ANEXO I Documentos para apresentação de Impugnação e Recurso

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1 ANEXO I Documentos para apresentação de Impugnação e Recurso 1. A apresentação do Formulário constante no Anexo III desta IN é documento indispensável e deve acompanhar cada impugnação ou recurso, nele sendo informado a natureza, o motivo e o tipo da impugnação ou do recurso pretendidos. 2. Os documentos devem ser apresentados conforme previsto neste normativo Não serão consideradas no procedimento administrativo de ressarcimento ao SUS as provas obtidas por meios ilícitos, tampouco os documentos que apresentem emendas, rasuras, entrelinhas, ou informações ininteligíveis, incorretas, incompletas, sem data, sem assinatura, ou ilegíveis que venham a comprometer a clareza e a segurança de sua apreciação Não serão considerados documentos unilaterais, tais como mera impressão de tela de consulta ao sistema, de lista de movimentação de beneficiários e de outros documentos afins Nos casos em que o motivo impugnado demandar a apresentação de contrato, a OPS deverá destacar a cláusula correspondente à alegação no espaço destinado no formulário constante no Anexo III e deverá ser feito vínculo entre o mesmo e o beneficiário identificado, de forma que reste claro qual produto o beneficiário contratou com a operadora de plano de saúde - OPS É necessário que conste no contrato data, assinatura e número do registro ou do cadastro do produto na ANS ou nome comercial do produto Caso não conste no contrato o nome completo do contratante, deve-se apresentar proposta de adesão com data, nome completo do contratante, número do registro ou do cadastro do produto na ANS ou nome comercial do produto, que vincule o beneficiário ao contrato Nos planos individuais ou familiares, caso o contrato e a proposta de adesão não contenham os itens referidos nos pontos e 2.3.2, o vínculo deverá ser feito através de declaração do beneficiário identificado ou de seu responsável, com a devida cópia de documento de identidade; no caso de sua impossibilidade, poderá ser juntada declaração de cônjuge, ascendente ou descendente do beneficiário identificado, com cópia de documento de identidade e cópia da certidão de casamento, quando for o caso Nos planos coletivos, caso o contrato e a proposta de adesão não contenham os itens referidos nos pontos e 2.3.2, o vínculo deverá ser feito através de declaração da pessoa jurídica contratante, que informe o produto contratado, a data de ingresso do beneficiário

2 na pessoa jurídica e no plano de assistência à saúde. Tal documento deverá ser apresentado em papel com a identificação da pessoa jurídica contratante, incluindo CNPJ e telefone desta, nome, CPF, RG, matrícula e cargo do declarante Nos planos coletivos, além de vincular a pessoa jurídica contratante ao produto, é necessário vincular o beneficiário identificado à pessoa jurídica contratante. 3. Para os motivos de impugnação ou recurso de natureza administrativa, as OPS deverão adotar a classificação abaixo, observando os documentos exigidos para cada motivo alegado Código 1 - Beneficiário em carência é o caso em que o atendimento identificado foi realizado durante o prazo de carência do beneficiário para a utilização dos serviços prestados Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Planos individuais ou familiares Cópia do contrato do plano de b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, podendo esta última ser substituída por declaração assinada pela pessoa jurídica contratante, desde que vincule o beneficiário ao plano, conforme item Ademais, em se tratando de contrato coletivo empresarial, caso seja posterior à Lei 9.656, de 1998, a OPS deverá apresentar cópia de nota fiscal ou fatura mensal paga, emitida em nome da pessoa jurídica contratante, com o detalhamento da quantidade de participantes do plano, referente ao mês de adesão do beneficiário identificado, ou documento equivalente Código 2 Usuário atendido não é beneficiário de produto da OPS (homônimo) - é o caso de homonímia, em que o paciente atendido pelo SUS não é a mesma pessoa que o beneficiário de produto da OPS Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Declaração do beneficiário identificado ou de seu responsável, conforme modelo constante do Anexo IV e cópia de documento de identidade. No caso de impossibilidade, pode ser apresentada declaração de cônjuge, ascendente ou descendente do beneficiário identificado, com cópia da certidão de casamento, quando for o caso, e cópia de documento de identidade; ou

3 b) Declaração da OPS, com telefone do beneficiário, informando que o mesmo não é o usuário identificado, conforme Anexo V Código 3 - Produto não cobre procedimento é o caso em que o produto da OPS ao qual está vinculado o beneficiário identificado não cobre o procedimento realizado pelo SUS Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Planos individuais ou familiares Cópia do contrato do plano de b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, 3.4. Código 4 - Atendimento fora da abrangência geográfica do produto é a hipótese em que o estabelecimento onde foi realizado o atendimento identificado se localiza fora da abrangência geográfica delimitada pelo contrato ou regulamento do produto Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Planos individuais ou familiares Cópia do contrato do plano de b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, O contrato deve indicar os Municípios ou Estados de cobertura e operação do Plano, de acordo com sua abrangência geográfica, à exceção da nacional.

