SABESPREV SAÚDE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS

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1 Além de disponibilizar uma ampla rede de recursos credenciados, a Sabesprev ainda possibilita aos seus beneficiários o reembolso de despesas com serviços de saúde em regime de livre escolha, quando o beneficiário utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da rede credenciada, respeitando-se as regras de coberturas e a área de abrangência de cada um de seus planos (Pleno, Especial, Básico, Executivo, Executivo A, Padrão e Padrão A). O valor reembolsado é geralmente inferior ao pago em caráter particular. Por isso, recomenda-se a utilização da rede credenciada, que conta com profissionais de capacidade reconhecida e não há necessidade de pagamento direto ao médico. Mas, se sua opção for pelo reembolso, procure sempre informar-se com antecedência sobre o valor máximo reembolsado. O sistema de reembolso tem regras e procedimentos que devem ser observados. Abaixo, elencamos as principais dúvidas apresentadas sobre o assunto. Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo beneficiário diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede credenciada. O valor de reembolso da livre escolha não será inferior ao praticado na rede credenciada. 1. Como solicitar? Basta enviar o pedido de reembolso para a Sabesprev, que ele será analisado conforme as regras do seu plano de saúde. Há um formulário específico disponível neste site, que também pode ser retirado nas áreas de Recursos Humanos da Sabesp e nos Pólos Descentralizados da Sabesprev. Estão disponíveis para impressão dois formulários de solicitação de reembolso. O primeiro para depósito na conta corrente do titular e o segundo, na conta do beneficiário solicitante (agregados, designados e dependentes). As regras continuam inalteradas. Os reembolsos para os beneficiários agregados, designados e dependentes serão realizados nas contas correntes indicadas por eles em até 30 dias corridos a partir da chegada na Sabesprev. Não poderá ser efetuado reembolso em conta corrente de beneficiários que não estejam cadastrados nos planos de saúde da Sabesprev. Caso seja identificada tal situação, o depósito ocorrerá na conta do titular do plano. Os documentos devem ser encaminhados para: Alameda Santos, o andar - CEP: ; Pólos Descentralizados da Sabesprev no interior e litoral; Áreas de RH da Sabesp. 2. Qual o prazo máximo para entrega da solicitação? O beneficiário terá até 12 (doze) meses, contados da data de ocorrência do evento, para solicitar o reembolso, sob pena de prescrição desse direito. IMPORTANTE: Observar que o prazo para sessões continuadas (como fonoaudiologia, psicologia, acupuntura, fisioterapia, terapia ocupacional, RPG etc) é calculado a partir do primeiro atendimento. 3. Existem restrições de cobertura?

2 Sim, mas elas são diferenciadas dependendo do plano. Recomendamos consultar as regras específicas no seu regulamento. 4. Atendimentos por reembolso são sujeitos a co-participação? Sim e o valor correspondente é deduzido do total pago pela Sabesprev. Consulte as regras no regulamento do seu plano! 5. Programas especiais podem ser reembolsados? Não, salvo autorização expressa da Sabesprev obtida antecipadamente. Os programas especiais são os seguintes: curativos especializados, assistência domiciliar, oxigenoterapia, aparelhos para oximetria, ventiladores mecânicos incluindo RPPI e apnéia do sono, fisioterapia e assemelhados. IMPORTANTE: As cirurgias refrativas, de obesidade, mamoplastia, dermolipectomia e procedimentos que, por regulamento, estejam sujeitos a direcionamento são reembolsáveis mediante autorização prévia da Sabesprev, com valores prédefinidos pela Fundação. 6. E se eu preferir atendimentos domiciliares? Nesse caso, a Sabesprev reembolsará apenas o valor correspondente ao atendimento ambulatorial, conforme tabela. Se houver necessidade de atendimento diferenciado, comunique a Sabesprev através da Central de Atendimento: , para análise prévia do pedido. 7. Posso solicitar reembolso para atendimentos fora da área de abrangência? Sim, a Sabesprev possibilita o reembolso de despesas com serviços de saúde fora da abrangência do plano somente em situações emergenciais, de acordo com as coberturas contratadas no seu plano e mediante relatório médico detalhado com justificativa. Orientamos consultar o regulamento do seu plano. Lembre-se que a cobertura contratual dos planos Sabesprev é limitada ao Estado de São Paulo. 8. Onde estão descritos os limites máximos para reembolso? Fisioterapia = tabela própria da Sabesprev. Fonoaudiologia, psicoterapia, RPG, Terapia Ocupacional, nutricionista = tabela própria da Sabesprev. Valor R$30,00 por sessão. Honorários médicos e exames = tabela AMB 90, tendo como base de cálculo o valor de CH=R$0,27 para exames e CH=R$0,34 para honorários médicos. Em casos excepcionais pode ser utilizada a tabela CBHPM*. Consultas = R$47,00 Caso não exista código correspondente ao procedimento realizado, o valor máximo de reembolso será igual ao menor valor atualmente contratado junto aos recursos credenciados para a mesma conduta médica. * CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 3 a edição, com deflator de 20% para honorários médicos e 25% para Unidade de Custo Operacional - UCO (taxas de aparelhos e máquinas), da forma negociada com a Associação Médica Brasileira, exceto adicional de

