APRESENTAÇÃO UNIHOSP SAÚDE S/A CNPJ: / Rua Campos Sales, 517 Centro Santo André - SP MANUAL DE ORIENTAÇÕES AO CREDENCIADO

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1 APRESENTAÇÃO UNIHOSP SAÚDE S/A CNPJ: / Rua Campos Sales, 517 Centro Santo André - SP MANUAL DE ORIENTAÇÕES AO CREDENCIADO Este manual visa esclarecer as regras e normas para o serviço no atendimento aos nossos beneficiários. Qualquer informação adicional poderá ser obtida junto aos departamentos: Departamento de Credenciamento: 1 Rafael de Menezes Cunha (Gerente). Tel.: credenciamento@unihospsaude.com.br Departamento Financeiro: 1 Sandra Regina Pereira (Supervisora) Tel.: gerfin@unihospsaude.com.br 2 Gislaine Cristina Gallasso Tel.: contasapagar@unihospsaude.com.br Departamento de Contas Médicas / Faturamento: 1 Carla Pareira Zanetti (Encarregada) Tel.:

2 IDENTIFICAÇÃO / ATENDIMENTO AO BENEFICIARIO Contrato de Plano Pessoa Fisica( Individual ou familiar) A identificação e sua elegibilidade para o atendimento será feita obrigatoriamente com a apresentação dos seguintes documentos: Carteira de identificação (carteirinha do plano de saúde); Documento oficial com foto; Comprovante de pagamento (boleto bancário). Contrato de Plano Empresarial Carteira de identificação (carteirinha do plano de saúde); Documento oficial com foto.

3 Identificação de Recém-nascido O responsável deverá apresentar no momento do atendimento a Certidão de Nascimento e Carteira de Identificação do beneficiário titular do plano de saúde, para o atendimento dentro do período de até 30 dias a contar da data do nascimento. Elegibilidade para o atendimento Verifique frente e verso da Carteira de Identificação do Beneficiário onde constam informações importantes que contribuem para elegibilidade do atendimento como: carências, data de validade, nome do beneficiário, código, entre outras. Acomodação Para acomodação existe diferencial, Enfermaria ou Apartamento, que deve ser observado quando ocorrer internação hospitalar. AUTORIZAÇÕES / PRORROGAÇÕES / EXAMES / PROCEDIMENTOS / CIRURGIAS Horário de atendimento: De segunda a quinta-feira das 08:00 ás 18:00 e sexta-feira 08:00 ás 17:00hs, após horário comercial as urgência e emergências entrar em contato com nossa central no telefone Segue os meios de comunicação da Unihosp Saúde para as solicitações de autorização prévia: Fax: Confirmar o recebimento nos telefones ou SADT = atendimento@unihospsaude.com.br INTERNAÇÃO = internacao@unihospsaude.com.br

4 ROTINAS DE ATENDIMENTO Todos os procedimentos acima dos valores a seguir, conforme tabelas abaixo mencionadas, necessitam de autorização prévia da Unihosp Saúde: Associação Médica Brasileira versão 1990 e 1992 = 250 CH s. Lista de Procedimentos Médicos versão 1996 e 1999 = R$ 94,50. Abaixo outros procedimentos que necessitam de autorização prévia: Acupuntura Fisioterapia Fonoaudiologia Nutrição Psicologia Psiquiatria Terapia Ocupacional Quimioterapia Radioterapia A autorização se dará de 01 a 07 dias uteis após o recebimento da solicitação via fax ou . Conforme preconizada pela RN 259/ANS. AUTORIZAÇÃO DE MATERIAS ESPECIAIS E OPME Materiais e Medicamentos: com custo total igual ou superior a R$ 800,00 (oitocentos reais): necessitam de autorização prévia. OPME: necessitam de autorização independente do valor. OPME IMPORTADAS: não possuem cobertura pelo convênio. A autorização se dará em até 21 úteis após o recebimento da solicitação via fax e/ou , juntamente com o pedido da cirurgia, conforme regulação da ANS. Para solicitação de OPME é necessário: (Laudo de Exames, indicação de 3 Fornecedores, Registro Anvisa dos materiais). PRAZOS PARA LIBERAÇÃO E ANÁLISE MÉDICA DAS AUTORIZAÇÕES Exames e Procedimentos: de 01 a 07 dias úteis após o recebimento da solicitação. Cirurgias Eletivas (com pedido de materiais): até 21 dias úteis após o recebimento da solicitação. Cirurgias Eletivas (sem pedido de materiais): até 21 dias úteis após o recebimento da solicitação.

