Manual do Usuário do Plano CELOS Saúde Agregados PLANO CELOS SAÚDE

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1 MANUAL DO USUÁRIO DO PLANO CELOS SAÚDE AGREGADOS Revisado em 04/05/2011 O objetivo deste manual é orientar os usuários sobre a correta utilização do. As informações e instruções aqui contidas devem ser observadas com muita atenção, pois possibilitam o perfeito atendimento. O é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, na segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, garantindo as coberturas do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor.

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3 ÍNDICE 1. Conceitos básicos e termos técnicos utilizados nesse Manual Em qual segmentação é classificado o? Qual a área de abrangência do Plano? Quem pode ser beneficiário do Plano? Como fazer a inscrição no Plano? Quais são as carências do Plano? Quem pode receber o cartão de identificação do Plano? Qual a validade do cartão e como solicitar a emissão da 2ª via? Quais os valores da contribuição mensal? Existe algum limitador financeiro para inscrição? O que é coparticipação? Quando o Beneficiário Agregado perde o direito ao Plano? O que acontece em caso de não pagamento da contribuição mensal e da coparticipação? Quais são as coberturas do Plano? Como ser atendido pela rede de prestadores de serviço em saúde? Quais especialidades são cobertas pelo Plano? O que é e como utilizar a cobertura de consultas? Como utilizar a cobertura de exames médicos? O que são serviços médicos ambulatoriais? O que é a cobertura hospitalar? O que é a autorização prévia? Existe necessidade de autorização prévia para atendimentos de urgência e emergência? O que é o serviço de remoção de pacientes? Como utilizar o serviço de remoção de paciente? Há cobertura para Órtese, Prótese e Material Especial - OPME? O que fazer em casos de internação com data programada? Como funciona o reembolso de despesas?... 09

4 1. Conceitos básicos e termos técnicos utilizados nesse manual Para compreender melhor o manual e suas regras é preciso saber o significado de algumas palavras utilizadas. A Abrangência geográfica: área na qual se oferece a cobertura assistencial. Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS: órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Autorização prévia: liberação de atendimento emitida pela CELOS. Atendimento ambulatorial: compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas, ou serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares. Atendimento eletivo: atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência ou de emergência. B Beneficiário: pessoa que pode aderir ao. C Carência: período no qual o Beneficiário não pode utilizar as coberturas do Plano. CBHPM: Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos. CID: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. Cobertura assistencial: procedimentos oferecidos para atenção à saúde. Coparticipação: valor pago pelo Beneficiário à CELOS na utilização de consulta, exame e internação para tratamento dos transtornos psiquiátricos, conforme definido no Regulamento do Plano. Contribuição mensal: valor estabelecido para custeio do plano de saúde, não incluído o valor devido a título de coparticipação. Companheiro(a): pessoa que vive em união estável com outrem. É considerada união estável a entidade familiar, configurada na convivência pública, contínua e duradoura com o objetivo de constituição de família, nos termos da Constituição Federal e do Código Civil Brasileiro. D Diretriz: critério estabelecido para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos. E Emergência: evento que implica em risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. H Hospital dia: atendimento hospitalar que não requeira pernoite em leito hospitalar, não correspondendo, portanto, a uma diária convencional. I IN ANS DIPRO 25/10: instrução normativa da ANS que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e fixa as diretrizes de atenção à saúde. L Livre escolha: utilização de rede particular, para posterior reembolso, dos procedimentos de consulta, urgência e emergência, pelos valores da tabela vigente. 1