3 procedimentos por vídeo e valor do filme radiológico. Em acupuntura, a UCO já inclui o custo de agulhas descartáveis e equipamentos. O valor do filme e da UCO não dobram para acomodações em apartamento. 09. Devo solicitar uma prévia do reembolso? Sim. Como o valor pago em caráter particular geralmente é superior ao valor reembolsado, é importante conhecer antecipadamente a tabela utilizada. Dessa forma, você poderá programar-se melhor, uma vez que saberá quanto vai receber, antes mesmo de realizar o procedimento. 10. Como devo proceder para obter essa prévia? Com o pedido médico e a carteirinha do plano em mãos, entre em contato com a Central de Atendimento Sabesprev, no telefone: Sua solicitação será analisada e o cálculo do reembolso será transmitido por um de nossos atendentes. Lembre-se: Quanto mais informações você passar, mais próximo do real será a prévia. Relatórios médicos ou descrições detalhadas do procedimento são muito importantes. 11. A prévia garante o valor de reembolso? Não. A prévia é um cálculo realizado com base no relatório analisado, antes do evento ocorrer. Somente será pago o procedimento que efetivamente for feito, dentro das condições de cobertura estabelecidas no regulamento. A confirmação da realização dos eventos reembolsados está sujeita a auditoria. 12. Existe reembolso de consultas? Sim. Os planos da Sabesprev dão cobertura para consultas em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Para consultar a lista, acesse o site Algumas especialidades não são reconhecidas, portanto não são passíveis de reembolso pela Sabesprev, como por exemplo: iridologia, fitoterapia, terapia floral, ortomolecular, etc. Lembramos que os beneficiários dos planos Padrão, Padrão A e Básico tem direito a reembolso somente nos casos de assistência médicohospitalar de urgência e/ou emergência prestada por profissionais/ estabelecimentos particulares em locais onde não existam recursos credenciados, respeitados os limites estabelecidos para o plano. 13. Quais os documentos necessários para solicitar o reembolso? O beneficiário deverá apresentar ou encaminhar à Sabesprev, solicitação de reembolso em formulário padrão, preenchido, assinado e acompanhado dos seguintes documentos: 1. Solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio disponível em nossos canais de atendimento; 2. Nota Fiscal de Serviço (cópia) ou Recibo (cópia) com discriminação e valoração de cada serviço prestado; Nome do profissional responsável pelo atendimento (assinatura e

4 carimbo); Necessário constar obrigatoriamente o CPF do profissional ou CNPJ se for pessoa jurídica; 3. Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar, CID da doença básica, descrição das complicações quando for o caso e relatório de alta; 4. Conta hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; 5. Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, com os respectivos CRM S, discriminando funções e evento a que se referem; 6. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapias, vacinas, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente e exame anátomo patológico decorrente de procedimento cirúrgico não importando se em atendimento ambulatorial ou internação; 7. Terapias: necessário constar obrigatoriamente o CPF do profissional ou CNPJ da clínica; Nome do profissional responsável pelo atendimento (assinatura e carimbo) e discriminação das datas de cada sessão ou atendimento. Observar que o prazo para sessões continuadas (como fonoaudiologia, psicologia, acupuntura, fisioterapia, terapia ocupacional, RPG, etc) é calculado a partir do primeiro atendimento. 8. Refeição de acompanhante necessário cópia da Declaração do médico ou Hospital contendo o nome da pessoa que acompanhou o paciente durante a internação, cópia da nota fiscal ou recibo de pagamento, onde deve constar obrigatoriamente CNPJ do local e o tipo de alimentação (café/almoço ou jantar) e discriminação das datas de cada recibo ou Nota Fiscal. 9. Remoção/ambulância: Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa de remoção, local em que o beneficiário estava e para onde foi transferido (quilometragem), tipo de ambulância (simples ou UTI) utilizada. Os beneficiários que se encontrarem fora da abrangência de cobertura do Plano, nas situações de atendimento da urgência/emergência, e necessitarem ser removido por ambulância para São Paulo, poderão solicitar o reembolso da ambulância dentro do perímetro do Estado de São Paulo, área de abrangência do Sabesprev. 10. As cirurgias refrativas, de obesidade, mamoplastia, dermolipectomia e procedimentos que, por regulamento, estejam sujeitos a direcionamento são reembolsáveis mediante autorização prévia da Sabesprev, com valores pré-definidos pela Sabesprev. 11. Acupuntura somente são reembolsados quando realizados por profissional médico (CRM). 12. Psicoterapia/psicopedagogia reembolso somente com profissional inscrito no Conselho Regional de Psicologia (CRP), dentro dos limites de cobertura. 13. RPG/Hidroterapia deve ser encaminhado pedido emitido por profissional inscrito no Conselho Regional de Medicina (CRM),

