Manual de Reembolso. Para ter acesso a este benefício, fique atento às dicas a seguir. 2ª edição

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1 Manual de Reembolso 2ª edição Você sabia que quando não utiliza os serviços da rede credenciada do Agros, seja por estar fora da área de cobertura do plano de saúde ou por opção, pode solicitar o reembolso de suas despesas de saúde? Para ter acesso a este benefício, fique atento às dicas a seguir. 1

2 Dicas para solicitação de reembolso 1) O reembolso está limitado às coberturas previstas no Regulamento do plano de saúde em que o beneficiário está inscrito e em conformidade com o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2) O requerimento de reembolso, assim como a retirada da documentação após o reembolso, deverão ser realizados pelo titular, seu representante legal, seu dependente maior de 18 anos ou parente de primeiro grau, devidamente identificado. Em casos de impossibilidade de membro do grupo familiar efetuar o requerimento, o requerente deverá apresentar autorização emitida pelo titular com firma reconhecida. 3) Os valores reembolsados obedecem às tabelas praticadas na rede credenciada, às normas internas que regem o assunto e aos protocolos clínicos estabelecidos. 4) A coparticipação prevista no Regulamento será descontada do valor a ser reembolsado. 5) O reembolso poderá ser solicitado em até 12 meses a partir da data de realização do serviço. 6) A Tabela de Referência do Agros está registrada, conforme orientações da ANS, no Cartório de Registro de Títulos e Documentos Civil das Pessoas Jurídicas, Viçosa - MG, protocolo Nº Também está disponível para consulta na sede do Agros. Condições para solicitação e documentos necessários Para solicitar o reembolso é preciso apresentar comprovantes originais de despesas (recibo e/ou nota fiscal), que devem conter: 2 1. No recibo nome completo do pagador do serviço e do paciente (mesmo que pagador e paciente sejam a mesma pessoa), o valor pago, a data e a descrição do serviço prestado; assinatura, nome por extenso e CPF do prestador de serviço, além do carimbo com o número do respectivo conselho de classe e endereço completo de atendimento (rua, número, bairro, cidade e CEP). 2. Na nota fiscal nome completo e CPF do pagador do serviço e do paciente (mesmo que o pagador e paciente sejam a mesma pessoa), o valor pago, a data e a descrição do serviço prestado; nome, endereço e os números de inscrição municipal e do CNPJ do estabelecimento emitente.

3 Fique atento 1) Caso o requerimento de reembolso seja encaminhado via correio, devem ser enviadas cópia da carteira do plano de saúde e solicitação de reembolso por escrito, assinada pelo titular ou seu representante legal. 2) Caso a nota fiscal discrimine procedimentos, taxas, materiais e medicamentos sem indicar quantidade e valor unitário, ela deve vir acompanhada de relatório detalhado (fatura) e identificar o prestador de serviço, com carimbo e assinatura. 3) A nota fiscal ou recibo deve ser emitido em nome de um dos beneficiários do plano, sendo um documento fiscal para cada paciente, e não poderá apresentar rasuras ou preenchimento com letras ou canetas diferentes. 4) Os serviços prestados devem estar descritos de forma a permitir sua correta identificação e conter a data de realização de cada procedimento. 5) O reembolso deve ser solicitado após a conclusão dos procedimentos. Não são aceitos recibos e notas fiscais de pagamento anterior a realização dos procedimentos. A exceção são os planos de tratamentos odontológicos, onde os procedimentos realizados podem ser reembolsados de maneira parcial durante o decorrer do tratamento, à medida que os procedimentos forem concluídos. Neste caso, o total dos recibos e notas fiscais deve ser coerente com a parcela do tratamento já realizado. 6) Todos os requerimentos de reembolso de procedimentos realizados (exames, cirurgias, tratamento odontológico, dentre outros) devem estar acompanhados do pedido do profissional solicitante. A comprovação de realização também pode ser feita por meio de laudo (informando profissional solicitante). No caso de consulta podem ser apresentados atestado, receita, relatório clínico 3

4 Como pedir reembolso de: Procedimentos realizados em sessão! Exemplo: Fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, oxigenoterapia, quimioterapia, entre outros. 1) Recibo e/ou nota fiscal com todas as informações citadas no item Condições para solicitação e documentos necessários. 2) Data de cada sessão (sem rasuras ou emendas), informada pelo profissional que realizou o atendimento. 3) Pedido médico original em caso de fisioterapia, oxigenoterapia e quimioterapia. 4) Os pedidos médicos com indicação de sessões contínuas possuem validade de 6 meses. Internação 4 1) Nota fiscal com todas as informações citadas no item Condições para solicitação e documentos necessários. 2) Fatura do hospital, contendo descrição completa dos procedimentos. É necessário discriminar também medicamentos, diárias, taxas, gases, materiais e equipamentos, informando os valores cobrados individualmente. 3) Solicitação médica/odontológica da internação com sua indicação clínica, carimbada e assinada pelo profissional solicitante ou sumário de alta. 4) Para reembolso de OPMEs não protocolados para o procedimento e/ou sem indicação clínica para sua utilização, será avaliada a compatibilidade do material utilizado com o protocolo estabelecido para o procedimento. Será necessário apresentar: nota fiscal discriminando o material e o registro da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), solicitação médica do procedimento com indicação do uso do material e cópia da folha de sala de cirurgia contendo seu registro. O valor a ser reembolsado será o estabelecido nos protocolos do Plano de Saúde.