5 M Médico Assistente: médico responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada ao paciente. O OPME: Órtese, Prótese e Material Especial. P Pessoa Jurídica: sociedade empresarial e civil, associação, fundação, etc. Plano de Saúde: prestação continuada de serviço ou cobertura de custo assistencial pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado. Garante, sem limite financeiro, assistência à saúde com atendimento por profissional ou serviço de saúde de livre escolha, integrante ou não de rede credenciada, contratada, via assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente pela CELOS ou mediante reembolso. R Rede prestadora de serviço: profissional e estabelecimento de saúde. Regulamento: contém as regras do plano de saúde. Reembolso: ressarcimento de despesa efetuada com serviço de saúde. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS: cobertura assistencial obrigatória estabelecida pela ANS, para os planos regulamentados, ou posteriores à Lei nº 9.656/98. S Saúde suplementar: segmento privado de assistência à saúde. Segmentação Ambulatorial: cobertura de procedimento realizado em caráter eletivo, urgência e emergência: consulta médica, exame complementar, cirurgia ambulatorial, psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, terapia ocupacional, psiquiatria, hemodiálise, quimioterapia, radioterapia e hemodinâmica, realizada em consultório ou ambulatório, dentre outros. Segmentação Hospitalar com Obstetrícia: assegura cobertura de internação hospitalar e UTI, além de exames complementares, transfusão, quimioterapia, radioterapia, anestesia, taxa de sala na cirurgia, material utilizado durante internação, procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido. T TUSS: Terminologia Unificada da Saúde Suplementar. 2. Em qual segmentação é classificado o? O Plano é classificado na segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, oferecendo cobertura aos atendimentos médicos em regime ambulatorial, inclusive exames, realizados em consultório ou ambulatório, além dos atendimentos prestados em regime de internação, para tratamento clínico, cirúrgico e procedimento obstétrico como pré-natal e parto. 3. Qual a área de abrangência do Plano? A área de abrangência do é Estadual. O Beneficiário Agregado será atendido no estado de Santa Catarina, pela Rede CELOS Saúde ou Rede Unimed. Poderá ainda ser atendido em âmbito nacional pela Rede Unimed, ou pelo sistema de livre escolha nas consultas, urgência e emergência, para posterior reembolso. 4. Quem pode ser beneficiário do Plano? Podem ser beneficiários do Plano (Art. 7º do Regulamento): 2

6 Companheiro(a): havendo união estável, na forma da lei Pai e mãe Sogro(a) Filho(a) Menor sob-guarda ou tutela do Titular, por determinação judicial Enteado(a) Irmão(ã) Neto(a) Sobrinho(a) Ex-cônjuge Nora Genro IMPORTANTE: Em caso de nascimento ou adoção de filho, providenciar imediatamente a inclusão no Plano conforme o Regulamento, pois o recém-nascido fica isento de carência, se incluído nos 30 dias posteriores ao nascimento ou adoção. 5. Como fazer a inscrição no Plano? O Titular e o Beneficiário Agregado preenchem o requerimento de inscrição e anexam os documentos específicos do tipo de beneficiário (Art. 7º do Regulamento): Requerimento assinado pelo Titular e Beneficiário Agregado Cópia da Carteira de Identidade e CPF do Beneficiário Agregado Comprovante da relação de parentesco do Beneficiário Agregado com o Titular do Plano CELOS Saúde Dados bancários do Beneficiário Agregado (caso opte por débito em sua conta) IMPORTANTE: Participantes na condição de vinculado (autopatrocinado/bpd) devem informar a remuneração atual no requerimento de inscrição, anexando comprovante de rendimento ou declaração registrada em cartório. 6. Quais são as carências do Plano? A carência corresponde ao período durante o qual o Beneficiário Agregado, mesmo inscrito no plano, não tem direito ao atendimento de determinadas coberturas (Art. 14 do Regulamento): 24 horas: Consultas, Urgência e Emergência 3 meses: Exames de diagnose e tratamentos médicos 6 meses: Internações e outros casos 10 meses: Parto IMPORTANTE: Ficam isentos de carências os dependentes do Plano CELOS Saúde que perdem a condição de beneficiário do Plano, e se inscrevem no Plano CELOS Saúde Agregados no prazo de 30 dias. 7. Quem pode receber o cartão de identificação do Plano? Somente o Titular pode receber o cartão de identificação do Plano. O Beneficiário Agregado somente receberá o cartão se for devidamente autorizado pelo Titular. 3