5 respeitadas regras de utilização dispostas em regulamento. 14. Nutricionista - Os atendimentos nesta especialidade só são possíveis mediante o encaminhamento de profissional médico (CRM), onde o mesmo ateste tal necessidade, dentro dos limites de cobertura, respeitadas regras de utilização dispostas em regulamento. 15. Não há necessidade de envio dos documentos originais, enviar apenas cópia, pois estes documentos não serão devolvidos. Poderá ser solicitado relatório médico complementar para justificativas, conforme análise técnica. Caso haja necessidade deste documento, a Sabesprev irá informar-lhe. Não há remuneração diferenciada para reembolso de sessões domiciliares, salvo autorização expressa obtida previamente, após análise médica da Sabesprev. 14. Existe reembolso para vacinas? Sim, mas apenas vacinas que não façam parte do calendário vacinal oficial e sejam previamente aprovadas, de acordo com a Política de Vacinação da Sabesprev. Não são passíveis de reembolso as vacinas disponíveis em postos de saúde, as vacinas para controle de surtos, caso sejam fornecidas gratuitamente à população por órgãos governamentais. Trata-se de um valor variável, por isso consulte antecipadamente. 15. Existe reembolso para cirurgias, atendimentos em hospitais e outros itens que necessitem de autorização prévia nos termos do regulamento? Sim, mas estão sujeitos a auditoria médica e análise documental. São nestes casos que podem apresentar-se as maiores divergências de valores, por isso é importante sempre solicitar uma prévia do reembolso. Os procedimentos cobrados serão comparados com os padrões e tabelas que a Sabesprev mantém com seus credenciados. Taxas hospitalares em excesso, materiais especiais que não forem previamente autorizados e outros itens indevidos não terão cobertura. No caso de cirurgias, o recibo ou nota fiscal deve discriminar a posição que o médico ocupou no ato cirúrgico (cirurgião, primeiroauxiliar, segundo - auxiliar, etc.). Conforme regulamento, não há cobertura para instrumentadores cirúrgicos e auxiliares não médicos. No caso de conta hospitalar ou múltiplos procedimentos, deve ser informado o valor de cada um separadamente (inclusive materiais, medicamentos, diárias, taxas etc). 16. Quais os documentos necessários para solicitar reembolso de cirurgias, atendimentos em hospitais e outros itens que necessitem de autorização prévia nos termos do regulamento? 1. Formulário específico preenchido (cópia Xerox); 2. Uma cópia Xerox da nota fiscal ou do recibo de pagamento, onde deve constar obrigatoriamente: 3. CPF do profissional ou CNPJ da clínica; 4. Nome do profissional responsável pelo atendimento (assinatura e carimbo);

6 5. No caso de cirurgias, a discriminação da posição ocupada pelos médicos (cirurgião, 1 o auxiliar, etc.); 6. Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar, CID da doença básica, descrição das complicações quando for o caso e relatório de alta; 7. Conta Hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; 8. Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, com os respectivos CRM s, discriminando funções e evento a que se referem; 9. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapias, vacinas, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente e exame anátomo patológico decorrente de procedimento cirúrgico não importando se em atendimento ambulatorial ou internação. Poderá ser solicitado relatório médico complementar ou outros documentos para justificativa, conforme análise técnica. Caso haja necessidade, a Sabesprev irá informar-lhe. 17. Como o valor do reembolso é pago? O valor será depositado na contacorrente indicada pelo solicitante em até 30 dias corridos a partir da chegada na Sabesprev. No caso de titulares os valores serão depositados em conta salário. Se houver documentos pendentes, o prazo será contado a partir da data de entrega de toda a documentação. Caso o número da conta não tenha sido descrito no formulário, os valores serão depositados na conta do titular do plano, disposta no cadastro da Saqbesprev. Atendendo a uma demanda dos beneficiários, a Sabesprev procederá ao depósito relativo ao reembolso de despesas médicas em contas correntes de beneficiários agregados, designados ou dependentes dos planos Sabesprev. Para que isto ocorra o beneficiário deve preencher o formulário de reembolso para não titulares Não deixe de atualizar seus dados cadastrais. Clique aqui para imprimir formulário 18. Existe reembolso para alimentação de acompanhantes? Sim, os Estatutos do Idoso e da Criança e do Adolescente trouxeram o direito à manutenção de um acompanhante nos casos de internações hospitalares de pessoas com mais de 60 ou menos de 18 anos. Os acompanhantes podem solicitar café da manhã, almoço e jantar ao hospital, ou naqueles em que não houver esse serviço, o acompanhante pode solicitar alimentação em restaurantes, lanchonetes ou padarias. Na UTI não é permitida a permanência do acompanhante, exceto mães que estão amamentando o bebê internado. Para elas, a refeição também é garantida.