5 Internações Urgências: nos dias úteis das 08hs às 18hs de 2º á 5º e das 08hs às 17hs de 6º feira. Nossa Central possui atendimento 24 horas, havendo necessidade de solicitar autorização após horário comercial, sábado, domingo e feriados - Central 24hs Prorrogação de Internação: deverá ser solicitada no dia do vencimento, ou no 1º dia útil, quando estiver fora do horário comercial. Toda solicitação de autorização para Cirurgias, Procedimentos e Exames (EXCETO NOS CASOS DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA), deverá ser feita antes da realização do evento. Não serão liberadas autorizações retroativas. Para todas as solicitações, há necessidade de relatório médico, no qual conste o tempo de existência da doença e referências a resultados de exames anteriores. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Internações de Urgência / Emergência Clínica e Cirúrgica: deverá ser solicitado no impresso TISS de Solicitação de Internação, devidamente preenchido com todos os dados do paciente, CID, pedido médico, justificativa médica, carimbo e assinatura do médico solicitante. Internações Eletivas: deverá ser solicitado no impresso TISS de Solicitação de Internação, preenchido com todos os dados do paciente, justificativa médica, laudos, exames, tempo de existência da doença, código da cirurgia a ser realizada, código e nome do prestador credenciado, carimbo e assinatura do médico solicitante. PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO Deverá ser solicitada no dia do vencimento em impresso próprio do Hospital, com todos os dados do paciente e justificativa médica, devidamente assinada e carimbada pelo médico assistente, informando o número do leito onde se encontra no ato da solicitação. Enquanto a mãe estiver internada, o RN permanece na senha da mãe, após alta da mãe, se o RN permanecer internado, é necessário solicitar nova senha de internação para o RN. Nos casos em que o RN necessite de UTI, é necessário solicitar senha especifica para tal, mesmo que a mãe continue internada.

6 SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS IMUNOBIOLÓGICOS Formulário de solicitação em anexo SOLICITAÇÃO DE REMOÇÃO HOSPITALAR Solicitar para a Central de Autorizações através do fax: ou pelo internacao@unihospsaude.com.br, no impresso próprio do hospital credenciado no horário comercial, após do horário comercial Central 24hs ARQUIVO ELETRONICO XML O arquivo eletrônico deverá ser encaminhado somente através do Portal Como acessar o Portal do UNIHOSP SAÚDE: Abaixo temos o login e senha padrão para o primeiro acesso, assim como os serviços disponíveis para cada tipo de usuário. - Login = número do CNPJ da Empresa e quando Pessoa Física o número do CPF, ambos sem ponto e traço. - Senha = 6 (seis) primeiros dígitos do número do CNPJ ou CPF. Importante: lembre-se de alterar a senha padrão para sua segurança. Os serviços disponíveis ao Credenciado são: Download da Tabela TUSS Manuais, Modelos e Padrões TISS Envio dos arquivos TISS Alteração da senha

7 APRESENTAÇÃO DE CONTAS MÉDICAS As contas médicas serão entregues mensalmente, com os seguintes critérios: Obedecendo rigorosamente o cronograma de entrega de faturamento, site Arquivo Eletrônico XML: Este deve ser disponibilizado antes da entrega da conta física, pois a mesma esta condicionada ao recebimento do arquivo XML via portal da Unihosp. O Manual de Acesso ao Portal Web também está disponível em nosso site; Na Nota Fiscal deve conter a data de emissão do mês da entrega da conta e deverá ser anexada com a conta física; Anexar à conta física a Capa de Lote na Apresentação das Contas Médicas em duas vias devidamente preenchidas e assinadas; Relação dos atendimentos realizados com nome do paciente, data do atendimento e valor da conta. Todas as guias TISS dos atendimentos realizados referente ao período de 01 a 30/31 de cada mês devem ser encaminhadas corretamente preenchidas, contendo assinatura e carimbo do médico solicitante, as respectivas autorizações e ou prorrogações, conforme regra já estabelecida pela Unihosp; Não aceitaremos cobrança de atendimentos retroativos, com período superior a 60 dias da data do atendimento; Prestadores que atendem em Pronto Socorro, Pronto Atendimento, Ambulatório, Internações e Exames com encaminhamento externo, ou outra modalidade: A apresentação da conta deve ser relacionada em ordem alfabética, dentro de cada modalidade de atendimento, acompanhada de todas as guias TISS que gerou o atendimento e tudo que for pertinente para justificar a cobrança. APRESENTAÇÃO DE CONTAS DE HONORÁRIOS MÉDICOS - CIRURGIAS Prestadores credenciados que realizam procedimentos cirúrgicos nos Hospitais da rede credenciada a Unihosp Saúde, devem apresentar a cobrança de HM conforme segue: Encaminhar a Guia TISS de cobrança de Honorário Individual para cada profissional, preenchida, assinada e carimbada pelo profissional executante; Anexar uma copia da Guia TISS de Solicitação de Internação devidamente autorizada pela Unihosp Saúde e assinada pelo paciente.

