Orientações Jurídicas

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1 São Paulo, 05 de junho de OJ-GER/021/15 Orientações Jurídicas Reajuste anual dos planos de assistência médico-hospitalar, com ou sem cobertura odontológica. Planos de contratação individual/familiar. Aplicação no período de maio/15 à abril/16. A legislação dos planos de saúde determina que os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias, entre outras informações importantes, deverão constar com clareza nos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos comercializados após a vigência da Lei nº 9.656/98. O controle dos aumentos das mensalidades dos planos de saúde e a definição dos seus procedimentos, independentemente da espécie de reajuste a ser aplicada, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Desde a sua criação, a ANS vinha publicando anualmente normas estabelecendo os critérios que devem ser observados para aplicação de reajuste por variação dos custos nos planos de saúde que aniversariam durante o período de referência da operadora. Porém, no ano de 2008, a ANS publicou norma com o intuito de torná-la sem prazo de validade, visto que não faz constar o percentual máximo de reajuste a ser autorizado na Resolução Normativa, deixando tal publicidade para comunicado da Diretoria Colegiada. Para os contratos de planos individuais/familiares regulamentados ou adaptados que aniversariam entre maio de 2015 e abril de 2016, a ANS divulgou em 03/06/2015, referente a aprovação do índice de reajuste máximo de 13,55% (treze inteiros e cinquenta e cinco por cento). Tal percentual se aplica às contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, individuais e familiares, regulamentados ou adaptados, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, conforme previsto na Resolução Normativa - RN nº 171/08, e alterações posteriores. Em face da importância do assunto, e no intuito de facilitarmos a compreensão e observância das regras atualmente vigentes, passamos a dispor sobre o assunto. 1

2 Definições importantes: Princípio da Anualidade do Reajuste: princípio que reza que nenhum contrato poderá receber reajuste por variação de custo em periodicidade inferior a 12 (doze) meses. Planos Pessoa Física: planos individuais ou familiares e aqueles operados por entidades de autogestão não patrocinada cujo financiamento se dê exclusivamente por recursos de seus beneficiários. Planos Regulamentados: aqueles contratados após 1 de janeiro de 1999 ou aqueles contratados antes de 1 de janeiro de 1999, mas adaptados à Lei n 9.656/98. Planos Não regulamentados: aqueles contratados antes de 1 de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei n 9.656/98. Siglas utilizadas: DIPRO: Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos GGEFP: Gerência-Geral Econômico Financeira dos Produtos DOU: Diário Oficial da União GRU: Guia de Recolhimento da União SCPA: Sistema de Cadastro de Planos Antigos. TCAC: Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta TRC: Taxa por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária PLANOS PESSOA FÍSICA NÃO REGULAMENTADOS: - Deverá ser aplicado o disposto no contrato, desde que contenha cláusulas que indiquem o índice de preços que deverá ser utilizado ou critério claro de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo de reajuste; - Caso as cláusulas do contrato não indiquem expressamente o índice a ser utilizado para reajuste e/ou seja, omisso quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo de reajuste, a operadora deverá adotar percentual estipulado pela ANS para os planos regulamentados ou adaptados; - Planos que tenham sido objeto de Termo de Compromisso deverão observar o que o termo determina, além de informar de forma clara e precisa junto ao boleto de pagamento enviado aos beneficiários: a) o percentual de reajuste estabelecido; b) o número do ofício da ANS que autorizou o reajuste aplicado; c) nome e código de identificação do plano no SCPA; d) outras exigências constantes no Termo de Compromisso. 2

3 PLANOS PESSOA FÍSICA REGULAMENTADOS ou ADAPTADOS: - Devem observar o disposto na RN n 171/08; - Somente podem ser aplicados reajustes mediante prévia autorização da ANS (ofício autorizativo respeitado o percentual e o período autorizado); - O percentual máximo autorizado pela ANS para os contratos que aniversariam entre maio/15 e abril/16 é de 13,55% (conforme comunicado no site da ANS: Com efetiva publicação no DOU: Processo ANS nº / Valores de franquia e/ou co-participação poderão ser reajustados em percentual igual ou inferior ao autorizado pela ANS para a mensalidade. Índice de Reajuste Máximo: Para fins de acompanhamento, seguem percentuais de reajuste autorizados nos anos anteriores e respectivas normas disciplinadoras: Período Percentual Norma Mai/00 à Abr/01 5,42% RDC/ANS nº 29 Mai/01 à Abr/02 8,71% RDC/ANS nº 66 Mai/02 à Abr/03 7,69% RN/ANS nº 08 Mai/03 à Abr/04 9,27% RN/ANS nº 36 Mai/04 à Abr/05 11,75% RN/ANS nº 74 Mai/05 à Abr/06 11,69% RN/ANS nºs 99 e 118 Mai/06 à Abr/07 8,89% RN/ANS nºs 128 e 129 3

