Metodologia de Qualificação de Dados dos Planos Privados de Assistência à Saúde: uma experiência na ANS

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1 Metodologia de Qualificação de Dados dos Planos Privados de Assistência à Saúde: uma experiência na ANS X Congresso Brasileiro de Informática em Saúde out/ Florianópolis (SC)

2 ANS Lei nº 9.656/1998 Planos Privados de Assistência à Saúde ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde Criada pela Lei nº de 28 de janeiro de 2000 ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, 2 contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. (Art. 3º da Lei 9.961/2000) 2

3 DIPRO DIPRO Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos I - planejar, coordenar, organizar e controlar as atividades de regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistência à saúde; II - monitorar preços de produtos, prestadores de serviços e insumos; III - certificar produtos das operadoras, conforme o nível de habilitação assistencial e gerencial; IV - autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde; 3 3

4 Dados dos macros processos Habilitação, manutenção e monitoramento econômico-financeiro Acompanhamento da assistência prestada a beneficiários 4 4

5 Estratégias: Documentação dos aplicativos a partir dos normativos Processo matricial de decisão do conteúdo Qualificação dos dados disponibilizados 5 5

6 Decisão de conteúdo: Área técnica proponente Comitê Gerencial Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos 6 6

7 Responsabilização do usuário processo de trabalho matricial (exemplo) ASSUNTOS \ ÁREA DE PRODUÇÃO Estrutura e Operação Econômico Financeiro Técnico Assistencial Registro dos Produtos Redimensionamento de Rede Análise de Contratos Nota Técnica Aumento de Mensalidades Coordenador Médico Sistema de informações de Produtos Rol de Procedimentos 7 Principal Primário Secundário 7

8 Base de Dados (coleta recepção incorporação) Rol de Procedimentos médico-hospitalar e odontológico Cadastro de Planos anteriores à Lei 9656/98 Registro de Planos Privados de Assistência à Saúde Adequação do Registro do Plano Produtos Rede de Prestação de Serviços Nota Técnica Atuarial justificativa da formação de preços Comunicado de Reajustes em Planos Coletivos Informações Assistenciais Controle de protocolos (eletrônicos ou não) Coordenador Médico de Informações Assistenciais 8 8

9 Integração entre aplicativos da ANS (exemplos) Cadastro de Operadoras com Registro de Planos, Nota Técnica Atuarial, Reajustes e Acompanhamento da Assistência; Protocolo eletrônico e de documentos; Informações contábeis com solicitações de reajuste; Pagamento de taxas com solicitações de registro e reajuste; Registro de Produtos com o pagamento de taxas e nota técnica de registro de produtos; Cadastro de beneficiários com Planos de Saúde e Ressarcimento Integração com aplicativos externos à ANS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde 9 9

10 Base de Dados Ambientes: Operadoras 40 aplicativos Área técnica responsável Intrans Sítio ANS 10 10

11 Resultados Metodologia baseada na Informação dada pelo objeto Representação consistente Etapas Tipificação do aplicativo Tipos de Validações Enquadramento dos tipos de validações por sistema Retro-alimentação do processo 11 11

12 Grupos de Sistemas Entrada do dado na área gestora (Tipo I) Dados enviados por Operadoras (Tipo II) Indicadores gerado com dados enviados por Operadoras (Tipo III) 12 12

13 Tipos de Validações Qualificação de Dados Primária rotina de coleta do dado com tabelas internas Secundária recepção do arquivo com dados armazenados na ANS Terciária incorporação à BD corporativo com tabela externa à ANS Quaternária tratamento específico I compatibilização com o perfil histórico 13 Estatística tratamento específico II Padrão de distribuição e de evolução 13

14 Tipo de Sistema Tipos de Validações Crítica primária: realizada na interface do aplicativo SISTEMAS TIPO I Crítica secundária: realizada na recepção de arquivos ou formulários SISTEMAS TIPO II Crítica terciária: realizada através de cruzamento com tabelas internas SISTEMAS TIPO III Crítica quaternária: realizada através do cruzamento com tabelas externas 14 Análise Estatística: geração de indicadores de normalidade 14

15 Retro-alimentação do Processo Homologação da qualificação do dado Resultado dos dados em análise Via internet - senha exclusiva da Operadora Posição da Operadora - justificativa 15 15

16 Visão Geral do processamento REGULAMENTAÇÃO OPS coleta dados OPS envia dados ANS recebe e analisa dados Dados Inconsistentes Dados Consistentes subsídios às ações da ANS Regulação Saúde Suplementar 16 16

17 Exemplo de Aplicação Sistema de Informação de Produtos Início em 2004 (SAS produção) 1,5 mi registros/trimestre Procedimentos: Base na população beneficiária Parâmetros internacionais ou nacional Padrão de normalidade 17 17

18 Aplicação -Sistema de Informação de Produtos Expostos Eventos Despesas Recuperação de despesas Exemplos: Atendimento Ambulatorial Consultas Médicas Exames Diagnósticos (Colpocitopatológico de 25 a 59 anos) Terapias Internações (Obstétricas, neoplasias e...) Taxa de prematuridade Taxa de natimortalidade Exondontias por exposto 18 18

19 Definição e acompanhamento da Atenção à Saúde Ações de promoção e prevenção Assistência prestada Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Instituir a qualidade como marca na Saúde Suplementar Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde; Informação em saúde como insumo estratégico da gestão 19 19

20 Índice de Desempenho (ID) é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora (O) e a pontuação estabelecida pela ANS (E), em cada indicador. Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O) Pontuação Estabelecida (E) Critérios de pontuações são descritos na Ficha Técnica de cada indicador

21 Programa de Qualificação da Saúde Suplementar 906 operadoras avaliadas 80% beneficiários não avaliadas 325 por não envio dos dados 783 por inconsistências nos dados enviados 775 com inconsistências na dimensão de Atenção à Saúde (SIP) 21 21

22 Conclusões: Aplicável Agrega valor ao processo decisório Induz a profissionalização das Operadoras 22 22

23 Próximos Passos: Sistematizar definição de parâmetros por Operadoras Agregar novas bases de dados Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) Rede prestadora de serviços Registro do plano e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde(CNES) Nota Técnica Atuarial 23 23

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