8 NOTIFICAÇÃO DE GLOSAS Após a análise da conta, caso sejam apuradas divergências, enviaremos via correio (AR) a notificação de glosas ao credenciado. O mesmo terá 30 dias da data do recebimento da notificação para apresentar o recurso de glosas. IMPRESSOS TISS Não enviaremos impressos via correio, os mesmos devem ser retirados no mesmo endereço de entrega de contas, que está mencionado neste manual, de segunda a sexta-feira, das 08:00 ás 17:00. DADOS PARA EMISSÃO DA NOTA FISCAL Nome/Razão Social: UNIHOSP SAÚDE S/A CPF/CNPJ: / Inscrição Municipal: Endereço: RUA CAMPOS SALES, 517 CENTRO CEP: Município: Santo André SP ENDEREÇO DE ENTREGA DAS CONTAS MÉDICAS Endereço: RUA CAMPOS SALES, 517 CENTRO CEP: Município: Santo André - UF: SP Horário: de segunda a sexta-feira das 08:00 ás 17:00.

9 FORMULÁRIOS TISS: GUIA DE CONSULTA Utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimentos associados. Utilizada somente em consultórios ou clínicas. Modelo I

10 Preenchimento Obrigatório Guia de Consulta Ite Descrição Ação m 03 Data da Emissão da Data da realização da consulta na clínica e/ou consultório Guia credenciado 04 Número da Carteira do Beneficiário Número da carteira com 08 (oito) dígitos Ex.: ( ) 05 Plano Informação encontrada no cartão do beneficiário 06 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 07 Nome Nome do beneficiário completo e legível 09 Código na Operadora / Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou CPF, CNPJ / CPF exclusivamente quando tratar-se de pessoa física. 10 Nome do Contratado Nome do prestador que realizará a consulta 20 Nome do Profissional Preencher apenas quando o nome do contratado no campo Executante 10 for pessoa jurídica 21 Conselho Profissional Sigla do conselho de formação do contratado. Para médico, preencher CRM 22 Número do Conselho Número de registro do contratado no conselho profissional 23 UF Unidade federal onde foi registrado o profissional, estado que pertence o conselho. 24 Código CBOS Vide tabela CBOS site ANS 25 Tipo de Doença Código tipo de doença: A = Aguda / C = Crônica 28 C.I.D. Principal Código internacional de doença relacionado ao atendimento realizado 32 Data do Atendimento Data do atendimento 33 Código Tabela Preencher conforme Tabela de Domínio Site ANS Código do 34 Procedimento na Cód. consulta: TUSS 35 Tipo de Consulta Código tipo de consulta: 1= Primeira consulta / 2= Seguimento / 3= Pré-natal 36 Tipo de Saída Código tipo de saída: 1 = Retorno / 2 = Retorno com SADT / 3 = Referência / 4 = Internação / 5 = Alta 38 Data e Assinatura do Data, carimbo e assinatura do médico /profissional Médico executante. Data e Assinatura do 39 Beneficiário ou Data, assinatura do paciente ou responsável. Responsável Todos os campos assinalados na guia têm seu preenchimento obrigatório, conforme descrito nos itens correspondentes deste manual.

