PREZADO REFERENCIADO. Esta mensagem traduz formalmente a nossa satisfação pelo seu ingresso na Rede Referenciada Golden Cross.

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1 PREZADO REFERENCIADO Esta mensagem traduz formalmente a nossa satisfação pelo seu ingresso na Rede Referenciada Golden Cross. Com o plano médico-hospitalar, nossa parceria será desenvolvida de forma simplificada, apoiada na credibilidade e confiança mútuas. Como empresa de assistência médica, a Golden Cross conquistou sua destacada credibilidade pela prestação de inestimáveis serviços e benefícios aos seus associados. Servir bem é o nosso objetivo, e para isso dedicamos os melhores recursos e capacidade de realização. Seja bem-vindo! 07-09

2 COMO IDENTIFICAR O ASSOCIADO GOLDEN CROSS Documentação exigida no atendimento: Carteira do Plano Carteira de Identidade Boleto de Pagamento (para planos individuais) Nos possuimos diversas redes de atendimento, é importante verificar qual rede foi negociada contratualmente com você!

3 MODELO DE CARTEIRAS: PLANOS INDIVIDUAIS E EMPRESARIAIS Modelo Carteira Individual: MARIA DAS GRAÇAS Matrícula Abrangência Nacional Rede Básica Acomodação Quarto Individual Segmentação Amb/Hosp Admissão 01/03/2008 CPT até 01/02/2010 Com carnê Abrangência: Nacional ou Regional (UF) Acomodação: Quarto Coletivo ou Individual CTP: Data Limite de cobertura Parcial Temporária. O associado passa a ter acesso a Procedimentos de Alta Complexibilidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúgicos A carteira do plano individual contém a informação com carnê, logo é obrigatório solicitar, além da carteira, a boleta do último pagamento. Modelo Carteira Empresarial: MARIA DAS GRAÇAS Empresa THE W. LTDA Matrícula Abrangência Nacional Rede Básica Acomodação Quarto Individual Segmentação Amb/Hosp Validade até 01/02/2010 Abrangência: Nacional ou Regional (UF) Acomodação: Quarto Coletivo ou Individual

4 PRODUTOS GOLDEN CROSS Planos Individuais - Pessoas Rede Básica Rede Essencial Rede Especial Rede Superior Supermed Golden Sampa Plus Golden Sampa Top Regional

5 Planos Coletivos - Empresas Rede Básica Rede Essencial Rede Especial Rede Superior Supermed Golden Care Golden Winner

6 PROCEDIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Quando da realização dos procedimentos médico-hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares a seguir descritos, deve-se solicitar previamente à Golden Cross a informação da necessidade da liberação de senha. A autorização prévia somente será efetivada mediante avaliação das informações constantes na solicitação do médico assistente. Para análise adequada da autorização prévia, a Golden Cross reserva-se o direito de, sempre que julgar necessário, solicitar informações complementares a médicos, hospitais, clínicas e laboratórios. Os casos de urgência/emergência não necessitarão de autorização prévia de senha, mas deverão ser comunicados à Golden Cross em até 24 (vinte e quatro) horas do início do atendimento. A senha liberada tem prazo de 30 dias para a sua utilização, se não utilizada no prazo, deve-se solicitar nova senha.

7 1. PROCEDIMENTOS MÉDICO-HOSPITALARES E SERVIÇOS AUXILIARES 2. EXAMES COMPLEMENTARES Acupuntura Cirurgia Diálise Fisioterapia Hemoterapia Internação Litotripsia Psicoterapia Quimioterapia Radioterapia Remoção Transplantes Análises clínicas Anatomopatologia e citopatologia Angiografia Artroscopia Biopsia Densitometria óssea Ecocardiografia Eletrocardiografia dinâmica (Holter) Eletrococleografia Endoscopias digestiva, ginecológica, respiratória e urológica Exames decorrentes de doenças cardíacas, neurológicas e vasculares Exames genéticos Hemodinâmica (cineangiocoronariografia, cateterismo cardíaco) Laparoscopia Medicina nuclear Neurofisiologia Radiologia Ressonância magnética Tomografia computadorizada Ultra-sonografia Urodinâmica

