Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

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1 Logo da Empresa ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA 2- Nº Guia no Prestador Registro ANS 3 - Número da Guia Referenciada 4 -Senha 5 - Data da Autorização 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora / / Dados do Beneficiário 7 - Número da Carteira 8 - Nome 9 - Idade 10 - Sexo Dados do Profissional Solicitante 11 - Nome do Profissional Solicitante 12 - Telefone ( ) - Diagnóstico Oncológico 14 - Data do diagnóstico 15 - CID 10 Principal 16 - CID 10 (2) 17 - CID 10 (3) 18 - CID 10 (4) 19 - Diagnóstico por Imagem 20 - Estadiamento 21 - ECOG 22 - Finalidade / / 23 - Diagnóstico Cito/Histopatológico 24 - Informações relevantes Tratamentos Anteriores 25 - Cirurgia 26 - Data da Realização / / 27 - Quimioterapia 28 - Data da Aplicação / / Procedimentos Complementares 29-Data Prevista 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde. 01- / /, 02- / /, 03- / /, 04- / /, 05- / /, 06- / /, 29-Data Prevista 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde. 07- / /, 08- / /, 09- / /, 10- / /, 11- / /, 12- / /, 34 - Número de s 35 - Dose por dia (em Gy) 36 - Dose Total ( em Gy) 37 - Número de Dias 38 - Data Prevista para Início da Administração / / 39-Observação/Justificativa 40 - Data da Solicitação / / 41- Profissional Solicitante 42- Autorizador da Operadora Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

2 Registro ANS Número do anexo no prestador 1 2 Registro ANS Nº da no prestador String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica o anexo no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da referenciada 3 Número da referenciada Número da à qual o anexo está vinculado. Senha 4 Senha Senha de autorização emitida pela operadora preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha. Data da autorização 5 Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/ foi concedida pela operadora. preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha com prazo de validade. Número da atribuído pela operadora 6 Número da atribuído pela operadora Número que identifica a atribuído pela operadora. preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário 7 Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

3 Nome do beneficiário 8 Nome String 70 Nome do beneficiário Idade do beneficiário 9 Idade Integer 3 Idade do beneficiário Sexo do beneficiário 10 Sexo Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº 43. Nome do 11 Telefone do do Data do diagnóstico Diagnóstico principal Nome do String 70 Telefone Data do diagnóstico CID10 Principal 1 String 60 Nome do que está solicitando o ou item assistencial. Número de telefone do do ou item assistencial Endereço de do que está solicitando o ou item assistencial. Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento. Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão preenchido caso o possua endereço de e- mail para contato. preenchido caso o tenha conhecimento da informação. Diagnóstico secundário 16 CID10 (2) Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

4 Terceiro diagnóstico Quarto diagnóstico Código do diagnóstico por imagem Estadiamento do tumor 20 Escala de capacidade funcional 21 Código da finalidade do tratamento 22 Diagnóstico citopatológico e histopatológico 23 CID10 (3) CID10 (4) Diagnóstico por imagem Estadiamento ECOG Finalidade Diagnóstico cito/histopatológico 000 Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem, conforme tabela de domínio nº 29. Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31. Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30. Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33. Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico. preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

5 Informações relevantes Cirurgia Data de realização Informações relevantes Cirurgia Data de Realização Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo para esclarecimento do caso. Descrição de cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente. Data em que o atendimento/ foi realizado preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente. preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente. Quimioterapia Data da aplicação da última quimioterapia Data prevista para realização do Tabela de referência do ou item assistencial Quimioterapia Data da aplicação Data prevista Tabela 0 String 2 Identificação de quimioterapia utilizada anteriormente, para a mesma patologia. Data em que foi realizada a quimioterapia anterior. Data prevista para administração da radioterapia Código da tabela utilizada para identificar os s ou itens assistenciais s, conforme tabela de domínio nº 87. preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado. preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

6 Código do Descrição do Quantidade do Número de campos Dose de radioterápico por dia 35 Código do Procedimento Descrição Qtde Número de campos Dose por dia 0 50 Numérico 3,2 Integer 3 Integer 4 Código identificador do pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do pelo prestador, conforme tabela de domínio. Quantidade do pelo prestador. Número de campos de irradiação Dose de radioterápico, expressa em Gy, por dia de tratamento. Dose total de radioterápico Número de dias previstos de tratamento Data prevista para início da administração Observação / Justificativa Dose total Número de dias Data revista para início da administração Observação/Justificati va Integer 4 Integer 3 String 500 Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária. Número de dias de tratamento previstos pelo Data prevista para início da administração da radioterapia. utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data da solicitação 40 Data da solicitação Data em que o solicitando os s ou itens assistenciais. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

7 responsável pela autorização responsável pela autorização que está fazendo a solicitação. responsável pela autorização concedida pela operadora. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

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