4 3.5. Código 5 - Produto não cobre internação é o caso em que o produto da OPS ao qual está vinculado o beneficiário identificado é exclusivamente ambulatorial e/ou odontológico, não cobrindo internação Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Planos individuais ou familiares Cópia do contrato do plano de b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, 3.6. Código 6 Quantidade de procedimento não coberta pelo produto é o caso em que a quantidade do procedimento realizado no atendimento identificado ultrapassa a quantidade máxima coberta pelo produto Documentos necessários para comprovar a alegação: c) Planos individuais ou familiares Cópia do contrato do plano de d) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, 3.7. Código 7 - Atendimento já pago pela operadora é o caso em que a OPS já realizou pagamento por atendimento idêntico, realizado na mesma data do atendimento pelo SUS e ao mesmo paciente Documentos necessários para comprovar a alegação: nota fiscal de pagamento de serviços de assistência à saúde, que discrimine os valores de cada procedimento pago; fatura de serviços de assistência à saúde, acompanhada de recibo de pagamento de serviços de assistência à saúde, que discrimine os valores de cada procedimento pago ou documento equivalente.

5 3.8. Código 8 - Franquia ou coparticipação é o caso em que o contrato ou regulamento do produto da OPS ao qual está vinculado o beneficiário identificado prevê fator moderador a ser pago pelo beneficiário, sob forma de franquia ou co-participação, aplicável ao atendimento identificado Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Planos individuais ou familiares Cópia do contrato do plano de b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, 3.9. Código 16 - Cobertura Parcial Temporária para doença ou lesão preexistente é o caso em que o atendimento identificado, por decorrer de doença ou lesão preexistente à adesão do beneficiário, não é coberto durante o prazo de cobertura parcial temporária, vigente à época do atendimento pelo SUS Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Planos individuais ou familiares Cópia do contrato do plano de b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, contratante, desde que também vincule o beneficiário ao plano, conforme item Ademais, caso seja posterior à Lei 9.656, de 1998, a OPS deverá apresentar cópia de nota fiscal ou fatura mensal paga, emitida em nome da pessoa jurídica contratante, com o detalhamento da quantidade de participantes do plano, referente ao mês de adesão do beneficiário identificado, ou documento equivalente, conforme normativo vigente. c) Em qualquer caso, deverá ser apresentada declaração de saúde do beneficiário identificado ou decisão em processo administrativo da ANS sobre doença ou lesão

6 preexistente omitida em declaração de saúde do beneficiário. Caso o contrato seja anterior à Lei 9.656, de 1998, poderá ser apresentada documentação comprobatória com conteúdo equivalente Código 22 - Repasse Integral e individualizado da despesa assistencial ao beneficiário é o caso em que o valor integral das despesas assistenciais é repassado de forma individualizada e integral ao beneficiário que utilizou os serviços, nos termos do item 2 da Súmula Normativa da ANS n 9, de 10 de novembro de Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Planos individuais ou familiares Cópia do contrato do plano de b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, Código 34 - Acidente do trabalho - É o caso em que o atendimento identificado foi realizado em decorrência de acidente de trabalho não coberto pelo produto ao qual está vinculado o beneficiário Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, b) Cópia de comunicação de acidente de trabalho (CAT) ou documento equivalente Código 13 - Outras alegações de natureza administrativa demais hipótese de impugnação de natureza administrativa. Devem ser apresentados os documentos necessários para comprovar a alegação. 4. Para as impugnações e recursos com pedido de redução do valor original, é necessário apresentar memória de cálculo, justificando a redução pretendida.

7 5. Para os motivos de impugnação ou recurso de natureza técnica, as OPS deverão adotar a classificação abaixo, observando os documentos exigidos Código 14 - Alegações de natureza técnica hipóteses de impugnação de natureza técnica Documentos necessários para comprovar a alegação: a) Planos individuais ou familiares Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão, caso o contrato não contenha assinatura do contratante. b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato do plano de assistência à saúde e de proposta de adesão que vincule o beneficiário ao plano, c) Em qualquer caso, deverá ser anexado laudo (conforme modelo do Anexo VI) contendo argumentação técnica devidamente fundamentada em auditoria in loco ao prontuário do beneficiário identificado, assinada por auditor assistencial, devidamente registrado no respectivo Conselho Profissional e cadastrado perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde SAS/MS. A análise dar-seá conforme argumentação e documentação apresentada, podendo a ANS, se for o caso, requerer informações e documentos adicionais.

8 ANEXO II CAPA DE LOTE Ressarcimento ao SUS ABI: XXº Nº Ofício ABI: XXXX/XXXX Processo: XXXXX.XXXXXX/XXXX-XX Nr AIH Competência Período de internação Data de entrada Data de saída Nr página (1) (1) Número da página a que se refere o formulário de impugnação.

