A Troca de Informações na Saúde Suplementar

Transcrição

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2 A Troca de Informações na Saúde Suplementar A TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar.

3 Padrão TISS Resolução NormaCva nº 305, de 09/10/2012 Resolução NormaCva nº 305 Estabelece o Padrão obrigatório de Troca de Informação na Saúde Suplementar dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde

4 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Finalidade Padronizar ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas Subsidiar ações da ANS de avaliação e acompanhamento das operadoras Compor o Registro Eletrônico de Saúde

5 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componentes do Padrão TISS I ORGANIZACIONAL (regras operacionais) II CONTEÚDO E ESTRUTURA (arquitetura dos dados) III REAPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE (terminologias) IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE (requisitos de proteção dos dados) V COMUNICAÇÃO (meios e métodos)

6 Padrão TISS CONSULTA Componente Organizacional

7 Vinculação entre as guias Guia Principal: é a guia que não é vinculada a nenhuma outra e contém dados principais do atendimento. Normalmente está associada ao pagamento do contratado executante declarado. Podem ser guias principais: Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar DiagnósMco e Terapia Guia de Solicitação de Internação Guia de Resumo de Internação

8 Vinculação entre as guias Guia Secundária: são as guias que complementam a Guia Principal, a qual está vinculada. Podem ser guias secundárias: Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar DiagnósMco e Terapia Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação Guia de Resumo de Internação Guia de Honorário Individual Guia de Recurso de glosa Anexo de Outras Despesas Anexo de Solicitação de OPME Anexo de Solicitação de Quimioterapia Anexo de Solicitação de Radioterapia

9 Vinculação entre as guias 1) Guia de Consulta Não é referenciada e nem referencia outra guia. 2) Guia de SP/SADT Guia umlizada para autorização e cobrança. Quando a Guia de SP/SADT for a: Guia Principal do atendimento: Não pode referenciar outra Guia (o campo número da Guia Principal deve estar em branco), mas poderá ser referenciada por outras. Guia secundária: Poderá estar ligada somente com outra Guia SP/SADT ou com a Guia de Solicitação de Internação e o vínculo deverá ser realizado através do campo número da Guia Principal.

10 3) Guia de solicitação de internação: Será sempre a guia principal do atendimento. 4) Guia de solicitação de prorrogação ou complemento: Guia umlizada para a prorrogação de internação ou complementação do tratamento e sempre será uma Guia secundária, devendo ser vinculada através do campo 3 ao Número da Guia de Solicitação de Internação. 5) Guia de Honorário Individual: Guia umlizada na cobrança de honorários da internação e sempre estará vinculada a uma Guia de Solicitação de Internação

11 6) Anexo de outras despesas: Anexo umlizado na cobrança das despesas com materiais, OPME, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas e sempre estará ligado a uma Guia. Deve estar vinculada a uma Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação. 7) Anexos de OPME, Quimioterapia e Radioterapia: Anexos umlizados na complementação de informações para concessão de autorização de OPME, QT ou radio e sempre estarão ligados a uma Guia. Devem estar vinculados a uma Guia de SP/SADT ou Guia de Solicitação de internação

12 Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Solicitação de Internação HONORÁRIO INDIVIDUAL RESUMO DE INTERNAÇÂO SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO SP/SADT PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME

13 Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de SP/SADT OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio) Número da guia referenciada Número da guia principal RESUMO DE INTERNAÇÂO OU SP/SADT Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. SP/SADT Número da guia referenciada SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME

14 Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Resumo de Internação OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio) Número da guia referenciada Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. RESUMO DE INTERNAÇÃO SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

15 Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de consulta CONSULTA Sem vinculação

16 Padrão TISS CONSULTA Componente de Conteúdo e Estrutura

17 Componente de Conteúdo e Estrutura Legendas As condições de preenchimento dos campos são: Obrigatório: a situação na qual o termo deve ser preenchido, incondicionalmente; Condicional: a situação de obrigatoriedade de preenchimento do termo está vinculada à ocorrência de uma determinada condição; Opcional: a situação em que o agente gerador da informação define se irá, ou não, informar o conteúdo do dado.

18 PADRÃO TISS

19 Componente de Conteúdo e Estrutura Legendas As condições de preenchimento dos campos são: Obrigatório: a situação na qual o termo deve ser preenchido, incondicionalmente; Condicional: a situação de obrigatoriedade de preenchimento do termo está vinculada à ocorrência de uma determinada condição; Opcional: a situação em que o agente gerador da informação define se irá, ou não, informar o conteúdo do dado.

20 PADRÃO TISS

21 PADRÃO TISS

22 Componente de Conteúdo e Estrutura Legendas As condições de preenchimento dos campos são: Obrigatório: a situação na qual o termo deve ser preenchido, incondicionalmente; Condicional: a situação de obrigatoriedade de preenchimento do termo está vinculada à ocorrência de uma determinada condição; Opcional: a situação em que o agente gerador da informação define se irá, ou não, informar o conteúdo do dado.

23 Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de ConCngência Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas. Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de informações devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de saúde.

24 Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de ConCngência - Formulários padronizados Cobrança de consulta SP/SADT (solicitação e cobrança) Cobrança de Honorário Individual Cobrança de outras despesas Guia de comprovante presencial Anexo de solicitação de quimioterapia Anexo de solicitação de radioterapia Anexo de solicitação de OPME Solicitação de internação Solicitação de prorrogação de internação Guia de Resumo de internação DemonstraCvo de análise de contas DemonstraMvo de pagamento Recurso de glosa

25 Principais Alterações Codificação umlizada: Taxas, Diárias e Gases: TUSS Materiais e Medicamentos: TUSS + TNUMM Procedimentos: TUSS + Rol Unimed (Já pramcado)

26 Padrão TISS Prazos

27 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Prazos Art Limite para adoção à 30 de novembro de 2013 Parágrafo único facultado adotar antes Art Dados para ANS à mensal cronograma a ser disposto pela DIDES no site ANS

28 IMPORTANTE PADRÃO TISS

29 Obrigado!

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