SISTEMA HILUM FISIOTERAPIAS

Transcrição

1 SISTEMA HILUM FISIOTERAPIAS 2014 Tecnologia da Informação - TI Unimed Cascavel

2 MANUAL HILUM FISIOTERAPIA A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar - TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. Com o objetivo de adequar o sistema Hilum com a versão TISS , todos os formulários do sistema tiveram alterações, visando adequá-los conforme as guias da TISS para facilitar seu cadastro. Campos dos formulários que estiverem em realce cinza serão preenchidos automaticamente pelo sistema. Campos dos formulários obrigatórios que não forem preenchidos, ao serem processados ficarão em realce vermelho. Com a opção HELP ONLINE selecionada, o sistema exibe informações sobre determinado campo ao posicionar o mouse sobre o campo. ACESSO AO SISTEMA COMO ACESSAR O AUTORIZADOR DA UNIMED? Acesse o endereço Informe seu login e senha, e clique em Entrar.

3 IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO COMO FAZER A IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO NO SISTEMA? Será necessário identificar o beneficiário no sistema Hilum através do Cartão Magnético e dados biométricos CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO (LEITURA DO CÓDIGO DE BARRAS DO CARTÃO MAGNÉTICO): Verifique o documento de identificação e dados do cartão magnético. Na barra superior da tela clique no menu -> SADT -> EXECUÇÃO Selecione o prestador executante. Passe o cartão no leitor de cartão para que seja feita a leitura do código de barras. É OBRIGATÓRIO O BENEFICIÁRIO ESTAR PORTANDO O CARTÃO DA UNIMED E DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO EM TODOS OS ATENDIMENTOS.

4 BIOMETRIA (IDENTIFICAÇÃO ATRAVES DOS DADOS BIOMÉTRICOS): Obrigatório para Unimed Cascavel (0158) entre 10 e 60 anos. É necessário que o beneficiário posicione o dedo cadastrado no leitor, para que ocorra a identificação biométrica. BENEFICIÁRIO NÃO CADASTRADO: Quando surgir necessidade de cadastrar a biometria do beneficiário, deve-se pedir para posicionar o dedo no leitor três vezes seguidas e de forma idêntica. Pode ser cadastrado qualquer dedo, seja da mão direita ou mão esquerda, porém somente o dedo cadastrado será utilizado para identificação do beneficiário. Erro de Captura: Verificar com o beneficiário se o dedo posicionado é o mesmo cadastrado, se ocorrer erro no cadastro da biometria, reiniciar o processo posicionando o dedo exatamente da mesma forma às três vezes. NÃO SERÁ RETIRADO em hipótese alguma para passar a biometria sem o paciente estar presente. EM CASO DE DÚVIDAS, ACESSAR O CHAT DA UNIMED CASCAVEL SALA 01.

5 COMO REALIZAR A EXECUÇÃO DE FISIOTERAPIAS? Após a identificação do beneficiário será aberto os autenticadores já liberados para execução. Observar sempre com atenção o autenticador e somente executar o autenticador da guia que o paciente entregou. Beneficiário deve estar com o pedido médico autorizado (autorização pode ser feita no consultório médico ou na Unimed). Observar sempre com atenção a senha de liberação e executar somente a senha da guia que o paciente entregou. Caso haja mais de um autenticador no sistema, não executar os dois, pois o paciente poderá estar realizando outro procedimento em outra clinica. Observar a data de validade da guia, a mesma não deve estar vencida a mais de 30 dias, pois não será aceita no faturamento manual.

6 FORMULARIO EXECUÇÃO SADT Os campos destacados em vermelho na figura abaixo devem ser preenchidos: Para execução do SADT siga os passos abaixo: 29/30 Código da Operadora/Nome do Contratado: Selecione o prestador executante. 32 Tipo Atendimento: Selecione o tipo de atendimento. Clique no Botão EXECUTAR.

7 CANCELAMENTO COMO CANCELAR SENHAS LIBERADAS OU EXECUTADAS VIA HILUM? Clique na barra superior da tela no menu -> APOIO -> CANCELAMENTO. Preencha os dados para pesquisa: Prestador - Selecione o prestador. Período Informe o período de pesquisa. Número da Autorização: Informe o número do autenticador. Clique no Botão Pesquisar. Serão listadas as solicitações Liberadas e Concluídas, onde o prestador informado como filtro seja o Executante OU o Solicitante da solicitação (caso a autorização ainda não tenha sido executada).

8 RELATÓRIO FICHA MÉDICA COMO CONSULTAR A PRODUÇÃO DO PRESTADOR? Clique na barra superior da tela no menu -> APOIO -> UTILIZAÇÃO/FICHA MÉDICA. Preencha os dados para pesquisa e clique em pesquisar. Com a utilização dos campos: prestador, autorização, beneficiário, período, tipo de operação e transações é possível consultar a produção do prestador. É POSSIVEL CONSULTAR A PRODUÇÃO DO PRESTADOR DOS ÚLTIMOS 90 DIAS.