7 19. Quais os documentos necessários para solicitar reembolso de alimentação de acompanhante? 1. Formulário específico preenchido (cópia Xerox); 2. Uma cópia Xerox da Declaração do médico ou Hospital contendo o nome da pessoa que acompanhou o paciente durante a internação; 3. Uma cópia Xerox da nota fiscal ou recibo de pagamento, onde deve constar obrigatoriamente CNPJ do local e o tipo de alimentação (café / almoço ou jantar) 4. Discriminação das datas de cada recibo ou Nota Fiscal. 20. Qual o valor máximo desse reembolso? O valor de reembolso está limitado em até R$16,00 por refeição almoço/jantar (máximo duas por dia) e R$8,00 por café da manhã. 21. Quais os documentos necessários para solicitar reembolso de remoção ambulância? Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa de remoção, local em que o beneficiário estava e para onde foi transferido (quilometragem), tipo de ambulância (simples ou UTI) utilizada. Os beneficiários que se encontrarem fora da abrangência de cobertura do Plano, nas situações de atendimento da urgência/emergência, e necessitarem ser removido por ambulância para São Paulo, poderão solicitar o reembolso da ambulância dentro do perímetro do Estado de São Paulo, área de abrangência do Sabesprev. ATENÇÃO A Sabesprev extinguiu a exigência da apresentação dos recibos originais das despesas para reembolso. Não há necessidade do envio de documentos originais. Algumas considerações devem ser observadas: 1. Caberá à Sabesprev, ou a quem esta determinar, conferir a documentação, aprovar ou não o reembolso, segundo critérios técnicos internos e deste de seu Regulamento. 2. O valor do reembolso está limitado àqueles praticados pela Tabela adotada pelos planos da Sabesprev, para esta finalidade, de acordo com normas complementares ora estabelecidas e será efetivado em até 30 (trinta) dias a partir do recebimento da documentação completa e adequada pela Sabesprev. O ressarcimento se dará mediante depósito na conta bancária informada pelo beneficiário. 3. Se houver documentos pendentes, o prazo será contado a partir da data de entrega de toda a documentação. Caso o número da conta não tenha sido descrito no formulário, os valores serão depositados na conta do titular do plano, disposta no cadastro da Sabesprev. O beneficiário deverá verificar a conta corrente cadastrada antes da solicitação do reembolso. 4. A Sabesprev poderá proceder ao depósito relativo ao reembolso de despesas médicas em contas correntes

8 de beneficiários agregados, designados ou dependentes nos planos Sabesprev. Para que isto ocorra o beneficiário deve preencher o formulário de reembolso para não titulares. Lembramos que o depósito será efetivado em até 30 (trinta) dias a partir do recebimento da documentação completa e adequada pela Sabesprev. Não poderá ser efetuado reembolso em conta corrente de beneficiários que não estejam cadastrados no Sabesprev Saúde. Caso não sejam identificados os dados bancários, o depósito ocorrerá na conta do titular do plano Sabesprev Saúde. 5. Favor atentar ao preenchimento do formulário correto de solicitação. 6. O setor de reembolso não efetua alteração de dados bancários, antes de encaminhar a sua solicitação pedimos que fosse verificado junto ao cadastro da Sabesprev a atualização de seus dados bancários. 7. O valor de ressarcimento não poderá ser inferior ao valor base praticado pelos planos de saúde da Sabesprev junto à rede assistencial do presente plano. 8. Não há reembolso para assistência domiciliar ou programas especiais, salvo mediante autorização prévia e expressa da Sabesprev. 9. O beneficiário é responsável pela veracidade das informações, estando sujeito as penalidades previstas na legislação. 10. O documento original poderá ser requisitado pela Sabesprev, a qualquer momento, durante o período de validade fiscal (5 anos). 11. Atendimentos realizados por reembolso estão sujeitos a co-participação. O valor correspondente é deduzido do total pago pela Sabesprev, de acordo com as regras previstas em regulamento de cada plano. 12. A Sabesprev não se responsabiliza por informações indevidas de valores reembolsados na declaração anual do IRPF dos beneficiários. A dedução (IRPF) deverá ser pela diferença entre o valor efetivamente pago ao serviço médico hospitalar e o reembolsado se houver.