8 CANAL DO REFERENCIADO São muitos os serviços que a Golden Cross oferece aos seus parceiros referenciados através da internet: Conheça, abaixo, o que você pode encontrar no Canal Médico: Manual TISS Solicitação Senhas para Procedimentos Eletivos Aviso de Crédito Senhas liberadas Extrato de Glosa Processos Provisionados Solicitação de Formulários Rede Médico-Hospitalar Envio de arquivos XML (TISS)

9 Guias de Consulta PROCEDIMENTO Guia de Consulta LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA CAMPO 1: Registro da operadora na ANS CAMPO 2: Número da guia CAMPO 3: Data de emissão da guia DADOS DO BENEFICIÁRIO CAMPO 4: Número da carteira do benefi ciário CAMPO 5: Nome do plano do benefi ciário

10 CAMPO 6: Validade da carteira do beneficiário CAMPO 7: Nome do beneficiário CAMPO 8: Número do Cartão Nacional de Saúde beneficiário DADOS DO CONTRATADO CAMPO 9: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado CAMPO 10: Nome do contratado CAMPO 11: Código CNES do prestador contratado CAMPO 12 T.L: Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio CAMPO : Logradouro Número Complemento do contratado CAMPO 16: Município do contratado CAMPO 17: UF CAMPO 18: Código IBGE do contratado CAMPO 19: CEP do contratado CAMPO 20: Nome do profissional executante (Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica) CAMPO 21: Conselho profissional do executante conforme tabela de domínio CAMPO 22: Número no conselho do executante conforme tabela de domínio CAMPO 23: UF do Conselho Profissional do executante CAMPO 24: Código CBO-S (Código da especialidade do contratado conforme tabela de domínio) HIPÓTESE DIAGNOSTICA CAMPO 25: Código do Tipo de Doença: Aguda = A ou Crônica = C CAMPO 26: Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A =anos; M =meses; D =dias CAMPO 27: Indicação de Acidente: relacionada ao trabalho =0; acidente de trânsito =1; outros acidentes =2 CAMPO 28: Código CID10 do diagnóstico principal CAMPO 29: Código CID10 do segundo diagnóstico CAMPO 30: Código CID10 do terceiro diagnóstico CAMPO 31: Código CID10 do quarto diagnóstico DADOS DO ATENDIMENTO/ PROCEDIMENTO REALIZADO CAMPO 32: Data de realização do atendimento CAMPO 33: Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio CAMPO 34: Código do procedimento realizado CAMPO 35: Código do tipo de consulta: Primeira consulta= 1 ; Seguimento= 2 ; Pré-Natal= 3 CAMPO 36: Retorno = 1; Retorno com SADT = 2; Referência = 3; Internação = 4; Alta = 5 CAMPO 37: Observações CAMPO 38: Data e assinatura do médico CAMPO 39: Data e assinatura do beneficiário / responsável OBSERVAÇÃO: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.

11 Guia de Solicitação e de Realização de Serviço Profissional /Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (Sp/Sadt)

12 LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO E DE REALIZAÇÃO DE SERVIÇO PRO- FISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT) CAMPO 1: Registro da operadora na ANS CAMPO 2: Número da guia CAMPO 3: Número da guia principal (Obrigatório quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado) CAMPO 4: Data da autorização CAMPO 5: Senha de autorização CAMPO 6: Data de validade da senha CAMPO 7: Data de emissão da guia DADOS DO BENEFICIÁRIO CAMPO 8: Número da carteira do beneficiário CAMPO 9: Nome do plano do beneficiário CAMPO 10: Validade da carteira do beneficiário CAMPO 11: Nome do beneficiário CAMPO 12: Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE CAMPO 13: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante CAMPO 14: Nome do contratado solicitante CAMPO 15: Código CNES do contratado solicitante CAMPO 16: Nome do profissional solicitante (Obrigatório apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica) CAMPO 17: Conselho profissional conforme tabela de domínio CAMPO 18: Número no conselho profissional CAMPO 19: UF do Conselho Profissional CAMPO 20: Código da especialidade conforme tabela de domínio DADOS DA SOLICITAÇÃO/PROCEDIMENTOS/EXAMES SOLICITADOS CAMPO 21: Data/ hora da solicitação CAMPO 22: Código do caráter da solicitação: Eletivo = E ; Urgência/Emergência = U ; CAMPO 23: Código CID10 do diagnóstico principal (Obrigatório se solicitação de pequena cirurgia, terapias, ou procedimentos em série) CAMPO 24: Indicação clínica: Deve ser preenchido pelo profissional solicitante (Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo) CAMPO 25: Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio CAMPO 26: Código do procedimento solicitado CAMPO 27: Descrição do procedimento solicitado (Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado)