9 AGENDAMENTO, LIBERAÇÃO E EXECUÇÃO DE GUIAS 1- Agendamento de um horário: deve ser explicado ao paciente que ele precisa estar com o pedido médico autorizado (autorização pode ser feita no consultório médico ou na Unimed), e deverá levar o cartão da Unimed em todas as sessões para poder realizá-las. O CARTÃO DO PACIENTE NÃO DEVERÁ FICAR NA CLINICA, DEVE SER DEVOLVIDO AO PACIENTE IMEDIATAMENTE APÓS EXECUÇÃO. 2- Observar sempre com atenção a senha de liberação e somente executar a senha da guia que o paciente entregou. Caso haja mais alguma senha no sistema, não executar as duas, pois o paciente poderá estar realizando outro procedimento em outra clinica. 3- Não é recomendado realizar atendimento quando o paciente esquecer o cartão, pois o cartão passa apenas uma vez ao dia e esquecimento de cartão não será aceito como justificativa para faturamento manual. 4- Validade da guia: deverá ser observada, pois guias vencidas não serão executadas via sistema. O paciente deverá providenciar uma nova autorização ou revalidar o autenticador na Unimed. Caso esta guia seja enviada para faturamento manual vencida, poderá não ser paga, principalmente se for de intercâmbio. 5- Liberações: Para clinicas da região de Cascavel as autorizações de fisioterapia poderão ser feitas pelo chat, e os pacientes incluídos nos projetos poderão solicitar diretamente no da auditoria: luciana.oribka@unimedcascavel.com.br Para clinicas de Cascavel as autorizações deverão ser feitas nos consultórios médicos ou na recepção da Unimed Cascavel. Pacientes dos projetos devem autorizar somente na recepção e devem trazer o cartão de identificação do projeto que sempre é preenchido e entregue quando este é incluído em algum dos projetos. Troca de códigos somente pela auditoria. A guia deve ser enviada por para análise e retorno posterior. Ou encaminhar o paciente para recepção da Unimed Cascavel. FATURAMENTO MANUAL: 1- Datas de entrega: Observar as datas de entrega manual no Portal Unimed Cascavel. Respeitar o limite de datas para uma guia ficar em aberto no sistema, para que possa ser encaminhada para faturamento manual. Limite de 30 dias após a data de validade.

10 2- No faturamento manual a guia deve estar assinada no campo 63 da guia tuss, referente procedimentos em série, com as datas de realização dos procedimentos em todas as sessões. Deverá constar na guia o carimbo identificador da clinica (razão social), com o numero de identificação da Unimed. Protocolo de ocorrência preenchido para justificar o faturamento manual. 3- Serão aceitas ocorrências para os seguintes casos: Plano recente e ainda não esta com o cartão da Unimed; Cartão perdido somente se o plano é de outra cidade ou Estado, para Unimed Cascavel encaminhar o paciente para retirar outro cartão; Cartões desmagnetizados ocorrem somente quando a Unimed de origem do plano é de alguma região mais distante; Problemas com o sistema ou com equipamento da clinica são tolerados apenas com descrição do problema e não em todas as sessões, no máximo 3 sessões; CARTÃO ESQUECIDO NÃO É ACEITO COMO MOTIVO DE OCORRÊNCIA. 4- Entrega do faturamento manual*: Deverá ser entregue a guia de Atendimento junto com o demonstrativo de faturamento manual padrão, este demonstrativo deve vir em duas vias onde uma via fica na Unimed Cascavel e a outra deverá ser carimbada e assinada pelo funcionário do protocolo. Será necessário apresentar este comprovante em caso de recurso de glosa. *Somente guias não executada na clínica devem ser entregues para faturamento manual. 5- Arquivo de Guias: todas as guias executadas na clinica devem ser arquivadas por um período de 06 meses, após este período podem ser descartadas (picotadas ou rasgadas). Obs.: Lembrar que o credenciamento é da pessoa Jurídica (Clinica) com a Unimed, por isso em todo faturamento manual deve constar identificação da clinica e não do fisioterapeuta que realiza o atendimento. GLOSAS: 1- Serão glosadas guias: Faturamento manual sem assinaturas ou datas de realização do procedimento; Guias rasuradas, rasgadas ou com códigos não procedentes com a especialidade; Guias em duplicidade para um mesmo diagnóstico conferido pelo CID; Guias apresentadas fora do prazo; Guias de intercâmbio sem autorização definitiva (guia vermelha); Procedimentos contestados pelos beneficiários da Unimed no setor de ouvidoria; Guias de atendimento sem identificação do prestador;