11 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNOSTICO E TERAPIA SP/SADT Compreende o processo de solicitação e execução. A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) devem ser utilizadas em remoções, pequenas cirurgias, terapias, exames, atendimento domiciliar, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Consultas realizadas em ambulatórios. Consultas referenciadas. Consultas com procedimentos. Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento). No caso de autorização de OPME e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização. Modelo II

12 Preenchimento Obrigatório Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT Item Descrição Ação 07 Data de Emissão de Guia Data da solicitação e/ou autorização Unihosp Saúde 08 Número da Carteira Número da carteira com 08 (oito) dígitos, Ex.: ( ) 09 Plano Nome do plano do beneficiário 10 Validade da Carteira Validade na carteira do beneficiário 11 Nome Nome do beneficiário completo e legível 13 Código na Operadora / Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou CPF, CNPJ / CPF exclusivamente quando tratar-se de pessoa física. 14 Nome do Contratado Prestador solicitante 16 Nome do Profissional Preencher apenas quando o nome do contratado no campo Solicitante 13 for pessoa jurídica 17 Conselho Profissional Sigla do conselho de formação do contratado. Para médico, preencher CRM 18 Numero do Conselho Número de registro do contratado no conselho profissional 19 UF Unidade federal onde foi registrado o profissional, estado que pertence o conselho. 20 Código CBOS Vide tabela CBOS site ANS 21 Data e Hora da Solicitação Data e hora 22 Caráter da Solicitação "E" para eletiva e "U" para urgência / emergência 23 C.I.D.10 Código internacional de doença relacionado ao atendimento realizado 24 Indicação Clínica Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo. 25 Tabela Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados. Vide site ANS 26 Código do Procedimento Código TUSS do procedimento solicitado 27 Descrição Descrição do procedimento 28 Quantidade Solicitada Quantidade solicitada 30 Código na Operadora / Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou CPF, CNPJ / CPF exclusivamente quando tratar-se de pessoa física. 31 Nome do Contratado Prestador executante 46 Tipo Atendimento Código correspondente para qualificar o atendimento 48 Tipo de Saída Código correspondente para qualificar o atendimento 51 Data Data da realização do procedimento 54 Tabela Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados. Vide site ANS 55 Código Procedimento Código TUSS do procedimento realizado 56 Descrição Descrição do procedimento realizado 57 Quantidade Quantidade de procedimentos realizados 61 Valor Unitário Valor de 01 (hum) procedimento 62 Valor Total Soma dos procedimentos da guia 63 Data e Assinatura de Realização do procedimento e assinatura do beneficiário

13 Procedimentos em (curativos, fisioterapia, inalação...). Série 65 Total de Procedimentos Soma de todos os procedimentos 66 Total de Taxas e Aluguéis Soma das taxas e aluguéis utilizados 67 Total de Materiais Soma dos materiais utilizados nos procedimentos 68 Total de Medicamentos Soma de medicamentos utilizados nos procedimentos 69 Total de Diárias Soma das diárias efetuadas 70 Total de Gases Medicinais Soma dos gases utilizados 71 Total Geral da Guia R$ Soma valor total de todos os itens da guia 86 Data e Assinatura do Solicitante Data, assinatura e carimbo do solicitante. Data e Assinatura do 88 Beneficiário ou Data, assinatura do paciente ou responsável. Responsável 89 Data e Assinatura do Prestador Executante Data, carimbo e assinatura do prestador executante. GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora

14 Modelo III

15 Preenchimento Obrigatório Guia de Solicitação de Internação Item Descrição Ação 2 Número da Guia Número da solicitação da guia 6 Data da Emissão da Guia Data em que foi emitida a guia 7 Número da Carteira Número da carteira com 8 (oito) dígitos, Ex.: ( ). 9 Validade da Carteira Validade de carteira do beneficiário 10 Nome Nome do beneficiário completo e legível 12 Código na Operadora / Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou CPF, CNPJ / CPF exclusivamente quando tratar-se de pessoa física. 13 Nome do Contratado Nome do contratado solicitante 15 Nome do Profissional Preencher apenas quando o nome do contratado no campo Solicitante 13 for Pessoa Jurídica 16 Conselho profissional Sigla do conselho de formação do contratado. Para médico, preencher CRM. 17 Número do Conselho Número de registro do contratado no conselho profissional 18 UF Unidade federal onde foi registrado o profissional, estado que pertence o conselho. 19 Código CBOS Vide tabela CBOS site ANS 20 Código na Operadora / Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou CPF, CNPJ / CPF exclusivamente quando tratar-se de pessoa física. 21 Nome do Prestador Prestador solicitante 22 Caráter da Internação "E" para eletiva e "U" para urgência / emergência 23 Tipo de Internação Código tipo de internação: Clinica = 1 / Cirúrgica =2 / Obstétrica = 3 / Pediátrica= 4 / Psiquiátrica = 5 24 Regime de Internação Preencher: Hospitalar = 1 / Hospital dia = 2 / Domiciliar = 3 26 Indicação Clínica Preenchido pelo profissional solicitante, justificando o pedido 27 Tipo de Doença Código tipo de doença: Aguda =A / Crônica = C 28 Tempo de Doença Preencher: A = Anos / M = Meses / D= Dias 29 Indicador de Acidente Somente se a cirurgia é decorrente de acidento do trabalho: Transito = 1 Outros = 2 30 CID Principal Código internacional de doença relacionado ao atendimento realizado 34 Código na Tabela Preencher conforme Tabela de Domínio. Vide site ANS 35 Código do Procedimento Código TUSS do procedimento solicitado 36 Descrição Descrição do procedimento 37 Quantidade Solicitada Quantidade solicitada 39 Código da Tabela Código referente ao material solicitado (se houver) ou código padrão 40 Código OPM * Código referente ao material solicitado (se houver) ou código padrão 41 Descrição OPM Descrição do material solicitado 42 Quantidade de OPM Quantidade de material solicitado 43 Fabricante OPM Nome do fabricante da OPM solicitada 44 Valor Unitário (R$) * *caso tenha o valor do material seguindo a negociação do prestador junto à operadora