13 CAMPO 28: Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento CAMPO 29: Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE CAMPO 30: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante CAMPO 31: Nome do contratado CAMPO 32: Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio CAMPO : Logradouro Número Complemento do contratado executante CAMPO 36: Município do contratado executante CAMPO 37: UF do contratado executante CAMPO 38: Código IBGE do município do contratado executante CAMPO 39: CEP do contratado executante CAMPO 40: Código CNES do contratado executante (Obrigatório quando o contratado executante for hospital) CAMPO 40a: Código na Operadora / CPF do executante complementar (Este campo identifica o Profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial) CAMPO 41: Nome do profissional executante / complementar (Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial) CAMPO 42: Conselho profissional do executante conforme tabela de domínio (Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos) CAMPO 43: Número no conselho profissional do executante conforme tabela de domínio (Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos) CAMPO 44: UF do Conselho Profissional do executante (Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos) CAMPO 45: Código da especialidade do executante conforme tabela de domínio CAMPO 45a: Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio (Obrigatório quando houver procedimentos em equipe) DADOS DO ATENDIMENTO CAMPO 46: Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT: Remoção = 1; Pequena Cirurgia = 2; Terapia = 3; Consulta = 4; Exame = 5; Atendimento Domiciliar = 6; SADT Internado = 7; Quimioterapia = 8; Radioterapia = 9; TRS Terapia Renal Substitutiva = 10 (Selecionar uma das opções) CAMPO 47: Indicação de Acidente: relacionado ao trabalho = 0; trânsito = 1; outros = 2 CAMPO 48: Código do tipo de saída: Retorno = 1; Retorno com SADT = 2; Referência = 3; Internação = 4; Alta = 5; Óbito = 6 CONSULTA DE REFERÊNCIA CAMPO 49: Código do Tipo de Doença: Aguda = A ; Crônica = C CAMPO 50: Tempo de doença referida pelo paciente e unidade de tempo: A =anos; M =meses; D =dias

14 PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS CAMPO 51: Data de realização do procedimento CAMPO 52: Hora inicial de realização do procedimento CAMPO 53: Hora final de realização do procedimento CAMPO 54: Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio (Pelo menos um procedimento deve ser informado) CAMPO 55: Código do procedimento realizado (Pelo menos um procedimento deve ser informado) CAMPO 56: Descrição do procedimento realizado (Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado) CAMPO 57: Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado CAMPO 58: Código da via de acesso: Única = U ; Mesma via = M ; Diferentes vias = D CAMPO 59: Código da técnica utilizada: Convencional = C ; Vídeolaparoscopia = V CAMPO 60: % de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas CAMPO 61: Valor unitário em R$ do procedimento/serviço realizado CAMPO 62: Valor total em R$ dos procedimentos/serviços realizados CAMPO 63: Data e assinatura dos procedimentos em série CAMPO 64: Observações CAMPO 65: Valor em R$ de procedimentos CAMPO 66: Valor em R$ de taxas e aluguéis CAMPO 67: Valor em R$ de materiais CAMPO 68: Valor em R$ de medicamentos CAMPO 69: Valor em R$ de diárias CAMPO 70: Valor em R$ de gases medicinais CAMPO 71: Valor em R$ do total geral OPM solicitadas CAMPO 72: Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio CAMPO 73: Código da OPM solicitada CAMPO 74: Descrição OPM solicitada CAMPO 75: Quantidade de OPM solicitadas CAMPO 76: Nome do Fabricante da OPM solicitada CAMPO 77: Valor unitário em R$ da OPM utilizada CAMPO 78: Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio CAMPO 79: Código da OPM utilizada CAMPO 80: Descrição da OPM utilizada CAMPO 81: Quantidade utilizada de OPM CAMPO 82: Código de barra identificador da OPM utilizada CAMPO 83: Valor unitário em R$ da OPM utilizada CAMPO 84: Valor total em R$ da OPM utilizada CAMPO 85: Valor total de OPM em R$ CAMPO 86: Data e assinatura do solicitante CAMPO 87: Data e assinatura do responsável pela autorização CAMPO 88: Data e assinatura do beneficiário ou responsável CAMPO 89: Data e assinatura do prestador executante OBSERVAÇÃO: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.

