PLANOS DE SAÚDE REGULAMENTADOS

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1 PLANOS DE SAÚDE REGULAMENTADOS Com relação a este tema, vamos explanar onde tudo começou: O Estatuto do Idoso (Lei n , de ), reconhecendo a hipossuficiência do idoso, trouxe algumas conseqüências aos planos de assistência à saúde, dentre elas a mudança de faixas etárias estabelecidas nos contratos de prestação de serviços com Operadoras de Planos de Saúde e vedações de reajuste das mensalidades de planos de assistência à saúde quando o beneficiário possuir 60 (sessenta) anos ou mais. Preceitua o artigo 15, parágrafo 3 o o seguinte: É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Todas as operadoras de planos de saúde são reguladas e fiscalizadas pela ANS Agência Nacional de Saúde, autarquia especial da União, por meio de suas resoluções e instrumentos competentes. Referidas resoluções são direcionadas pela Lei n 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, e de forma subsidiária, pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece o artigo 35G da mesma lei. Importante ressaltar que, atualmente, a Lei n 9.656/98, bem como às resoluções publicadas pela ANS regulamentam tão somente os contratos de planos de saúde firmados a partir de 01 de janeiro de 1999, data da vigência da lei ou contratos adaptados à essa lei. Os contratos firmados antes da vigência da Lei n 9.656/98 ( ) eram regulados pela ANS,conforme previsão do artigo 35 E: Art.35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: I- qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS; II- a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pela ANS; III- é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 desta Lei; IV- é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.

2 1 o Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999, para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições: I- a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15, para as mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária considerada; II- para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem limite superior; III- a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos consumidores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizará esta repactuação; IV- a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS; V- na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à ANS as condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo. 2 o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. No entanto, o dispositivo acima foi considerado inconstitucional pelo Supremo Tribunal Federal por meio da ADIn n Com isso, os contratos firmados antes da vigência da Lei n 9.656/98 e não adaptados a ela, não podem mais ser regulados e fiscalizados pela ANS, o que significa que os mesmos devem ser cumpridos entre as partes sem interferência da ANS. O intuito do presente artigo não é o esgotamento do assunto, até porque isso é, em suma, humanamente impossível, mas, tão só, a exposição de um entendimento jurídico acerca dos reajustes por faixa etária nos planos de saúde, respeitando assim, o Estatuto do Idoso.

3 Antes de adentrarmos nas diferenças entre os contratos de planos de saúde, cumpre-nos conceituarmos o reajuste por mudança de faixa etária. Este constitui-se de um acréscimo efetuado na mensalidade do plano de saúde, no mês de aniversário do beneficiário, quando este muda de faixa etária. Para isso, realizamos uma divisão dos seguintes contratos: os firmados antes à Lei n 9.656/98 (não regulamentados); os firmados na vigência da Lei n 9.656/98 ou adaptados a ela; os firmados após a vigência do Estatuto do Idoso. 1. Contratos Firmados antes à Lei n 9.656/98 (não regulamentados) Os contratos firmados antes da vigência da lei que dispõe sobre os planos de saúde e não adaptados a ela, vigoram em conformidade com o disposto no contrato pactuado entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário, sendo cumprido todas as cláusulas contidas no contrato, sendo que o beneficiário não poderá usufruir dos benefícios do plano regulamentado, se assim não estiver constando em seu contrato. Vale lembrar que se trata de uma relação de consumo e, portanto, aplica-se nesses contratos o Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, se o beneficiário do plano entender por abusivos os reajustes por mudança de faixa etária, poderá recorrer aos órgãos de proteção ao consumidor, ou ao Poder Judiciário, com relação aos valores e não com relação à extensão de cobertura do plano. Por outro lado, a ANS não poderá fiscalizar e regular esses contratos antigos por força de liminar do Supremo Tribunal Federal (ADIn ) proferida em Contratos Firmados sob a vigência da Lei n 9.656/98 (até a vigência do Estatuto do Idoso) Esses contratos possuem tratamento diferenciado em função da aludida lei que, em seu artigo 15, parágrafo único, dispõe o seguinte: Art.15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o, ou sucessores, há mais de dez anos. Os referidos contratos só poderão sofrer reajuste por mudança de faixa etária, se estiver expressamente previsto no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajuste. A lei apenas estabelece um tipo de contrato para cada faixa etária, a qual determinará o valor das mensalidades.

4 Além dessa norma, a Resolução CONSU n 06/98 da ANS, em seu artigo 1, estabelece as faixas etárias, determinando o máximo de 07 (sete) faixas, quais sejam: 1ª faixa - zero a 17 (dezessete) anos 2ª faixa - 18 (dezoito) a 29 anos (vinte e nove) 3ª faixa - 30 (trinta) a 39 anos (trinta e nove) 4ª faixa - 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos 5ª faixa - 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos 6ª faixa - 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos 7ª faixa - 70 (setenta) anos ou mais Além desses requisitos, a mesma resolução estabelece, em seu artigo 2, que a última faixa etária não poderá ter valor superior a seis vezes o valor da primeira faixa. Por exemplo, se a primeira faixa (I) custar R$ 100,00, a última (VII) não pode custar mais de R$ 600,00. Aos beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos e com 10 (dez) anos ou mais de plano de saúde é vedado o reajuste por mudança de faixa etária. Os requisitos delineados são cumulativos. Há quem entenda que o parágrafo único do artigo 15 da Lei n 9.656/98 foi revogado pelo Estatuto do Idoso, que veda o reajuste por faixa etária para os beneficiários com 60 (sessenta) anos ou mais, independente de completar 10 (dez) anos de plano. Portanto, aplicar-se-ia tal vedação também aos contratos anteriores ao estatuto. 3. Contratos firmados sob a vigência do Estatuto do Idoso O Estatuto do Idoso (Lei n /03) trouxe, aos planos de saúde firmados sob sua vigência, nova regulamentação sob a ótica dos reajustes por mudança de faixa etária. Também serão alcançados pelo Estatuto do Idoso os contratos adaptados e migrados em conformidade com a RN 64/03 da ANS. A RN 63, de , da ANS, em seu artigo 2, determinou a adoção de dez faixas etárias para os contratos firmados a partir de : 1ª faixa - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; 2ª faixa - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; 3ª faixa - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; 4ª faixa - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

5 5ª faixa - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; 6ª faixa - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; 7ª faixa - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; 8ª faixa - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; 9ª faixa - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; 10ª faixa - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais. Note-se que, antes do Estatuto, as operadoras de planos de saúde observavam o máximo de sete faixas etárias, sendo a última de 70 anos. Hoje, com o estatuto, observam o máximo de dez faixas etárias, sendo a última de 59 anos. Ao aumentar o número de faixas etárias, a resolução objetivou diluir os reajustes. Além disso, em seu artigo 3 impôs duas condições: I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. A primeira condição já era aplicada aos contratos anteriores à vigência do estatuto do Idoso. A segunda condição impede a concentração de reajustes nas faixas mais altas. Apesar de todas as condições impostas pela ANS, é de se concluir que, possivelmente, as mensalidades dos planos de saúde contratados a partir do estatuto do idoso poderão ser mais caras, principalmente nas faixas mais jovens, a fim de compensar a vedação do reajuste para os beneficiários com sessenta anos ou mais.