7 8. Qual a validade do cartão e como solicitar a emissão da 2ª via? O cartão terá validade de 2 anos. Para emissão de 2ª via, deve ser encaminhado a CELOS em requerimento específico disponível no autoatendimento do Portal da CELOS, devidamente assinado pelo Titular, com pagamento da taxa vigente. 9. Quais os valores da contribuição mensal? Os valores da contribuição estão previstos na tabela a seguir, que é baseada no Plano de Custeio. A tabela tem reajuste anual, de acordo com a variação do IPCA e/ou pela avaliação atuarial anual, com objetivo de manter o equilíbrio financeiro do Plano (Art. 41 a 50 do Regulamento). Faixas Etárias Contribuição Mensal (R$) 00 a 18 anos de idade 92,67 IMPORTANTE: Quando o Beneficiário 19 a 23 anos de idade 106,58 Agregado completar a idade prevista 24 a 28 anos de idade 120,47 na próxima faixa etária, a contribuição 29 a 33 anos de idade 166,81 mensal será alterada automaticamente. 34 a 38 anos de idade 185,34 39 a 43 anos de idade 203,87 44 a 48 anos de idade 231,68 49 a 53 anos de idade 342,88 54 a 58 anos de idade 417,02 59 anos de idade e acima 551,38 Vigência: 01/06/2011 a 31/05/ Existe algum limitador financeiro para inscrição? Sim. O líquido disponível do titular do Plano CELOS Saúde deve ser compatível com o valor das contribuições dos Beneficiários Agregados que se deseja inscrever. No momento da inscrição, o autoatendimento do Portal da CELOS fará a análise e informará a possibilidade ou não da inscrição. 11. O que é coparticipação? É a participação na despesa de utilização do Beneficiário Agregado que é cobrada pela CELOS, junto com a Contribuição Mensal. Os valores ou percentuais referentes à coparticipação são (Art. 31 do Regulamento): Consultas: 50% Exames: Básicos de Apoio Diagnóstico: 50% Especiais de Apoio Diagnóstico: 20% Procedimentos Ambulatoriais: Básicos: 20% Especiais: 20% do custo do procedimento, limitado a R$ 200,00 por procedimento IMPORTANTE: Não há coparticipação para procedimentos de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e procedimentos realizados em regime de internação hospitalar. 4

8 12. Quando o Beneficiário Agregado perde o direito ao Plano? O beneficiário será suspenso ou excluído das coberturas (Art. 53, 54 e 55 do Regulamento), pelos seguintes motivos: Não ter atendido às exigências para inscrição estabelecidas no Art. 7º do Regulamento, quando de uma reavaliação cadastral; Em caso de fraude; Devido à exclusão do Titular do Plano CELOS Saúde ou Plano Previdenciário da CELOS Por inadimplência do Beneficiário Agregado ou Titular em relação ao Plano, após 60 dias de atraso (Art. 40 do Regulamento). 13. O que acontece em caso de não pagamento da contribuição mensal e da coparticipação? No primeiro mês de atraso, sobre os valores não pagos, são cobrados juros de 1% ao mês, e multa de 2% incidente sobre o valor do débito atualizado. Após 60 dias, o Titular e o Beneficiário Agregado: São informados sobre os débitos; São notificados sobre o processo de desligamento; Caso o débito não seja quitado integralmente no prazo estipulado, a dívida será enviada para desconto na folha de pagamento do Titular, com a efetiva conclusão do processo de desligamento. 14. Quais são as coberturas do Plano? São as coberturas médicas, ambulatoriais e hospitalares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que estão detalhadas no Regulamento do Plano (Art. 8, 9 e 10), ou no site da ANS: Como ser atendido pela rede de prestadores de serviço em saúde? O acesso aos serviços ocorre por meio de prestadores contratados pela Rede CELOS Saúde ou Rede Unimed. Para conhecer os prestadores de serviço credenciados e cooperados, consulte o Guia Médico (listagem), que está disponível nos sites e Quais especialidades são cobertas pelo Plano? São cobertas todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, desde que contidas no Regulamento do Plano, além de fonoaudiologia, psicologia, nutrição, terapia ocupacional e fisioterapia, e ainda o Rol de Doenças Crônicas definidas no CID. 17. O que é e como utilizar a cobertura de consultas? Atendimento realizado em consultório ou clínica, por especialidade, reconhecida pelos Conselhos Profissionais, e destina-se ao esclarecimento e tratamento de moléstias em geral. Dispensa autorização e respeita a condição de cada especialidade. Toda consulta tem coparticipação de 50%, calculada sobre o valor da tabela vigente. As especialidades são: 5