15 Guia de Solicitação de Internação

16 LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO CAMPO 1: Registro da operadora na ANS CAMPO 2: Número da guia de solicitação CAMPO 3: Data que a autorização foi concedida CAMPO 4: Senha de autorização CAMPO 5: Data de validade da senha CAMPO 6: Data de emissão da guia DADOS DO BENEFICIÁRIO CAMPO 7: Número da carteira do beneficiário CAMPO 8: Nome do plano do beneficiário CAMPO 9: Validade da carteira do beneficiário CAMPO 10: Nome do beneficiário CAMPO 11: Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário

17 DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE CAMPO 12: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante CAMPO 13: Nome do contratado solicitante CAMPO 14: Código CNES do contratado solicitante CAMPO 15: Nome do contratado solicitante. (Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 13 se referir a pessoa jurídica) CAMPO 16: Sigla do conselho profissional CAMPO 17: Número no conselho profissional CAMPO 18: UF do Conselho Profissional CAMPO 19: Código da especialidade conforme tabela de domínio DADOS DO CONTRATADO SOLICITADO/ DADOS DA INTERNAÇÃO CAMPO 20: Código do contratado solicitado ou CNPJ do contratado solicitado CAMPO 21: Nome do contratado solicitado CAMPO 22: Caráter da internação: Eletiva = E ; Urgência/Emergência = U CAMPO 23: Código tipo de internação: Clínica=1; Cirúrgica=2; Obstétrica=3; Pediátrica=4; Psiquiátrica=5 CAMPO 24: Código regime de internação: Hospitalar=1; Hospital-dia=2 ; Domiciliar=3 CAMPO 25: Quantidade de diárias solicitadas CAMPO 26: Indicação clínicaw (Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação) HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS CAMPO 27: Código do Tipo de Doença: Aguda = A ; Crônica = C CAMPO 28: Quantidade e unidade de tempo de doença referida pelo paciente: A = anos; M = meses; D = dias CAMPO 29: Indicador de Acidente: relacionado ao trabalho = 0; trânsito = 1; outros = 2 CAMPO 30: Código CID10 do diagnóstico principal CAMPO 31: Código CID10 do segundo diagnóstico CAMPO 32: Código CID10 do terceiro diagnóstico CAMPO 33: Código CID10 do quarto diagnóstico PROCEDIMENTOS SOLICITADOS CAMPO 34: Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio CAMPO 35: Código do procedimento solicitado CAMPO 36: Descrição do procedimento (Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado) CAMPO 37: Quantidade de procedimentos solicitados (Pelo menos um procedimento deve ser informado) CAMPO 38: Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora

18 OPM SOLICITADOS CAMPO 39: Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio CAMPO 40: Código da OPM solicitada CAMPO 41: Descrição OPM solicitada CAMPO 42: Quantidade solicitada de OPM CAMPO 43: Nome do Fabricante da OPM solicitada CAMPO 44: Valor unitário em R$ da OPM utilizada DADOS DA AUTORIZAÇÃO CAMPO 45: Data provável da admissão no hospital CAMPO 46: Número de dias autorizados para a internação CAMPO 47: Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio CAMPO 48: Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado CAMPO 49: Nome do prestador autorizado CAMPO 50: Código CNES do prestador autorizado CAMPO 51: Observações CAMPO 52: Data e assinatura do médico solicitante CAMPO 53: Data e assinatura do beneficiário ou responsável CAMPO 54: Data e assinatura do responsável pela autorização PRORROGAÇÕES CAMPO 55: Data da prorrogação CAMPO 56: Senha da prorrogação CAMPO 57: Nome do responsável pela prorrogação CAMPO 58: Tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio CAMPO 59: Descrição da acomodação CAMPO 60: Quantidade autorizada CAMPO 61: Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio CAMPO 62: Código do procedimento solicitado CAMPO 63: Descrição do procedimento (Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado) CAMPO 64: Quantidade de procedimentos solicitados (Pelo menos um procedimento deve ser informado) CAMPO 65: Quantidade de procedimentos autorizados (Pelo menos um procedimento deve ser informado) CAMPO 66: Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio CAMPO 67: Código da OPM solicitada CAMPO 68: 8 Descrição da OPM Descrição da OPM solicitada CAMPO 69: Quantidade solicitada de OPM CAMPO 70: Nome do Fabricante da OPM solicitada CAMPO 71: Valor unitário em R$ da OPM utilizada OBSERVAÇÃO: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.

