital; Exames e terapias, quando em regime de internação e não realizados por terceiros. Obs.: Cobrança de honorários médicos realizados pela equipe médica, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual; Se SADT s quando cobrados diretamente por terceiros deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. Cobranças Parciais: Identificar o tipo de cobrança preenchendo os campos: 26 (data e hora da internação) e 27 (data e hora da saída da internação) com o período da fatura a ser cobrada. O campo 42 (motivo da saída) com as opções relativas à alta, exceto as de 21 a 25 (tabela de domínio) e o campo 73 (tipo de faturamento) com opção PARCIAL. Faturamento da última parcial: Identificar o tipo de cobrança preenchendo os campos 26 (data e hora da internação) e 27 (data e hora da saída da internação) com período da fatura a ser cobrada. O campo 42 (motivo da saída) com as opções relativas à alta, exceto as de 21 a 25 (tabela de domínio) e o campo 73 (tipo de faturamento) com a opção TOTAL. Anexos: Para agilizar a análise, sugerimos anexar à cobrança: folha de sala cirúrgica, laudos de exames patológicos, resultados de exames de imagem e justificativas de procedimentos, medicamentos, materiais e exames diferenciados. Visitas Hospitalares: Nesses casos, informar a especialidade do profissional que as executou no campo 81 (observação). Horário de urgência: O acréscimo do adicional de urgência, só será pago se as informações da hora inicial e final estiverem preenchidos pelo Prestador. Página 19

20 Nº do Campo Legenda da guia de resumo de internação Nome do campo Descrição 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pré-impresso / disponível pela operadora Forma de preenchimento 2 Número da guia Número da guia Pré-impresso 3 Nº Guia Solicitação Número da guia de solicitação. 4 Data da autorização Data de emissão da autorização DD/MM/AA 5 Senha Número da senha de autorização 20 caracteres 6 Data Validade da Senha 7 Data de emissão da guia Data de validade da senha de autorização Data em que o formulário está sendo preenchido Dados do beneficiário 8 Número da carteira Número do cartão do segurado DD/MM/AA Cód. Marítima 18 Dígitos 9 Plano Nome do plano do segurado 40 caracteres 10 Validade da carteira Validade da carteira do segurado 11 Nome Nome do segurado 70 caracteres 12 Número do Cartão Nacional de Número do Cartão Nacional de Saúde do Saúde segurado Dados do contratado executante 13 Código na operadora/cnpj/cpf Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador executante 14 caracteres 14 Nome do contratado executante Nome do prestador executante 70 caracteres 15 Código CNES Código CNES do prestador executante 7 caracteres 16 Tipo Logradouro Tipo do logradouro conforme tabelas de domínio 17 Logradouro Nome completo do logradouro 18 Número Número do endereço 19 Complemento Complemento do endereço 20 Município Nome do município / localidade 21 UF Sigla da unidade federativa 22 Código IBGE Código identificador de localidade / município do IBGE 23 CEP CEP do prestador Dados da internação 24 Caráter da Internação Caráter da internação conforme tabelas de domínio Eletivo = E Urgência / Emergência = U 25 Tipo de Acomodação Autorizada Código do tipo da acomodação autorizada para internação conforme tabelas de domínio 26 Data e hora da internação Data e hora do início da internação. 27 Data e hora da saída da internação Data e hora da alta da internação 28 Tipo da Internação 29 Regime da Internação Código do tipo da internação realizada de conforme tabelas de domínio Código do regime da internação de acordo com tabelas de domínio 1 caractere 2 caracteres DD/MM/AA HH:MM DD/MM/AA HH:MM 1 caractere 1 caractere Página 20

