CHECK LIST AUTORIZADOR TISS NOTRE DAME CHECKLIST

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1 CHECKLIST OPERADORA NOTRE DAME 1

2 SUMÁRIO Conteúdo 1. Objetivo Principais Regras da Operadora Tipos de transações Autorização de Consultas Autorização de SADT Execução Cancelamento Possiveis Negativas Pré - Autorizada Envio de Documentação Física Contatos... Erro! Indicador não definido. 2

3 Serviço: AUTORIZADOR ELETRÔNICO Operadora: NOTRE DAME ANS nº Padrão: TISS Objetivo Esclarecimento e detalhamento das particularidades adicionais às informações que já são obrigatórias do Padrão TISS, de cada Operadora de Saúde, cliente ORIZON. 1. Principais Regras da Operadora Os prestadores poderão utilizar a Codificação TUSS e não TUSS. Estão disponíveis aos prestadores os seguintes meios de captura: WEB. Maiores detalhes sobre cada um deles poderão ser obtidos através da Central de Atendimento Orizon. 2. Tipos de transações O Autorize disponibilizado à NOTRE DAME realiza as transações abaixo: Consultas de Elegibilidade; SP/SADT Execução; Cancelamento; Extrato de Transações; 3.1 Autorização de Consultas Os atendimentos eletivos deverão ser transacionados no módulo Consulta Elegibilidade. Não será necessário realizar a transação de Consulta Conclusão. O prazo de retorno de consultas é de 30 dias. Serão aceitas consultas eletivas Os campos abaixo são de preenchimento obrigatório: 3

4 O Campo Atendimento RN passa a ser obrigatório a partir da versão TISS Após o preenchimento de todos os campos e clicar em executar, o site apresentará a filipeta com todas as informações da transação com o resultado, que poderá ser autorizado ou negado. No caso de negado, o site apresentará o motivo da negativa. 3.2 Autorização de SADT Execução Quando a consulta for acompanhada de outros procedimentos deverá ser executada no módulo SP/SADT Execução. Poderão ser executados até 9 procedimentos na mesma transação. Exames Eletivos e exames de Urgência. Os exames autorizados pela Orizon são procedimentos de baixo custo. O Campo Atendimento RN passa a ser obrigatório a partir da versão TISS

5 3.3 Cancelamento O Prestador deverá realizar o cancelamento da transação utilizando duas informações: 1. Número do Beneficiário Informar o número da carteirinha do Beneficiário. 2. Número da Autorização Operadora Número de Autorização gerada na transação Autorizada. 4 Possíveis Negativas NÚMERO DA CARTEIRA INVÁLIDO / SEGURADO NAO INFORMADO CREDENCIADO NÃO HABILITADO A REALIZAR O PROCEDIMENTO NECESSIDADE DE AUDITORIA MÉDICA QUANTIDADE DE SERVIÇO SOLICITADO ACIMA DA AUTORIZADA PROCEDIMENTO INCOMPATIVEL COM O SEXO DO BENEFICIÁRIO IDADE DO BENEFICIÁRIO INCOMPATIVEL COM O PROCEDIMENTO Pré-Autorizada O prestador entrará em contato com a Central de Atendimento da Operadora no telefone (11) / e solicitará uma pré-senha para atendimento, deverá executar a pré-senha no autorizador para que a transação seja concluída. 5 Envio da Documentação Física A liberação do arquivo eletrônico e o envio da documentação física devem respeitar o calendário de entrega da Operadora. O Faturamento eletrônico deve ser idêntico ao físico, ou seja, deverá conter o mesmo número de contas e o mesmo valor, caso contrário as contas serão glosadas pela Operadora. 5

6 O protocolo emitido pelo site da Orizon com status LIBERADO deverá ser impresso e encaminhado à Notre Dame anexo à documentação física. Caso isso não ocorra, o faturamento será devolvido. 6 Contatos Em caso de dúvidas com relação a negativas, os contatos deverão ser realizados na Central de atendimento da Notre Dame. Em caso de dúvidas com relação à ferramenta Orizon, os contatos deverão ser realizados na Central de Relacionamento Orizon. Em casos de valores contratados ou regras entre Prestador e a Operadora, contato deverá ser sanado somente pela Central da Operadora NOTRE DAME. Dúvidas com relação á preparação de lotes (documentação física). Entrar em contato com a Central de Relacionamento NOTRE DAME. Dúvidas com relação á digitação, geração e transmissão dos arquivos eletrônicos Central de Relacionamento Orizon. Central de Atendimento Orizon Regiões Metropolitanas Demais Regiões Central de Atendimento NOTRE DAME. (11) Regiões Metropolitanas / Demais Regiões 6