MANUAL DE REEMBOLSO 2 ENDEREÇO PARA ENTREGA DAS SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO

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1 MANUAL DE REEMBOLSO 1 - O QUE É REEMBOLSO É a restituição ao beneficiário, das despesas médicas e hospitalares por ele custeadas em atendimento particular, ou seja, por prestador não credenciado à Medial Saúde, decorrentes de eventos cobertos, conforme ROL de Procedimentos da ANS, dentro dos valores estabelecidos no contrato. 2 ENDEREÇO PARA ENTREGA DAS SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO As solicitações de reembolso, os documentos e respectivos comprovantes de despesas deverão ser apresentados obrigatoriamente no seguinte endereço: Av. Tamboré, 450 CEP , endereçar AO DEPARTAMENTO DE REEMBOLSO. HORÁRIO PARA ENTREGA PESSOAL OU POR PORTADOR: De 2ª à 6ª feira das 8h00 às 16h30 OBSERVAÇÃO : O envio das Solicitações de Reembolso e Recibos/ Notas Fiscais originais via portador ou por carta, deverão conter a seguinte identificação no envelope: À Amil Assistência Médica Internacional. A/C: Departamento de Reembolso Endereço Avenida Tamboré, 450 Alphaville - Barueri - SP CEP

2 3 - PRAZOS PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO Apresentação em até 90 dias, contados a partir da data do evento, dos recibos e/ou documentos de despesas médicas. Depois desse prazo, perde-se o direito ao reembolso. 4 - PRAZOS PARA PAGAMENTO DE REEMBOLSO Será considerado o prazo para pagamento previsto em contrato, iniciando-se a contagem a partir da data do recebimento dos documentos, desde que completos e originais, conforme item a seguir, também conforme descrição havida no contrato. 5 - DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO 5.1. Todos os campos do formulário de reembolso (1), que está disponível no site deverão ser preenchidos, com letra legível e com os seguintes dados: Nome completo do beneficiário; Número da carteirinha da Medial Saúde; Telefones para contato; Número e nome do banco; Número da agência bancária; Número da conta corrente, inclusive o dígito, preferencialmente conta do titular; Nome e número do CPF do titular da conta corrente; Assinatura do responsável pelo contrato Recibo ou Nota Fiscal original ( 2 ) contendo: Nome completo do paciente de acordo com a carteirinha da Medial; Data da realização do evento; Descrição do procedimento realizado; Valor do procedimento; Carimbo do médico contendo nome e CRM (legível); CPF ou CNPJ do prestador de serviço; Endereço do prestador de serviço; Especialidade médica; Assinatura do médico.

3 Solicitações de Reembolsos para Consultas: OBSERVAÇÃO: 1- Quando realizadas consultas do mesmo grupo familiar, no mesmo médico e na mesma data, enviar Relatório Médico para cada beneficiário (paciente) atendido. Solicitações de Reembolsos para Nutrição, Terapia Ocupacional, Psicoterapia: Solicitação médica com indicação para o tratamento, conforme abaixo: terapia ocupacional: solicitação neurologista ou psiquiatra, com cobertura para 6 sessões por ano. psicoterapia: solicitação de psquiatra, com cobertura para 12 sessões por ano. nutrição: solicitação médica, com cobertura para 6 sessões por ano. Solicitações de Reembolsos para Exames: Pedido médico; Descrição dos exames com seus valores unitários e seus respectivos códigos AMB; Laudo/resultado do exame de alta complexidade. Solicitações de Reembolso para Internações Clínicas ou Cirúrgicas: Recibo ou Nota Fiscal original do hospital; Relação discriminada dos materiais, medicamentos, taxas e demais componentes da conta hospitalar com seus respectivos valores, e, relatório médico com código AMB.