21 30 Internação Obstétrica Campos a serem preenchidos para o caso da internação obstétrica 1 caractere 31 Se óbito em mulher Condição da mulher em caso de óbito: 1 grávida 2 até 42 dias apos termino gestação 1 caractere 3 de 43 dias a 12 meses após termino da gestação. Se óbito neonatal Em caso de óbito neonatal, informar as quantidades referentes somente nos 1 caractere 32 Qtde óbito neonatal precoce Número de óbitos neonatal precoce casos de internações 1 caractere Qtde óbito neonatal tardio Número de óbitos neonatal tardio obstétricas. 1 caractere 33 Nº da declaração dos nascidos vivos Número da declaração de nascimento 15 caracteres 34 Quantidade de nascidos vivos a termo Quantidade de nascidos vivos 2 caracteres 35 Quantidade Nascidos mortos Quantidade de nascidos mortos 2 caracteres 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Quantidade de nascidos prematuro 2 caracteres Dados da saída da internação 37 CID-10 Principal Código Internacional de doença principal responsável pela internação 5 caracteres 38 CID-10 (2) Código CID10 do segundo diagnóstico 5 caracteres 39 CID-10 (3) Código CID10 do terceiro diagnóstico somente se 5 caracteres houver mais 40 CID-10 (4) Código CID10 do quarto diagnóstico patologias 5 caracteres associadas somente se caso de acidente. 41 Indicador de Acidente Também Indica se houve acidente ou doença deverá ser relacionada à: informado no trabalho = 0 campo 81 acidente de trânsito = 1 (indicação outros acidentes = 2 clínica) a data 1 caractere do acidente. EX.: Acidente ocorrido em 00/00/ Motivo Saída Código do motivo da saída da internação conforme tabelas de domínio 2 caracteres 43 CID-10 Óbito 44 Nº Declaração de Óbito Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente Número da declaração de óbito do paciente somente se motivo da saída (campo 42) for do 45 ao 54 da tabela de domínio. 5 caracteres 5 caracteres Procedimentos e exames realizados 45 Data Data de realização do procedimento DD/MM/AA 46 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento HH/MM 47 Hora Final Horário final da realização do HH/MM Página 21

22 48 Tabela Código da tabela de codificação dos procedimentos conforme tabelas de 2 caracteres domínio 49 Código do Procedimento Código do procedimento realizado 10 caracteres 50 Descrição Descrição do procedimento realizado 60 caracteres 51 Quantidade Quantidade realizada do procedimento apresentado 2 caracteres 52 Via de acesso 53 Técnica utilizada Código da via de acesso: Única = U Mesma = M Diferentes = D Código da técnica utilizada: Convencional = C Vídeolaparoscopia = V Se o campo não for preenchido, consideramos como via de acesso Única, não sendo aceito pedido reanálise nesses casos. Se o campo não for preenchido, consideramos como técnica utilizada a convencional, não sendo aceito pedido reanálise nesses casos. 54 % Redução / Acréscimo Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado 55 Valor unitário Valor em R$ de cada procedimento 56 Valor total Valor em R$ do procedimento levandose em consideração a quantidade executada 57 Seqüencial Referência 58 Grau de Participação Identificação da equipe Quantidade de procedimentos realizados seqüencialmente pela mesma equipe Grau de participação do profissional na equipe médica conforme tabelas de domínio 1 caractere 1 caractere Valor monetário 2 caracteres 2 caracteres 59 Código na Operadora / CPF Código do profissional dentro da Operadora ou CPF do profissional 12 caracteres 60 Nome do Profissional Nome do profissional executante do procedimento 70 caracteres 61 Conselho Profissional Sigla do conselho profissional do executante 7 caracteres 62 Número no Conselho Número de cadastro do profissional executante na entidade de conselho 15 caracteres 63 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante 2 caracteres 64 CPF Número do CPF do profissional participante da equipe médica OPM (órteses, próteses e materiais) utilizadas 65 Tabela Código da tabela de OPM s 2 caracteres 66 Código OPM Código da OPM utilizada somente se 10 caracteres 67 Descrição OPM Descrição da OPM houver 60 caracteres utilização de 68 Quantidade Quantidade da OPM utilizada OPM 2 caracteres Página 22

23 69 Código de Barras Código de barra identificador da OPM utilizada 70 Valor Unitário Valor em R$de cada OPM 71 Valor Total Valor em R$ da OPM levando-se em consideração a quantidade executada 72 Total Geral Totalização dos valores em R$ das OPM utilizadas somente em caso de utilização de OPM 73 Tipo Faturamento Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total conforme tabelas de domínio Valor total dos procedimentos. Somatório 74 Total Procedimento de todos os itens de procedimentos levando em consideração a quantidade Valor total das diárias. Somatório de 75 Total Diárias todos os itens de diária levando em consideração a quantidade Valor total das taxas/aluguéis. Somatório 76 Total Taxas / Aluguéis de todos os itens das taxas/aluguéis levando em consideração a quantidade Valor total dos materiais. Somatório de 77 Total Materiais todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos. Somatório 78 Total Medicamentos de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Valor total dos Gases Medicinais. 79 Total Gases Medicinais Somatório de todos os itens de Gases Medicinais levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais. 80 Total Geral Procedimento + Diárias + Taxas / Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais 81 Observação Texto livre para observações em geral 82 Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do prestador executante 83 Data e Assinatura do auditor da operadora somente em casos de visita de médico auditor. Valor monetário Valor monetário 1 caractere 5.5 ) GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL A Guia de Honorário Individual é o formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. O Guia de Honorário Individual deve ser ligado à guia do hospital através da senha informada no ato da liberação. Cada participante do procedimento que realizar a cobrança deverá preencher uma Guia de Honorário Individual. Obs.: Horário de urgência, o acréscimo do adicional de urgência só será pago se forem informadas hora inicial e final de utilização dos itens cobrados, Página 23