19 Guia de Resumo Internação

20 LEGENDA DA GUIA DE RESUMO INTERNAÇÃO CAMPO 1: Registro da operadora na ANS CAMPO 2: Número da guia CAMPO 3: Número da guia de solicitação CAMPO 4: Data de emissão da autorização CAMPO 5: Número da senha de autorização CAMPO 6: Data de validade da senha de autorização CAMPO 7: Data de emissão da referida guia DADOS DO BENEFICIÁRIO CAMPO 8: Número do cartão do beneficiário CAMPO 9: Nome do plano do beneficiário CAMPO 10: Validade da carteira do beneficiário CAMPO 11: Nome do beneficiário CAMPO 12: Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE CAMPO 13: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante CAMPO 14: Nome do contratado executante CAMPO 15: Código CNES do contratado executante CAMPO 16: Tipo do logradouro de acordo com a tabela de domínio CAMPO 17: Nome completo do logradouro CAMPO 18: Número do endereço CAMPO 19: Complemento do endereço CAMPO 20: Nome do município / localidade CAMPO 21: UF CAMPO 22: Código do município da Tabela do IBGE CAMPO 23: CEP do endereço do contratado executante DADOS DA INTERNAÇÃO CAMPO 24: Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio: Eletivo = E ; Urgência/ Emergência= U CAMPO 25: Tipo de Acomodação autorizada para internação de acordo com tabela de domínio CAMPO 26: Data e hora do início da internação CAMPO 27: Data e hora da alta da internação CAMPO 28: Tipo da internação realizada de acordo com a tabela de domínio CAMPO 29: Regime da internação de acordo com tabela de domínio CAMPO 30: Internação Obstétrica - Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica

21 CAMPO 31: Condição da mulher em caso de óbito: 1 grávida; 2 até 42 dias após termino gestação; 3 de 43 dias a 12 meses após termino da gestação. CAMPO 32: Qtde óbito neonatal precoce ; Qtde óbito neonatal tardio CAMPO 33: Número da declaração de nascimento CAMPO 34: Quantidade de nascidos vivos e Termo CAMPO 35: Quantidade nascidos mortos CAMPO 36: Quantidade nascidos vivos prematuro DADOS DA SAÍDA DA INTERNAÇÃO CAMPO 37: CID-10 Principal - Código Internacional de doença principal responsável pela internação CAMPO 38: CID-10 (2) - Código Internacional de doença responsável pela internação CAMPO 39: CID-10 (3) - Código Internacional de doença responsável pela internação CAMPO 40: CID-10 (4) - Código Internacional de doença responsável pela internação CAMPO 41: Indicador de Acidente: relacionado ao trabalho = 0; trânsito = 1; outros = 2 CAMPO 42: Código do motivo da saída da internação de acordo com tabela de domínio CAMPO 43: Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente CAMPO 44: Número da declaração de óbito do paciente (apenas para o caso de óbito) PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS CAMPO 45: Data de realização do procedimento CAMPO 46: Horário inicial da realização do procedimento CAMPO 47: Horário final da realização do procedimento CAMPO 48: Código da tabela de codificação dos procedimentos CAMPO 49: Código do procedimento realizado CAMPO 50: Descrição do procedimento realizado CAMPO 51: Quantidade realizada do procedimento apresentado CAMPO 52: Via de acesso de acordo com a tabela de domínio CAMPO 53: Técnica utilizada de acordo com a tabela de domínio CAMPO 54: Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado CAMPO 55: Valor monetário de cada procedimento CAMPO 56: Valor monetário do procedimento levando-se em consideração a quantidade executada IDENTIFICAÇÃO DA EQUIPE CAMPO 57: Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante CAMPO 58: Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio CAMPO 59: Código do profissional na Operadora ou CPF do profissional CAMPO 60: Nome do profissional participante da equipe médica CAMPO 61: Código do conselho profissional CAMPO 62: Número da identificação no conselho profissional CAMPO 63: UF CAMPO 64: Número do CPF do profissional participante da equipe médica