5 Observações Para o reembolso de procedimentos realizados em regime de internação, toda documentação deve ser apresentada simultaneamente. O pagamento da equipe médica está condicionado à apresentação dos recibos ou notas fiscais de todos os honorários dos profissionais executantes (cirurgião, auxiliar e anestesista) e da conta hospitalar, não sendo possível o reembolso parcial. Devem ser discriminados individualmente o nome do profissional, o número do conselho de classe, sua participação na cirurgia e o valor cobrado por cada profissional. Quando não houver solicitação de reembolso de algum item inerente à conta, o beneficiário deverá declarar este fato por escrito. Caso o beneficiário realize a internação em estabelecimento credenciado pelo Agros e opte pelo pagamento dos honorários dos profissionais de forma particular (prestadores de serviço não credenciados), deverá solicitar ao convênio o Formulário de Reembolso de Internação. Este formulário deverá ser devidamente preenchido pelo profissional executante e entregue ao Agros. O reembolso está condicionado à apresentação da fatura de internação pelo hospital credenciado. Ressaltamos que o Agros disponibiliza rede credenciada para a execução de todos os procedimentos constantes no Rol de cobertura da ANS. A opção por utilização de profissionais não credenciados é de responsabilidade do beneficiário. Em caso de requerimento de reembolso de OPME em que a conta hospitalar será paga pelo Agros, fica o beneficiário obrigado a assinar o Termo de Responsabilidade no momento da autorização da cirurgia. 5

6 Tratamento odontológico 1) Recibo e/ou nota fiscal com todas as informações citadas no item Considerações para solicitação e documentos necessários. 2) Descrição pelo cirurgião dentista, sem rasuras ou emendas, dos procedimentos com as respectivas datas de realização e identificação do número do dente, face e região que o tratamento foi executado. Para auxiliar o dentista, o Agros disponibiliza, o Formulário de Reembolso Odontológico. 3) Relatório clínico do cirurgião dentista e/ou documentação complementar de procedimentos executados, para identificação da necessidade de realização dos mesmos. 1) Nota fiscal da empresa responsável pelo transporte com todas as informações citadas no item Considerações para solicitação e documentos necessários, especificando o tipo de ambulância utilizado e a quilometragem percorrida. 2) Pedido médico de remoção, especificando, o tipo de ambulância, profissionais da área da saúde necessários para acompanhamento, entidade hospitalar de origem e de destino. Observações: Ambulância - É reembolsável apenas o transporte terrestre em território nacional, de acordo com o Regulamento dos planos de saúde do Agros. 6 - Para auxiliar o médico solicitante da transferência, o Agros disponibiliza o formulário de Solicitação de Ambulância.

7 Importante»» As despesas com o tratamento de participante falecido são passíveis de reembolso, desde que o solicitante comprove que as mesmas são referentes ao atendimento do participante e que efetuou o pagamento das despesas.»» O reembolso será depositado na conta bancária informada no cadastro do titular do plano. Ao solicitar o reembolso, verifique se os dados bancários estão atualizados.»» O processamento do reembolso está sujeito à auditoria técnica e documental. O beneficiário é responsável pela veracidade das informações, estando sujeito às penalidades previstas na legislação.»» O prazo para pagamento do reembolso é de 30 dias a contar da solicitação, desde que a documentação entregue esteja completa. } O Rol de Cobertura de Procedimentos e Eventos em Saúde dos planos de saúde está disponível no menu superior do site da ANS -, no item Planos e Operadoras, subitem Espaço do Consumidor. Para conhecer a cobertura completa oferecida pelo seu plano de saúde acesse o regulamento dos planos no site do Agros Na página inicial, clique no item Planos de Saúde e em seguida Produtos. 7

8 Dúvidas? Para facilitar o pedido de reembolso, entre em contato com o Agros e tire suas dúvidas. Viçosa: Av. Purdue, s/n, campus da UFV. Atendimento presencial: de 8 a 12h e de 13h30min a 18h Atendimento telefônico: de 7 a 19h Telefone: (31) Florestal: Rua Joviano Alves Moreira, n 04, Centro. Atendimento presencial e telefônico: de 7 a 16h30min. Telefone: (31) Belo Horizonte: Rua Sergipe, nº 1087, Salas 1004 e 1005, 10º andar, Savassi. Atendimento presencial e telefônico: de 8 a 12h e de 13 a 17 h. Telefone: (31) contatos@agros.org.br