24 * Esta Guia substituirá o formulário Comprovante de Atendimento para Cobrança Honorária Médicos Nº do Campo Legenda da Guia de Honorário Individual Nome do campo Descrição Forma de preenchimento Pré-impresso / disponível pela operadora 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS 2 Número da guia Número da guia Pré-impresso 3 Nº Guia Solicitação Número da guia de solicitação. 20 caracteres 4 Data de emissão da guia Data em que o formulário está sendo preenchido DD/MM/AA Dados do beneficiário 5 Número da carteira Número do cartão do segurado Cód. Marítima 18 Dígitos 6 Plano Nome do plano do segurado 40 caracteres 7 Validade da carteira Validade da carteira do segurado DD/MM/AA 8 Nome Nome do segurado 70 caracteres 9 Número do Cartão Nacional de Número do Cartão Nacional de Saúde do Saúde segurado Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 Código na operadora/cnpj/cpf Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador 14 caracteres 11 Nome do contratado Nome do prestador 70 caracteres 12 Código CNES Código CNES do prestador NÂO Página 24

25 Nº do Forma de Nome do campo Descrição Campo preenchimento Dados do contratado executante 13 Código na operadora/cnpj/cpf Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador executante 14 caracteres 14 Nome do contratado executante Nome do executante. apenas quando o nome do contratado no 70 caracteres campo 11 se referir a pessoa jurídica 15 Código CNES Código CNES do prestador executante 16 Tipo da acomodação autorizada Código de acomodação utilizada 2 caracteres 17 Grau de participação 18 Nome do Profissional executante 19 Conselho profissional 20 Número no conselho 21 UF conselho 22 Número do CPF conforme tabelas de domínio Grau de participação do profissional na equipe médica conforme tabelas de domínio Nome do profissional que executou o serviço. Sigla do conselho profissional do executante conforme tabelas de domínio Número de cadastro do profissional executante na entidade de conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Número do CPF do profissional executante do serviço Dados do atendimento / procedimento realizado se o campo 14 for Pessoa Jurídica 2 caracteres 70 caracteres 7 caracteres 15 caracteres 2 caracteres 23 Data Data de realização do procedimento DD/MM/AA 24 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento HH/MM 25 Hora Final Horário final da realização do procedimento HH/MM 26 Tabela Código da tabela de codificação dos procedimentos conforme tabelas de 2 caracteres domínio 27 Código do Procedimento Código do procedimento realizado 10 caracteres 28 Descrição Descrição do procedimento realizado 60 caracteres 29 Quantidade Quantidade realizada do procedimento apresentado 2 caracteres 30 Via de acesso Código da via de acesso: Única = U Mesma = M Diferentes = D Se o campo não for preenchido, consideramos como via de acesso Única, não sendo aceito pedido reanálise nesses casos. 1 caractere Página 25

26 Nº do Campo 31 Técnica utilizada Nome do campo Descrição Código da técnica utilizada: Convencional = C Vídeolaparoscopia = V Se o campo não for preenchido, consideramos como técnica utilizada a convencional, não sendo aceito pedido reanálise nesses casos. 32 % Redução / Acréscimo Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado 33 Valor unitário Valor em R$ de cada procedimento 34 Valor total Valor em R$ do procedimento levandose em consideração a quantidade executada 35 Total Geral Honorário 36 Observação 37 Data / Assinatura Prestador 38 Data / Assinatura Segurado Valor final do honorário médico considerando-se o somatório do campo valor total Campo de texto livre para observações em geral Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do segurado ou responsável. Utilizar campo como relatório justificando a cobrança ou enviar cópia da folha de sala cirúrgica ou relatório médico. Forma de preenchimento 1 caractere Valor monetário Valor monetário 240 caracteres 5.6 ) GUIA DE OUTRAS DESPESAS A Guia de Outras Despesas é o formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizado para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversos, não informados na guia principal. * Esta Guia complementara o formulário Resumo de Internações e outros formulários caso necessário Página 26