22 OPM UTILIZADA CAMPO 65: Código da tabela de OPMs CAMPO 66: Código da OPM utilizada CAMPO 67: Descrição das OPMs CAMPO 68: Quantidade de OPMs utilizadas CAMPO 69: 69 Código de Barras Código de barra identificador da OPM utilizada CAMPO 70: Valor monetário de cada OPM CAMPO 71: Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada CAMPO 72: Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados CAMPO 73: Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total segundo tabela de domínio CAMPO 74: Valor total dos procedimentos (Somatório de todos os itens de procedimentos levando em consideração a quantidade) CAMPO 75: Valor total das diárias (Somatório de todos os itens de diária levando em consideração a quantidade) CAMPO 76: Valor total das taxas/aluguéis (Somatório de todos os itens das taxas/aluguéis levando em consideração a quantidade) CAMPO 77: Valor total dos materiais (Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade) CAMPO 78: Valor total dos medicamentos (Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade) CAMPO 79: Valor total dos Gases Medicinais (Somatório de todos os itens de Gases Medicinais levando em consideração a quantidade) CAMPO 80: Somatório de todos os valores totais. Procedimento + Diárias + Taxas / Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais CAMPO 81: Observações CAMPO 82: Data e Assinatura do contratado CAMPO 83: Data e Assinatura do auditor da operadora OBSERVAÇÃO: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.

23 Guias de Honorário Individual LEGENDA DA GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL CAMPO 1: Registro da operadora na ANS CAMPO 2: Número da guia CAMPO 3: Número da guia de solicitação ou senha CAMPO 4: Data de emissão da guia DADOS DO BENEFICIÁRIO CAMPO 5: Número do cartão do beneficiário CAMPO 6: Nome do plano do beneficiário CAMPO 7: Validade da carteira do beneficiário CAMPO 8: Nome do beneficiário CAMPO 9: Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário DADOS DO CONTRATADO (ONDE FOI EXECUTADO O PROCEDIMENTO) CAMPO 10: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado CAMPO 11: Nome do contratado CAMPO 12: Código CNES do contratado (Se o prestador executante for hospital)

24 DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE CAMPO 13: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante CAMPO 14: Nome do contratado executante CAMPO 15: Código CNES do contratado executante (Se o prestador executante for hospital) CAMPO 16: Tipo de acomodação conforme tabela de domínio. CAMPO 17: Grau de participação do profissional na equipe médica executante do serviço conforme tabela de domínio. CAMPO 18: Nome do profissional que executou o serviço (Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica CAMPO 19: Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domínio CAMPO 20: Número no conselho profissional do executante CAMPO 21: UF do Conselho Profissional do executante CAMPO 22: Número do CPF do profissional executante do serviço DADOS DO ATENDIMENTO/ PROCEDIMENTO REALIZADO CAMPO 23: Data de realização do procedimento CAMPO 24: Horário inicial da realização do procedimento CAMPO 25: Horário final da realização do procedimento CAMPO 26: Código da tabela de codificação dos procedimentos CAMPO 27: Código do procedimento realizado CAMPO 28: Descrição do procedimento realizado CAMPO 29: Quantidade realizada do procedimento apresentado CAMPO 30: Via de acesso conforme tabela de domínio CAMPO 31: Técnica utilizada conforme tabela de domínio CAMPO 32: Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado CAMPO 33: Valor monetário de cada procedimento CAMPO 34: Valor monetário do procedimento considerando a quantidade executada CAMPO 35: Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo valor total CAMPO 36: Observações CAMPO 37: Campos destinados para data completa e assinatura do prestador CAMPO 38: Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável OBSERVAÇÃO: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.