16 52 53 Data e Assinatura do Médico solicitante Data e Assinatura do Beneficiário Responsável Data, assinatura e carimbo do solicitante Data, assinatura do paciente ou responsável GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO Formulário padrão a ser utilizado para finalização do faturamento da internação seja ela parcial ou total. Todos os serviços médico-hospitalares e honorários pagos diretamente ao hospital devem ser listados neste formulário. A guia de Resumo de Internação deverá sempre está ligada a uma solicitação/guia principal através de senha ou número da guia principal. Modelo IV

17 Preenchimento Obrigatório Guia de Resumo de Internação Item Descrição Ação 3 Número da Guia de Solicitação Número da solicitação da guia 4 Data da Autorização Data de emissão da autorização 7 Data da Emissão da Guia Data em que foi emitida a guia 8 Número da Carteira Número da carteira com 08 (oito) dígitos, Ex.: ( ) 9 Plano Nome do plano do beneficiário. 10 Validade da Carteira Validade de carteira do beneficiário 11 Nome Nome do beneficiário completo e legível 13 Código na Operadora / Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou CNPJ / CPF CPF, exclusivamente quando tratar-se de pessoa física 14 Nome do Contratado Nome do contratado solicitante 24 Caráter de Internação "E" para eletiva e "U" para urgência / emergência 25 Tipo de Acomodação Autorizada Tipo de acomodação conforme tabela. Vide site ANS 26 Data/Hora da Internação Data e hora do inicio da internação 27 Data/Hora Saída da Internação Data e hora da alta da internação 28 Tipo de Internação Tipo da internação realizada de acordo com a Tabela de Domínio. Vide site ANS 29 Regime de Internação Regime da internação de acordo com tabela de domínio. Vide site ANS 30 Internação Obstétrica Preencher somente no caso de atendimento obstétrico 31 Se óbito em mulher Preencher somente no caso de atendimento obstétrico 32 Se óbito neonatal Preencher somente no caso de atendimento obstétrico 33 Nº Decl. Nasc. Vivos Preencher somente no caso de atendimento obstétrico 34 Quantidade Nasc. Vivos a Termo Preencher somente no caso de atendimento obstétrico 35 Quantidade Nasc. Mortos Preencher somente no caso de atendimento obstétrico 36 Quantidade Nasc. Vivos Prematuros Preencher somente no caso de atendimento obstétrico 37 CID 10 Principal Código internacional de doença principal responsável pela internação 42 Motivo Saída Código motivo da saída da internação. Vide site ANS 43 CID 10 Óbito Código internacional de doença principal responsável pela internação 45 Data Data da realização do procedimento 48 Tabela Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados. Vide site ANS 49 Código Procedimento Código TUSS do procedimento solicitado 50 Descrição Descrição do procedimento 51 Quantidade Quantidade solicitada 55 Valor Unitário R$ Valor de 01 (hum) procedimento 56 Valor Total R$ Soma dos procedimentos da guia

