PROPOSTA DE ADESÃO À PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS (TODOS OS CAMPOS DEVERÃO SER PREENCHIDOS) Nº da Proposta:

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1 I. Dados do Proponente: 1. 1/ do Responsável Legal (se o proponente for incapaz) 3. CPF 6. Endereço para Correspondência 7. N 8. Complemento 9. Bairro 10. CEP 11. Cidade 12.UF 13. Telefone 1 14.Telefone 2 R I O D E J A N E I R O R J 15. Telefone Celular Operadora de Origem Plano que proponho seja contratado: Personal Personal Quarto Coletivo Quarto Privativo Alfa Beta Delta Ômega Tipo de Contratação Individual / Familiar Coletivo por Adesão Para Planos Coletivos por Adesão Razão Social da Pessoa Jurídica Contratante CNPJ da Pessoa Jurídica Contratante Estou ciente de que os questionamentos complementares solicitados visam um melhor atendimento do beneficiário que optar pela portabilidade de carências, com o gerenciamento de crônicos e a viabilização da continuidade do atendimento em dado prestador ou a sua transferência para prestador da rede credenciada do plano de destino. Também declaro ciência de que não se trata em nenhuma hipótese de fator impeditivo ou mesmo restritivo ao direito de fazer a mobilidade com portabilidade de carências, pelo que me comprometo com a veracidade das respostas que se seguem. Está internado? Há previsão para internação? Está em tratamento quimioterápico ou radioterápico? Unimed- Coop.Trab.Médico RJ Ltda. - Av. Armando Lombardi, Barra da Tijuca - de Janeiro - RJ

2 2/5 II. Dados dos Demais Proponentes: (Se o plano escolhido pelo Dependente for diferente do plano escolhido pelo Titular, outra Proposta deverá ser preenchida). 1. Grau de Parentesco Está internado? Há previsão para internação? Está em tratamento quimioterápico ou radioterápico? 2. Grau de Parentesco Está internado? Há previsão para internação? 2ª via Unimed- Unimed- Coop.Trab.Médico RJ Ltda. - Av. Armando Lombardi, Barra da Tijuca - de Janeiro - RJ

3 Está em tratamento quimioterápico ou radioterápico? 3/5 3. Grau de Parentesco 1. Grau de Parentesco Está internado? Há previsão para internação? Está em tratamento quimioterápico ou radioterápico? 3ª via Representante PJ Unimed- Coop.Trab.Médico RJ Ltda. - Av. Armando Lombardi, Barra da Tijuca - de Janeiro - RJ

4 4/5 Na qualidade de proponente à adesão ao plano de saúde da Unimed- mediante a denominada portabilidade de carências, o beneficiário devidamente qualificado no item I acima disposto vem requerer a esta operadora que seja analisada a sua proposta de adesão, pelo que junta os documentos em anexo, estando ciente, desde já, de que: 1 este é um documento utilizado somente para análise de minha solicitação à adesão à portabilidade de carências, não me dando nenhum direito à utilização de qualquer cobertura enquanto não for definitivamente assinado o contrato de assistência médica com esta operadora; 2 a Unimed- somente estará obrigada a aceitar a minha proposta de adesão ao plano mediante o exercício da portabilidade de carências se houver a efetiva comprovação de que preencho todos os requisitos de elegibilidade previstos na RN 186, alterada pela RN 252, dentre os quais: 1) estar adimplente com meu plano atual; 2) possuir o tempo de permanência mínimo no plano de origem de dois anos ou de três anos, na hipótese de haver cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT); 3) estar solicitando a portabilidade no período legalmente permitido; e 4) ser o plano escolhido por mim nesta proposta compatível com o meu plano atual, conforme disposto na regulamentação editada pela ANS. 3 para que haja a portabilidade de carências para o plano por mim escolhido nesta Proposta, em caso de contratação coletiva por adesão, é necessário que eu comprove o vínculo com a Pessoa Jurídica contratante do plano de destino e que esta possua contrato com a Unimed-. Caso minha opção seja por um plano individual ou familiar, fica dispensada a exigência do vínculo; 4 se não tiver prestado informações verdadeiras e completas, omitindo circunstâncias que possam influir na análise da documentação entregue neste ato, não poderei exercer o direito à portabilidade de carências sem prejuízo de responder, de acordo com a legislação vigente e seus meios coercitivos, por eventual comprovação de fraude; 5 a Unimed- poderá exigir informações adicionais, com o objetivo de esclarecer dúvidas originadas no processo de análise da documentação fornecida; 6 recebi informações completas e suficientes para a perfeita compreensão da portabilidade de carências, bem como do plano a que pretendo aderir; 7 a Unimed- tem até 20 dias, contados da data da assinatura do presente documento, para concluir a análise desta Proposta e da documentação entregue neste ato e enviar resposta conclusiva sobre o atendimento dos requisitos para o exercício do direito à portabilidade de carências; 8 caso não haja o atendimento aos requisitos para o exercício do direito à portabilidade de carências, a Unimed- enviará correspondência ao endereço por mim indicado nesta Proposta, justificando a recusa; 9 por ocasião da assinatura desta Proposta, não será cobrado nenhum valor por parte da Unimed-; 10 no caso de atendimento aos requisitos para o exercício do direito à portabilidade de carências, será necessário assinar a proposta referente ao plano por mim escolhido neste ato; 11 caso haja minha efetiva adesão ao plano da Unimed- por mim escolhido neste ato, terei direito somente aos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na data do evento, não tendo direito a coberturas e serviços adicionais, ainda que meu plano de origem possua estas coberturas; Unimed- Coop.Trab.Médico RJ Ltda. - Av. Armando Lombardi, Barra da Tijuca - de Janeiro - RJ

5 5/5 12 caso haja a portabilidade de carências de todo o grupo familiar, os dependentes serão classificados na forma prevista no contrato da Unimed-, com todas as condições nele especificadas; 13 caso haja a portabilidade de carências de todo o grupo familiar, todos devem aderir ao mesmo plano, por mim escolhido neste ato, desde que todos, individualmente, estejam devidamente enquadrados nas regras da portabilidade, caso contrário, será necessária a avaliação individual de cada proponente; e 14 assumo inteira responsabilidade pelas declarações por mim prestadas nesta Proposta, da qual se encontra em meu poder cópia carbonada de idêntico teor, bem como assevero a autenticidade de toda a documentação fornecida. Certo da atenção que será dispensada, e ciente das informações aqui prestadas, aguardo análise da minha proposta e posterior contato da Unimed-. de Janeiro, de de. Assinatura do Proponente Unimed- Coop.Trab.Médico RJ Ltda. - Av. Armando Lombardi, Barra da Tijuca - de Janeiro - RJ