27 Nº do Campo Legenda da Guia de Outras Despesas Nome do campo Descrição 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS 2 Número da guia referenciada 3 Código na operadora/cnp J/CPF Número da guia referenciada às despesas adicionais. Número da guia principal. Dados do contratado executante Código na operadora ou CNPJ ou CPF Forma de preenchimento Pré-impresso / disponível pela operadora 20 caracteres 14 caracteres do prestador executante 4 Nome do contratado Nome do prestador executante 70 caracteres 5 Código CNES Código CNES do prestador executante 6 Código da Despesa Código da natureza da despesa. 1 Gases Medicinais 2 Medicamento 3 Material 1 caractere 4 Taxas Diversas 5 Diárias 6 Aluguéis 7 Data Data de realização das despesas DD/MM/AA 8 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento HH/MM 9 Hora Final Horário final da realização do procedimento HH/MM Página 27

28 Nº do Campo Nome do campo Descrição Forma de preenchimento 10 Tabela Código da tabela de codificação das despesas conforme tabelas domínio 2 caracteres 11 Código do item Código das despesas realizadas 10 caracteres 12 Quantidade Quantidade realizada da despesa apresentada 2 caracteres 13 % Redução / Acréscimo Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor da despesa realizada 14 Valor unitário Valor em R$ de cada despesa 15 Valor total Valor em R$ da despesa considerando a quantidade executada Valor monetário 16 Descrição Descrição da despesa realizada 60 caracteres 17 Total Gases Medicinais somente se Valor final de gases medicinais houver considerando o somatório do campo utilização de valor total gases medicinais Valor monetário 18 Total Medicamentos 19 Total Materiais 20 Total Taxas Diversas 21 Total Diárias 22 Total Aluguéis 23 Total Geral Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo valor total Valor final de materiais considerando o somatório do campo valor total Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo valor total Valor final de diárias considerando o somatório do campo valor total Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo valor total Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo valor total somente se houver utilização de medicamentos. somente se houver utilização de materiais. somente se houver utilização de taxas diversas. somente se houver utilização de diárias. somente se houver utilização de aluguéis Valor monetário Valor monetário Valor monetário Valor monetário Valor monetário Valor monetário Página 28

29 6. 0 ) CORRELATA DAS GUIAS Na cobrança do faturamento através das guias físicas, as mesmas, têm que seguir um padrão único de Inter-relacionamento na efetivação da cobrança. Vejam os exemplos: 6.1 ) Inter-relacionamento na cobrança de internação INTERNAÇÃO Guias Quando utilizar Forma de ligação Solicitação de Solicitar autorização para internação Senha Internação Solicitar prorrogação Resumo de Cobrança de despesas hospitalares Senha Internação Cobrança de honorários médicos (quando cobrado diretamente pelo hospital) Esta guia pode ser ligada a guia Resumo Senha Outras Despesas de Internação ou a guia de SP/SADT Cobranças de diárias, taxas, gases, materiais e medicamentos de uso comum 6.2 ) inter-relacionamento na cobrança SADT-INTERNADO no mesmo atendimento: A opção SADT internado deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internação necessitar da realização de exames ou terapias em serviço distinto do hospital responsável pela internação. Exemplificando: paciente internado no Hospital A, sem recurso para a realização de Tomografia Computadorizada de Crânio, é encaminhado, durante o período de internação, para realização desse exame na Clínica B. A Clínica B deverá proceder ao faturamento desse atendimento pela Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT). INTERNAÇÃO Guias Quando utilizar Forma de ligação Resumo de Cobrança de despesas hospitalares Senha Internação Cobrança de honorários médicos (quando cobrado diretamente pelo hospital) SP/SADT Cobrança de equipe terceirizada Senha 6.3 ) Inter-relacionamento na cobrança de Honorário individual: A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. INTERNAÇÃO Guias Quando utilizar Forma de ligação Resumo de Cobrança de despesas hospitalares Senha Internação Cobrança de honorários médicos (quando cobrado diretamente pelo hospital) Honorário Individual Cobrança de honorário médico nas Senha contas de internação (individual) Página 29

30 6.4 ) Inter-relacionamento na cobrança Ambulatorial e SADT AMBULATORIAL / SADT / PRONTO SOCORRO Guias Quando utilizar Forma de ligação Guia de Consulta Cobrança de consulta sem - procedimentos Solicitar autorização para atendimento Senha ambulatorial SP/SADT Cobrança de atendimento ambulatorial senha Cobrança de consulta com procedimentos; remoção; terapias; senha ou número da guia exames; quimio; radio; terapia renal substitutiva. Esta guia deve ser ligada a guia de SP/SADT Outras Despesas Cobranças de diárias, taxas, gases, materiais e medicamentos de uso comum. Senha 7. 0 ) REVISÃO DE GLOSA (REANÁLISE) A solicitação da revisão de glosa deverá ser efetuada uma única vez no prazo de 30 dias após o pagamento do processo inicial. 8.0 ) DEMONSTRATIVOS 8.1 ) DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DA CONTA MÉDICA Página 30