9 ANEXO III Operadora: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX CNPJ: XX.XXX.XXX/XXXX-XX Registro na ANS: XXXXX-X ABI: XXº Nº Ofício ABI: XXXX/XXXX Processo: XXXXX.XXXXXX/XXXX-XX AIH: XXXXXXXXXXXXX Instância: Xª Competência: XX/XXXX Período de internação: XX/XX/XXXX a XX/XX/XXXX Código Beneficiário: XXXXXXXXXXXXXXXXX Código de Controle Operacional (CCO): XXXXXXX Registro do produto na ANS: XXXXXXXXX Tempestiva (A ser preenchido pela ANS) S N FORMULÁRIO TABELA DE MOTIVOS Código ALEGAÇÕES ADMINISTRATIVAS ( ) 1. Beneficiário em carência - Cláusula do contrato: Termo final de carência: ( ) 2. Usuário do procedimento não é beneficiário de produto da operadora (homônimo) ( ) 3. Produto não cobre procedimento - Cláusula do contrato: - Procedimento: ( ) 4. Atendimento fora da abrangência geográfica do produto - Cláusula do contrato: Cláusula de Reembolso: Cláusula de atendimento em trânsito: ( ) 5. Produto não cobre internação - Cláusula do contrato: ( ) 6. Quantidade de procedimento não coberta pelo produto - Cláusula do contrato: Procedimento: Quantidade não coberta: ( ) 7. Atendimento já pago pela operadora ( ) 8. Franquia ou coparticipação - Cláusula do contrato: Valor: ( ) 16. CPT Cobertura Parcial Temporária Cláusula do contrato: DLP: ( ) 22. Repasse integral e individualizado da despesa assistencial ao beneficiário - Cláusula do contrato: ( ) 34. Acidente de trabalho Cláusula do contrato : ( ) 13. Outras alegações de natureza administrativa Especificar: Código ALEGAÇÕES TÉCNICAS ( ) 14. Alegações de Natureza Técnica - Especificar:

10 Documentação: Fls: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX XX XX A Tabela de Motivos está numerada de acordo com sistema interno da ANS. PEDIDO ( ) Anulação ( ) Redução do valor original (Valor ou porcentagem: ) Memória de Cálculo: ( ) Anulação / Redução do valor original (Valor ou porcentagem: ) Memória de cálculo: Atesto, sob as penas da lei, que as informações e documentos anexados são verdadeiros. Local e data Assinatura

11 ANEXO IV MODELO DE DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO USUÁRIO DO PROCEDIMENTO NÃO É BENEFICIÁRIO DO PRODUTO DA OPERADORA (impugnação administrativa de motivo sob código 2) TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, portador do RG n, (Nome completo do beneficiário) expedido em / / e do CPF n, filho (a) de e, nascido (a) em / /, natural do Município de, UF,residente na, (logradouro, bairro, município, UF e CEP) beneficiário(a) da Operadora, sob matrícula n e portador (a) do plano, declaro para os devidos fins, que não estive internado(a) no período de / / a / /, no Hospital. Atesto, sob as penas da lei, que as informações declaradas são verdadeiras. (Local e data) (Assinatura do beneficiário, responsável legal, cônjuge, ascendente ou descendente) Identificação do responsável legal, cônjuge, ascendente ou descendente do beneficiário Nome: RG n : Data da expedição: CPF n : Endereço(completo, inclusive CEP): Grau de parentesco:

12 ANEXO V MODELO DE DECLARAÇÃO DA OPERADORA USUÁRIO DO PROCEDIMENTO NÃO É BENEFICIÁRIO DO PRODUTO DA OPERADORA (impugnação administrativa de motivo sob código 2) TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, portador do RG n, (Nome completo do beneficiário) expedido em / / e do CPF n, filho (a) de e, nascido (a) em / /, natural do Município de, UF,residente na, (logradouro, bairro, município, UF e CEP) beneficiário(a) da Operadora, sob matrícula n e portador (a) do plano, declarou através de contato telefônico (n.º de telefone do beneficiário com DDD) para os devidos fins, que não esteve internado(a) no período de / / a / /, no Hospital. Atesto, sob as penas da lei, que as informações declaradas são verdadeiras. (Local e data) (Assinatura do Representante Legal da Operadora)

13 ANEXO VI MODELO DE LAUDO DA OPERADORA IMPUGNAÇÃO TÉCNICA (impugnação técnica - código 14) TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS Realizei auditoria in loco ao prontuário nº, em / /, referente a, (Nome completo do beneficiário) inscrito no CPF sob o n, beneficiário(a) da Operadora, e portador (a) do plano, que esteve internado(a) no período de / / a / /, no Hospital, tendo realizado o(s) procedimento(s). O resultado da auditoria concluiu que. Fundamentação Técnica:. Atesto, sob as penas da lei, que as informações declaradas são verdadeiras. (Local e data)

14 (nome em letra de forma do auditor assistencial) (número do CPF e do registro no conselho profissional) (assinatura do auditor assistencial)