4 Solicitações de Reembolso para Honorários Médicos: Recibo ou Nota Fiscal, originais; Descrição dos procedimentos realizados; Valor dos Honorários Médicos; Recibos individuais de cada profissional ou uma nota fiscal apenas, em que conste a indicação e função de cada médico no ato cirúrgico, com CPF e carimbo de cada um, com valor unitário de cada profissional; Relatório médico com código AMB, justificando o procedimento realizado; Procedimentos que envolvam Biópsia e Exerese de qualquer natureza, deverá ser enviado o Laudo do Anátomo Patológico. OBSERVAÇÃO: Sempre que necessário, o Departamento de Auditoria Médica poderá solicitar documentos complementares para a análise da solicitação do reembolso, conforme disposição contratual. Solicitações de Reembolso para Laqueadura Vasectomia e Colocação do DIU: Deverão ser apresentadas as informações e documentos citadas ( 1 e 2 ), e mais: Observar os documentos solicitados nos itens solicitação de reembolso para internações clínicas ou cirúrgicas e honorários médicos; Importante: para efetivação do reembolso destes procedimentos, obrigatoriamente, deverá o associado obedecer ao protocolo de liberação da ANS, ou seja, 60 dias da manifestação da intenção até a realização do procedimento.

5 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS Fonoterapia Relatório Médico de encaminhamento para a fonoaudióloga, discriminando a quantidade de sessões solicitadas; Relatório do fonoaudiólogo justificando o tratamento realizado; Recibo ou Nota Fiscal originais, com número do CPF e CRF do profissional ou CNPJ da clínica, com datas individuais e número de sessões realizadas; Ficha de freqüência da própria clínica executante, contendo data das sessões realizadas com as assinaturas do beneficiário (paciente) ou responsável em cada sessão. Consulta/avaliação com fonoaudióloga com cobertura para atendimentos realizados a partir de 02/04/2008, limitado a 6 por ano. Acupuntura Cobertura somente para os contratos com direito ao tratamento de acupuntura. As agulhas utilizadas no tratamento estão incluídas no valor das sessões. Caso houver cobertura contratual para esse procedimento, deverão ser apresentadas as informações e documentos citadas ( 1 e 2 ) e mais: Relatório médico de encaminhamento para acupuntura, discriminando a quantidade de sessões solicitadas; Relatório do acupunturista (médico inscrito no CRM) Recibo ou Nota Fiscal com CPF/CRM do profissional; sendo Clínica, também será necessário CPF e CRM do profissional ou CNPJ da clínica com carimbo e assinatura, contendo número de sessões (observando o limite do contrato) e as data das realizações; Endereço do consultório ou clínica; Ficha de freqüência da própria clínica executante, contendo data das sessões realizadas com as assinaturas do beneficiário (paciente) ou responsável em cada sessão.

6 Fisioterapia Relatório médico de encaminhamento para a fisioterapia, discriminando a quantidade de sessões solicitadas; Relatório do fisioterapeuta justificando o tratamento realizado; Recibo/nota fiscal com CPF, CREFITO do profissional ou CNPJ e COFITO da Clínica, contendo datas individuais e número das sessões realizadas; Ficha de freqüência da própria clínica executante, contendo datas das sessões realizadas com as assinaturas do beneficiário (paciente) ou responsável em cada sessão. Reeducação Postural Global - RPG Relatório médico de encaminhamento para o tratamento, discriminando a quantidade de sessões solicitadas; Relatório do fisioterapeuta justificando o tratamento; Recibo ou Nota Fiscal originais, com número do CPF e CRF do profissional ou CNPJ da clínica, com datas individuais e número de sessões realizadas; Ficha de freqüência da própria clínica executante, contendo data das sessões realizadas com as assinaturas do beneficiário (paciente) ou responsável em cada sessão. Limitado a 20 sessões por ano vigência de contrato. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: 1 - A documentação será analisada pelo Departamento de Auditoria Médica. 2 - Para todos os procedimentos especiais existe controle das sessões realizadas, não se admitindo recibos com quantidade de sessões superiores à indicação constante da ficha de freqüência. Portanto, a cada limite contratual de sessões realizadas, se houver necessidade da continuidade do tratamento, o beneficiário deverá encaminhar nova documentação e Relatório Médico com o quadro evolutivo.