4 Período Percentual Norma Mai/07 à Abr/08 5,76% RN/ANS nºs 156 Mai/08 à Abr/09 5,48% Mai/00 à Abr/10 6,76% Mai/10 à Abr/11 6,73% Mai/11 à Abr/12 7,69% Mai/12 à Abr/13 7,93% RN/ANS nºs 171 e 172 Mai/13 à Abr/14 9,04% Mai/14 à Abr/15 9,65% Mai/15 à Abr/16 13,55% Aplicação de Reajuste: - Somente poderá ser aplicado reajuste após divulgação/recebimento do ofício autorizativo da Agência OU autorização publicada no site por registro de operadora. A operadora deverá identificar se obteve autorização para aplicação do reajuste aprovado pela ANS. Isso poderá ser feito diretamente no site da Agência: => Planos de Saúde e Operadoras => Espaço da Operadora => Compromissos e Interações com a ANS => Solicitações e Consultas => Solicitação de Autorização de Reajuste => Acompanhamento do Processo de Solicitação de Reajuste => ao clicar na opção AQUI, deverá inserir o Registro na ANS OU Razão Social OU CNPJ => Buscar. Ou no link: Abaixo apresentamos alguns exemplos para facilitar a compreensão das regras acima mencionadas, considerando a emissão de Ofício Autorizativo pela ANS: 4

5 Operadoras pedem autorização para aplicação do índice a contratos com aniversário entre mai/15 à abr/16. Exemplo: Contrato com aniversário no mês de Maio Mês de Aniversário do Contrato Consumidor recebeu boleto sem reajuste MAIO/15 R$ 100,00 Consumidor recebeu boleto sem reajuste, visto que quando da autorização da ANS a cobrança deste mês já havia sido emitida JUNHO/15 R$ 100,00 Consumidor recebe boleto com a nova mensalidade + reajuste retroativo a MAIO JULHO /15 R$ 127,10 (R$ 100,00 + R$ 13,55 de Julho + R$ 13,55 de maio) Consumidor recebe boleto com a nova mensalidade + reajuste retroativo a JUNHO Consumidor recebe boleto com a nova mensalidade. O valor cobrado permanecerá o mesmo até o próximo reajuste anual ou por faixa etária. AGOSTO/15 SETEMBRO/15 R$ 127,10 (R$ 100,00 + R$ 13,55 de Agosto + R$ 13,55 de Junho) R$ 113,55 (R$ 100,00 + R$ 13,55 da respectiva mensalidade) Demonstramos a seguir, alguns casos práticos de aniversários de contratos: mês a mês. Exemplo 1: Valor da Mensalidade: R$ 100,00 Mês de Aniversário do Contrato: MAIO/2015 Boleto do Mês de Maio/2015 sem reajuste Boleto do Mês de Junho/2015 sem reajuste Percentual autorizado: 13,55% Boleto de Julho/2015: R$ 127,10 (R$ 113,55 referente à mensalidade de Jul/15 + R$ 13,55 referente ao reajuste da mensalidade de Mai/15) 5

6 Boleto de Agosto/2015: R$ 127,10 (R$ 113,55 referente à mensalidade de Ago/15 + R$ 13,55 referente ao reajuste da mensalidade de Jun/15) Boleto de Setembro/2015: R$ 113,55 (referente à respectiva mensalidade: Set/15) Boletos de Outubro/2015 à Abr/16: R$ 113,55 (referente às respectivas mensalidades) Exemplo 2: Valor da Mensalidade: R$ 100,00 Mês de Aniversário do Contrato: JUNHO/2015 Boleto do Mês de Junho sem reajuste Percentual autorizado: 13,55% Boleto de Julho/2015: R$ 127,10 (R$ 113,55 referente à mensalidade de Jul/15 + R$ 13,55 referente ao reajuste da mensalidade de Jun/15) Boleto de Agosto/2015: R$ 113,55 (referente à respectiva mensalidade: Ago/15) Boleto de Setembro/2015 à Maio/16: (referente às respectivas mensalidades) Exemplo 3: Valor da Mensalidade: R$ 100,00 Mês de Aniversário do Contrato: JULHO/2015 Boleto do Mês de Julho/2015 com reajuste Percentual autorizado: 13,55% Boletos de Julho/2015 à Junho/2016: R$ 113,55 (referente às respectivas mensalidades) 6

7 Descumprimento Conseqüências: - Exigir ou aplicar reajuste da contraprestação pecuniária, por variação anual de custo, sem autorização da ANS, enseja a aplicação de multa no valor de R$ ,00 (trinta e cinco mil reais). - Exigir ou aplicar reajuste da contraprestação pecuniária, por variação anual de custos, acima do contratado ou do percentual autorizado pela ANS, ensejará aplicação de multa no valor de R$ ,00, sendo que na hipótese de reincidência, será aplicada a suspensão do exercício de cargo por 60 (sessenta) dias, sem prejuízo da multa. - Exigir ou aplicar reajustes sobre as contraprestações pecuniárias dos consumidores de planos contratados por pessoas físicas em período de referência posterior ao autorizado pela ANS caracteriza infração punível com multa no valor de R$ ,00. - Comunicar percentual diverso do aplicado em planos coletivos, fora ou dentro do prazo estabelecido enseja punição no valor de R$ ,00 (quarenta e cinco mil reais). EQUIPE GESTÃO DE REGULAÇÃO Strategy Consultoria e Assessoria 7