9 Médica: Realizada por profissional especialista reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina. Pode ser utilizada a Rede CELOS Saúde ou a Rede Unimed, mediante apresentação do cartão de identificação do plano e documento de identidade. Não existe limite de consultas. É considerado retorno, sem custo, a consulta com o mesmo profissional, em complemento a consulta anterior, no prazo de 30 dias. Psiquiátrica: Realizada por profissional especialista, com atendimento limitado a 2 consultas mensais. Deve ser observado o disposto nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS na IN DIPRO nº 25/10. Psicológica: Realizada por profissional especialista, com limite de 40 sessões anuais, não cumulativas (Art. 9º do Regulamento). Deve ser observado o disposto nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS na IN DIPRO nº 25/10. Fonoaudiológica: Realizada por profissional especialista, decorrente de uma avaliação inicial para diagnóstico e definição do período de tratamento. São permitidas 6 sessões anuais, não cumulativas (Art. 9º do Regulamento). Deve ser observado o disposto nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS na IN DIPRO nº 25/10. Acupuntura: Realizada por profissional especialista reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina. A guia médica deve apresentar o diagnóstico e o número de sessões necessárias. Nutricional: Realizada por profissional especialista (nutricionista), por recomendação e acompanhamento de profissional especialista reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina, que está acompanhando o paciente nesse tratamento. São permitidas até 12 sessões anuais, não cumulativas. Deve ser observado o disposto nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS na IN DIPRO nº 25/ Como utilizar a cobertura de exames médicos? Os exames descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS são cobertos conforme o Regulamento do Plano (Art. 9º), com a finalidade de diagnosticar doença ou avaliar as condições de saúde do Beneficiário Agregado. São classificados como: Os exames de menor complexidade não precisam de autorização, bastando se dirigir ao laboratório ou clínica da Rede CELOS Saúde ou Rede Unimed com a guia emitida pelo médico. Os exames de maior complexidade devem ser previamente autorizados. Alguns exames são avaliados pela Auditoria Técnica. Quando necessário, deve ser enviada a CELOS a guia de solicitação com justificativa, atendendo os critérios definidos nas diretrizes da ANS. A critério da Auditoria Médica da CELOS ou da Unimed podem ser solicitados exames complementares. IMPORTANTE: Conforme o tipo de exame é cobrado coparticipação de: 50% (menor complexidade) 20% (maior complexidade) 6

10 19. O que são serviços médicos ambulatoriais? São os procedimentos realizados em caráter eletivo ou de urgência e emergência, em consultório ou clínica, sem cobrança de diária. Alguns desses procedimentos necessitam de autorização prévia, tais como: angiografia, angioplastia, arteriografia, cateterismo cardíaco, eletroneuromiografia, litotripsia renal, quimioterapia, radioterapia, tratamento dermatológico, hemodiálise, cirurgia ambulatorial e fisioterapia. 20. O que é a cobertura hospitalar? É a cobertura para internação, inclusive obstetrícia, integralmente custeada pelo Plano e sem limites de dias, com exceção do tratamento de transtorno psiquiátrico, em que será cobrada coparticipação do Beneficiário Agregado após 30 dias de internação, nos termos estabelecidos no Regulamento do Plano. Essa cobertura também compreende os procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao parto, bem como as despesas relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, de acordo com o estabelecido no Regulamento do Plano. De acordo com Regulamento do Plano (Art. 10), esta cobertura compreende a internação cirúrgica e clínica, em hospital ou clínica médica, em apartamento individual com banheiro privativo e direito a acompanhante, exceto nos casos de UTI e similar. Essas coberturas podem ocorrer em caráter eletivo, urgência e emergência. IMPORTANTE: No caso de pacientes com menos de 18 e acima de 60 anos de idade, o acompanhante terá direito a todas as refeições, desde que solicitado pelo médico assistente. Nos demais casos, o acompanhante terá direito somente a pernoite e café da manhã. 21. O que é a autorização prévia? É um documento formal contendo a liberação para realização do procedimento solicitado. O pedido de autorização pode ser feito: Nas unidades de atendimento da Unimed; Nas unidades de atendimento de saúde da Rede CELOS Saúde; Via fax: (48) IMPORTANTE: A autorização tem validade de 30 dias, a partir de sua emissão (Art. 26 do Regulamento). 22. Existe necessidade de autorização prévia para atendimentos de urgência e emergência? Não. O atendimento de urgência e emergência não está sujeito à autorização prévia (Art. 19, 20 e 26 do Regulamento). IMPORTANTE: O Beneficiário Agregado, ou o responsável, terá prazo de 2 dias úteis, contados da data do atendimento, para então regularizar a documentação da autorização, sob pena da CELOS não se responsabilizar pelas despesas. 23. O que é o serviço de remoção de pacientes? É a remoção do paciente de uma unidade hospitalar para outra, decorrente de situação de urgência, emergência ou necessidade técnica, devidamente justificada em relatório médico. 7

