ACREDITAÇÃO DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. Gina Régnier

Transcrição

1 ACREDITAÇÃO DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE Gina Régnier

2 Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Autarquia especial criada pela Lei 9.961/2000 Vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional. Órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

3 Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS A diretoria da ANS é colegiada, composta por até cinco diretores com mandatos não coincidentes. Os diretores recebem um mandato de três anos, com possibilidade de prorrogação por mais três anos. A Diretoria Colegiada deve reger a ANS de acordo com um contrato de gestão, assinado a cada ano com o Ministério da Saúde. Diretoria Colegiada: Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO Diretoria de Fiscalização - DIFIS Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES Diretoria de Gestão - DIGES

4 Operação de Planos - Relação entre Agentes Setor com vários agentes Consumidor/ Beneficiário Demanda por acesso aos serviços médicos Prestadores (Hosp./méd./SADT) Operadoras Produtores (Equipamentos Medicamentos) e 4 ANS Regulação: cobertura, acesso, precificação

5 Mercado de Saúde Suplementar operadoras de planos de saúde com beneficiários e movimentação de R$ (2012) Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Unidades da Federação (Brasil - dezembro/2012)

6 Gastos com Saúde/PIB (em %)

7 Despesas com Saúde

8 Programa de Acreditação de Operadoras Quais são os principais objetivos a serem alcançados? - Possibilitar às operadoras conhecerem melhor seu próprio negócio, permitindo a identificação e resolução de problemas com mais consistência, segurança e agilidade. - Melhorar a percepção dos consumidores de planos de saúde com relação aos diferentes níveis de qualidade existentes entre as operadoras. - Aumentar o grau de eficiência das operadoras gerando economia, evitando desperdícios e permitindo uma melhor aplicação dos recursos disponíveis. - Estimular a adoção das melhores práticas por parte das operadoras, desenvolvendo no mercado condições para o estabelecimento da competição qualitativa.

9 Modelo NCQA - National Committee for Quality Assurance NCQA: organização americana privada, criada em 1990, sem finalidade lucrativa, cuja missão é melhorar a qualidade da assistência à saúde. - O NCQA possui um programa específico para acreditação de planos de saúde. Atualmente mais de 100 milhões de americanos estão filiados a planos de saúde acreditados pelo NCQA, o que corresponde a 70,5% dos beneficiários de planos de saúde nos EUA.

10 Programa de Acreditação de Operadoras Definição: processo voluntário para avaliação da adequação e eficiência dos serviços disponibilizados pelas OPS, realizado por entidades acreditadoras. Entidades Acreditadoras: são pessoas jurídicas de direito público ou privado que receberam o certificado de acreditação do INMETRO e foram homologadas pela ANS.

11 Programa de Acreditação de Operadoras INMETRO Organismo de Certificação Entidade Acreditadora OPS

12 Programa de Acreditação de Operadoras O programa de acreditação de OPS consiste em 147 itens, distribuídos em sete dimensões, cujo objetivo é avaliar o grau de conformidade de cada item quando confrontado com as práticas adotadas pela operadora. Dimensões: Programa de Melhoria da Qualidade PMQ Dinâmica da Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora Sistemáticas de Gerenciamento das Ações dos Serviços de Saúde Satisfação dos Beneficiários Programas de Gerenciamento de Doenças e Promoção da Saúde Estrutura e Operação Gestão

13 Programa de Acreditação de Operadoras As certidões de acreditação serão emitidas em três níveis, de acordo com a pontuação final obtida pela OPS: certidão nível I: para as OPS que obtiverem nota final entre 90 (noventa) e 100 (cem) pontos; certidão nível II: para as OPS que obtiverem nota final entre 80 (oitenta) e 89 (oitenta e nove) pontos; ou certidão nível III: para as OPS que obtiverem nota final entre 70 (setenta) e 79 (setenta e nove) pontos. OBS:. As certidões nível II e nível III terão prazo de validade de no mínimo 2 (dois) e no máximo 3 (três) anos e a certidão nível I será válida por no mínimo 3 (três) e no máximo 4 (quatro) anos.s

14 Programa de Acreditação de Operadoras

15 Obrigada! 15