18 57 Seq Ref (Sequencial de Referência) Nº sequencial do procedimento 58 Grau participação Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com tabela. Vide site ANS 59 Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou Código Operadora /CNPJ / CPF, exclusivamente quando tratar-se de pessoa CPF física 60 Nome do Profissional Nome do profissional da equipe 61 Conselho Profissional Sigla do conselho de formação do contratado. Para médico, preencher CRM 62 Nº Conselho Profissional Número no conselho profissional 63 UF Unidade federal onde foi registrado o profissional, estado que pertence o conselho 73 Tipo de Faturamento Indica se o faturamento é o tipo parcial ou total (de acordo com tabela de domínio). Vide site ANS 74 Total Procedimentos R$ Valor total dos procedimentos 75 Total Diárias R$ Valor total das diárias 76 Total Taxas e Aluguéis Valor total das taxas e aluguéis 77 Total Materiais R$ Valor total dos materiais 78 Total de Medicamentos R$ Soma dos medicamentos 79 Total Gases Medicinais R$ Valor total dos gases 80 Total Geral R$ Somatório de todos os procedimentos mencionados acima 82 Data e Assinatura do Contratado Data, carimbo e assinatura do responsável contratado GUIA DE OUTRAS DESPESAS Formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas, não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação).

19 Modelo V Preenchimento Obrigatório Guia de Outras Despesas Item Descrição Ação 3 Código na Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou Operadora/CNPJ/CPF CPF, exclusivamente quando tratar-se de pessoa física 4 Nome do Contratado Nome do contratado solicitante 6 Código da Despesa Código da natureza da despesa 1 Gases medicinais 2 Medicamentos 3 Material 4 Taxas diversas 5 Diárias 6 Aluguéis 7 Data Data da realização do procedimento 10 Tabela Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados. Vide site ANS 11 Código do Item Código das despesas realizadas 12 Quantidade Quantidade 14 Valor Unitário Valor de 01 (hum) procedimento 15 Valor Total Soma dos procedimentos da guia 16 Descrição Descrição da despesa realizada 17 Total Gases Medicinas Valor total dos gases 18 Total Medicamentos Valor total dos medicamentos 19 Total Materiais Valor total dos materiais

20 20 Total Taxas Diversas Valor total das taxas 21 Total Diárias Valor total das diárias 22 Total Aluguéis Valor total dos aluguéis 23 Total Geral Somatório de todos os procedimentos mencionados acima GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL A Guia de Honorário Individual deve ser utilizada para a apresentação do faturamento dos honorários médicos profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Nas internações, no caso de contas desvinculadas. Este formulário é ligado a Guia de Solicitação de Internação através do número da senha/número da guia de solicitação. Modelo VI

21 Preenchimento Obrigatório Guia de Honorários Individuais Item Descrição Ação 3 Guia de Solicitação/Senha Número da guia de solicitação ou senha 4 Data da Emissão da Guia Data em que foi emitida a guia 5 Número da Carteira Número da carteira com 08 (oito) dígitos, Ex.: ( ) 6 Plano Nome do plano do beneficiário 7 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 8 Nome Nome do beneficiário completo e legível 10 Código na Operadora / Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou CNPJ / CPF CPF, exclusivamente quando tratar-se de pessoa física 11 Nome do Contratado Nome do contratado onde foi executado procedimento 13 Código na Operadora / Código do credenciado junto ao Unihosp ou CNPJ ou CNPJ / CPF CPF, exclusivamente quando tratar-se de pessoa física 14 Nome do Contratado Executante Nome do contratado executante 16 Tipo de Acomodação Autorizada Tipo de acomodação conforme tabela. Vide site ANS 17 Grau Participação Grau da participação do profissional da equipe médica. Vide site ANS 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional que executou o serviço 19 Conselho Profissional Sigla do conselho de formação do contrato. Para médico, preencher CRM 20 Número do Conselho Número de registro do contratado no conselho profissional 21 UF Unidade federal onde foi registrado o profissional, estado que pertence o conselho 22 Número do CPF Nº do CPF do executante 23 Data Data da realização do procedimento 24 Hora Inicial Hora inicial do procedimento 25 Hora Final Hora do término do procedimento 26 Tabela Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados. Vide site ANS 27 Código Procedimento Código TUSS do procedimento solicitado 28 Descrição Descrição do procedimento realizado 29 Quantidade Quantidade realizada do procedimento apresentado 30 Via Via de acesso 31 Tec Técnica utilizada conforme tabela. Vide site ANS 33 Valor Unitario Valor R$ de cada procedimento 34 Valor Total Valor R$ todos os procedimentos 35 Total Geral Honorários Valor final do honorário médico 37 Data e Assinatura do Data, carimbo e assinatura do beneficiário Prestador responsável