25 Guias de Outras Despesas LEGENDA DA GUIA DE OUTRAS DESPESAS CAMPO 1: Registro da operadora na ANS CAMPO 2: Número da guia referenciada às despesas adicionais. DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE CAMPO 3: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante CAMPO 4: Nome do contratado executante CAMPO 5: Código CNES do prestador executante (Se o prestador executante for hospital) CAMPO 6: Código da natureza da despesa: 1 - Gases Medicinais; 2 - Medicamento; 3 - Material; 4 - Taxas diversas; 5 - Diárias; 6 - Aluguéis CAMPO 7: Data de realização das despesas CAMPO 8: Horário inicial da realização das despesas CAMPO 9: Horário final da realização das despesas CAMPO 10: Código da tabela de codificação das despesas (Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido) CAMPO 11: Código das despesas realizadas (Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido) CAMPO 12: Quantidade realizada da despesa apresentada

26 CAMPO 13: Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor da despesa realizada CAMPO 14: Valor monetário de cada despesa CAMPO 15: Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada CAMPO 16: Descrição da despesa realizada (Obrigatório apenas quando os campos 10 e 11 não forem preenchidos) CAMPO 17: Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo valor total CAMPO 18: Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo valor total CAMPO 19: Valor final de materiais considerando o somatório do campo valor total CAMPO 20: Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo valor total CAMPO 21: Valor final de diárias considerando o somatório do campo valor total CAMPO 22: Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo valor total CAMPO 23: Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo valor total OBSERVAÇÃO: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.

27 Envelope de Auto-Atendimento (Ambulatorial) Envelope de Auto-Atendimento (Internação)

28 CANAIS DE COMUNICAÇÃO Golden Internet Golden Fone Portal Golden Cross Pelo Portal, você utiliza os seguintes serviços: Consulta de Rede Referenciada; Informações a respeito de Planos; Informações a respeito de Reembolso. Golden Ouvidoria Um canal aberto de comunicação entre a Golden Cross e os clientes que eventualmente não conseguirem resolver suas questões por meio das nossas Centrais de Atendimento com o Cliente, ou pelo Portal Golden Cross, através do Canal do Associado. Para reclamações, sugestões ou elogios, entre em contato com a Ouvidoria, enviando um fax para (21) ou acesse o Portal Golden Cross Fale com a Golden Ouvidoria. Sua linha direta com a Golden Cross. Central de Atendimento à sua disposição 24 horas por dia, todos os dias do ano. Pelo Golden Fone você obtém: Informações a respeito de Planos; Informações a respeito de Reembolso; Informações a respeito de Rede Referenciada, entre outras. Golden Fone (SAC) (Capitais e Interior) Central Técnica (Regiões Metropolitanas do Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador, Belo Horizonte, Porto Alegre, Brasília e São Luís) (Demais Localidades) Deficientes Auditivos (Capitais e Interior)

29 Doctor Fone Doctor Mail (regiões metropolitanas do Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador, Belo Horizonte, Porto Alegre, Recife, Fortaleza e São Luiz) (Demais Localidades) Unidade: Recife Abrangência: PE, PB, RN, CE, PI, MA doctormail.fi rec@goldencross.com.br Unidade: Salvador Abrangência: BA, AL, SE doctormail.fi sal@goldencross.com.br Unidade: Belo Horizonte Abrangência: MG, ES doctormail.fi bel@goldencross.com.br Locais e Prazo de Entrega dos Envelopes de Auto-Atendimento Médico Hospitalar: As faturas pelos atendimentos prestados, deverão ser encaminhadas, impreterivelmente, no prazo máximo de até 90 (noventa) dias após a respectiva prestação dos serviços. Através do correio para o endereço: Av. Jardim Primavera, Jardim Primavera - Duque de Caxias - RJ CEP: Ou nas agência do Banco Santander mais próxima (lista das agências no Canal do Referenciado). Unidade: Rio de Janeiro Abrangência: RJ doctormail.fi rio@goldencross.com.br Unidade: São Paulo Abrangência: SP doctormail.fi spa@goldencross.com.br Unidade: Porto Alegre Abrangência: RS, PR, SC doctormail.fi poa@goldencross.com.br Unidade: Brasília Abrangência: AC, DF, MT, MS, GO, TO, AM, RR, RO doctormail.fi bra@goldencross.com.br Unidade: Belém Abrangência: AP, PA doctormail.fi par@goldencross.com.br