7 INFORMAÇÕES GERAIS Serão reembolsadas somente as solicitações cujas especialidades sejam reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Especificamos abaixo, algumas especialidades consideradas sem cobertura contratual: - Nutrólogo; - Medicina Ortomolecular; - Antroposofia; - Medicina Holística; - Metabolista; - Medicina Esportiva; - Avaliação de Processamento Auditivo; - Cosmeatria; - Quiopraxia; - Psicofarmacologia; - Medicina Naturalista; - Fitoterapia; - Medicina Oriental; - Medicina Chinesa. NOTA FISCAL ELETRÔNICA (NF-e) Desde 01/10/2006, a Secretaria Municipal de Finanças da Prefeitura da Cidade de São Paulo, determinou a obrigatoriedade da emissão da Nota Fiscal Eletrônica (NF-e) aos estabelecimentos (Pessoa Jurídica) situados no Município de São Paulo. Quando eventualmente houver impedimento da emissão on-line da (NF-e), poderá ser utilizado o Recibo de Prestação de Serviços RPS, devendo o estabelecimento providenciar sua conversão em até 10 dias. Assim, todas as Notas Fiscais recebidas nas Solicitações de Reembolso referentes aos atendimentos prestados pelos estabelecimentos situados no Município de São Paulo, serão consultadas na página eletrônica (internet) da Prefeitura, para a necessária verificação de obrigatoriedade da emissão da (NF-e) e sua autenticidade.

8 OBSERVAÇÃO: Caso houver alguma irregularidade quanto as Notas Fiscais Eletrônicas ou com Recibos Provisórios, será devolvida toda a documentação de solicitação de reembolso para as devidas providências do beneficiário junto ao prestador de serviço.

9 MANUAL PARA PRÉVIA DE REEMBOLSO DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA PRÉVIA DE REEMBOLSO Para solicitação da prévia de reembolso, deverá ser apresentado Pedido do Médico( 3 ) com: Nome completo do beneficiário/paciente conforme carteirinha da Medial; Descrição do procedimento; Carimbo do médico com nome e CRM (legível); CPF ou CNPJ do prestador de serviço; Especialidade médica; Assinatura do médico. PRÉVIA PARA EXAMES (SOMENTE DE ALTA COMPLEXIDADE): Pedido Médico ( 3 ) ou Relatório Médico justificando a solicitação, valor orçado para o exame de Alta Complexidade carimbado e assinado por quem realizará o procedimento e a discriminação do exame. PRÉVIA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: Relatório médico, justificando o procedimento a ser realizado, código AMB, laudo de todos os exames relacionados ao diagnóstico, valor orçado de cada profissional. OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: As prévias somente serão emitidas para os honorários médicos, exceto despesas hospitalares e materiais envolvidos no procedimento, pois estas duas últimas despesas são impossíveis de previsão de reembolso, já que dependem do próprio desenrolar do ato médico.

10 PRAZOS PARA SOLICITAÇÃO DE PRÉVIA O prazo máximo para a emissão de prévias de reembolso é de até 3 (três) dias úteis a partir da validação dos documentos solicitados pela Medial Saúde. PROCEDIMENTO PARA SOLICITAÇÃO DE PRÉVIA A prévia deve ser solicitada em contato com a Central de Serviços ao Cliente. INFORMAÇÕES GERAIS 1. Não serão fornecidas prévias por telefone. Haverá necessidade de envio de documentos. 2. As solicitações prévias somente serão analisadas quando solicitadas pelo associado titular/beneficário do plano. 3. Não emitimos prévias para consultas e partos dos planos Linha Proteção/Conforto, pois, os valores estão disponíveis diretamente no site 4. Para reembolso posterior à solicitação de prévia, sempre anexar à cópia da prévia emitida pela Medial Saúde S/A. 5. O usuário pode consultar e acompanhar os processos de reembolso apresentados, no portal CLIENTE no 6. Na ausência de informações, documentos ou constatadas quaisquer irregularidades contratuais, a solicitação será devolvida juntamente com os recibos originais e carta informativa do motivo da recusa, para que o beneficiário providencie a regularização e reencaminhe o pedido de reembolso para reanálise.