11 2- Faturamento de guias executadas via sistema: estas guias são auditadas diariamente e quando observadas irregularidades são glosadas. Irregularidades frequentes: várias guias autorizadas no mesmo período com códigos iguais ou que indiquem a mesma patologia e códigos autorizados fora de nossa tabela. 3- Recurso de glosa: Somente são aceitos recursos de glosas até 30 dias após a data de pagamento. PROJETOS PROJETO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR Destinado: para pacientes portadores de doenças neurológicas degenerativas, que se encontram impossibilitados de saírem de casa pela patologia e não pela dificuldade da família em levá-los até uma clinica especializada. O código compreende fisioterapia motora e respiratória. Liberação: É necessário que o médico encaminhe um relatório justificando o atendimento domiciliar. Este relatório é avaliado, respeitando-se as normas do projeto de atendimento domiciliar. O paciente terá direito ao atendimento de 2 a 3 vezes por semana. Em casos especiais e com indicação do médico alguns pacientes mais graves poderão receber atendimento diário. Obs.: Este projeto é apenas para Unimed Cascavel 158. PROJETO DE ATENDIMENTO CONTINUADO: Destinado: para pacientes portadores de sequelas neurológicas que necessitam de tratamento por período indeterminado ou para toda vida com o objetivo de evitar complicações da doença e melhora na qualidade de vida. Pacientes portadores de sequelas ortopédicas, como um P.O. Ou com alterações posturais não serão incluídos neste projeto. Liberação: O médico precisa encaminhar um relatório para inclusão deste paciente no projeto, e a família poderá retirar mensalmente a guia de atendimento fisioterapêutico direto na Unimed, não havendo mais a necessidade do pedido médico. A guia terá como solicitante a própria Unimed Cascavel. A responsabilidade de inclusão e liberação destes procedimentos é de da família do paciente e não das clinicas prestadoras de serviço. Estas devem prestar o atendimento somente com as guias devidamente autorizadas.

12 Obs.: Este projeto é destinado apenas para Unimed Cascavel 158. OUTROS PROJETOS: A Unimed Cascavel, poderá realizar outros projetos em parcerias iniciais com algumas clinicas para depois expandir para toda rede credenciada. Estes projetos visam melhorar a qualidade de atendimento e a valorização pela prestação de serviços. A escolha destes prestadores que farão parte do projeto inicial fica a critério de uma comissão de organização e elaboração de projetos preventivos da Unimed Cascavel, sem ter que prestar esclarecimentos a outros prestadores. CONSULTA DE FISIOTERAPIA: Deverá ser preenchido formulário de consulta que esta a disposição no portal da Unimed e entregue no setor de protocolo de acordo com o calendário de entregas. A cobrança de avaliação/consulta é a cada novo diagnóstico e não a cada 10 sessões de fisioterapia. Com a apresentação do novo Rol RN 338 todas as Unimed's deverão pagar pela consulta de fisioterapia e não apenas as do estado do Paraná. FORMULÁRIO DE OCORRÊNCIA Deve ser preenchido toda vez que houver faturamento manual de guias e anexado a guia de atendimento. Apenas um formulário, indicando em que sessões não foram possíveis passar o cartão do paciente e justificar descrevendo o problema. auditoria: luciana.oribka@unimedcascavel.com.br Telefone: (45)

13 DICAS IMPORTANTES: Sem internet: Realizar o atendimento, desde que a guia esteja liberada, após o termino enviar para faturamento manual. TRANSAÇÃO NEGADA: Entrar em contato com o Suporte Hilum ( sala01 ou (45) / ). É obrigatório o beneficiário estar portando o cartão da Unimed em todos os atendimentos. Biometria: Limpeza do leitor: deve ser realizada periodicamente com fita adesiva ou pano macio e seco; Beneficiário ausente: Não será retirada a biometria. Problemas com biometria: Entrar em contato com setor responsável, através dos telefones e chat. Segunda à Sexta das 07h30min às 18h00min horas: (45) / ou sala 01. Após as 18h00min horas e finais de semana: ligar no anotar o protocolo informado e posteriormente entrar em contato com o atendimento online para liberação. Cartão: Sem cartão: (Esquecimento): Não será aceito faturamento manual por esquecimento de cartão. Sem cartão: (Plano novo sem carência): Faturamento manual; Cartão não passa no leitor: Faturamento manual; Ocorrendo problemas com o cartão para mais de um beneficiário, entrar em contato com a equipe de Suporte Hilum para verificar o aparelho de cartão. Consulta guia vermelha: CONSULTA AUTORIZADA: Executar via Autorizador Hilum. EXAME AUTORIZADO: Executar via Autorizador Hilum. EM AUDITORIA: Após o prazo informado (10 a 15 minutos) entrar em contato com o Atendimento Online. NEGADA: Entrar em contato com Atendimento Online para verificar quanto à negativa da solicitação. PTU RECUSADO: significa que não trafegou a guia para a Unimed Origem, neste caso entrar em contato com o Atendimento Online. CAMPO DE CID NÃO CONSTA NO SISTEMA, NÃO SERÁ NECESSÁRIO INFORMAR COMPLEMENTO DE CID.

14 *Para casos de atendimento sem a utilização do sistema de Autorização Hilum, liberação via 0800 ou através do Atendimento Online, deverá ser enviado faturamento manual, constando número de protocolo de autorização e assinatura do beneficiário em todas as sessões realizadas. Lembrando que uso indevido do plano de saúde Unimed Cascavel, pode acarretar em penalidades previstas em contrato para o beneficiário e/ou para o prestador. Dúvidas: silvano@unimedcascavel.com.br jessica.karoline@unimedcascavel.com.br renan@unimedcascavel.com.br - sala 01. Horário de Atendimento: Seg. Sex: 07h30 12h15 / 13h10 18h00.