11 O relatório médico exigido pela CELOS para remoção de paciente deve conter (Art. 21 do Regulamento): Justificativa médica; Nome do médico que vai receber o paciente; Nome da unidade hospitalar para onde será transferido; Descrição do quadro clínico do paciente; Orientação sobre a necessidade de equipamentos, medicamentos e profissionais a serem utilizados durante a remoção. IMPORTANTE: Não tem cobertura a remoção de paciente de unidade hospitalar para casa ou vice-versa. 24. Como utilizar o serviço de remoção de paciente? Somente com prévia autorização pela CELOS. Para autorizar a remoção é exigido relatório médico, que deve ser enviado para o autorizacao@celos.com.br ou para o fax (48) Outras informações podem ser obtidas pelos telefones: (48) ou (48) IMPORTANTE: Nos casos de urgência e emergência, a autorização deve ser solicitada até o 2º dia útil subsequente à remoção (Art. 21 do Regulamento). 25. Há cobertura para Órtese, Prótese e Material Especial - OPME? Sim, com limitações. É necessária a prévia e formal autorização da CELOS, que deve ser solicitada pelo menos 5 dias úteis antes da cirurgia eletiva. Em casos de emergência, a autorização deve ser solicitada no 1º dia útil após a cirurgia. Para autorização devem ser enviadas à CELOS solicitação e justificativa médica para avaliação da Auditoria Médica da CELOS (ou especializada). A análise para autorização da cobertura leva em conta: indicação médica, medicina baseada em evidências e a compatibilidade do material com o procedimento. IMPORTANTE: Somente haverá cobertura para Órtese, Prótese e Material Especial (OPME) registrados na ANVISA. 26. O que fazer em casos de internação com data programada? A internação programada, também chamada de eletiva, acontece quando o profissional e o paciente agendam previamente a data do evento. Nesse caso, deve ser solicitada autorização da CELOS, com antecedência mínima de 72 horas, para evitar transtornos (Art. 26 do Regulamento). O Beneficiário Agregado deve apresentar: Cartão válido de identificação do ; Documento de identidade; Guia de solicitação de internação devidamente preenchida e assinada pelo médico, contendo: 8

12 CID; Código e descrição do procedimento de acordo com a TUSS; Período de internação; Nome legível do médico; Número do CRM. IMPORTANTE: Caso a internação aconteça, por opção do profissional ou do paciente, na véspera do dia programado, tal acréscimo (diária) será cobrado integralmente do Titular/Beneficiário Agregado ou glosado, dependendo da responsabilidade definida. 27. Como funciona o reembolso de despesas? O reembolso é pago somente para os serviços em caráter de urgência, emergência e consultas, realizadas em consultório, ambulatório ou ambiente hospitalar (Art. 22 do Regulamento). O Beneficiário Agregado deve apresentar a documentação, no prazo máximo de 12 meses, contados da data do procedimento. O pagamento será efetuado, no prazo máximo de 30 dias, contados da apresentação do comprovante de pagamento, de acordo com os valores da tabela de referência praticada pela CELOS. O comprovante de pagamento deve ser apresentado em via original em papel timbrado, e conter: Data de emissão; Matrícula e nome do Titular; Identificação do paciente (Beneficiário Agregado); Carimbo com CPF (Pessoa Física) ou CNPJ (Pessoa Jurídica) do prestador de serviço; Número de registro do profissional no Conselho de sua especialidade (Pessoa Física); Discriminação do serviço prestado ao paciente (Beneficiário Agregado) e data das sessões (quando for o caso). Documentos complementares podem ser solicitados, sempre que necessário. Caso queira a devolução do comprovante original deve ser anexada fotocópia. IMPORTANTE: Do valor do reembolso são descontados o valor de coparticipação e eventuais débitos junto ao Plano. 9

13 Anotações:

14 Av. Hercílio Luz, 639 Ed. Alpha Centauri 7º andar CEP Florianópolis Santa Catarina Fax: (48) Atendimento ao Participante: