SULAMÉRICA TRT 2ª REGIÃO / SP

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1 SULAMÉRICA TRT 2ª REGIÃO / SP 1. OBJETO: 1.1. A presente proposta tem por objeto disponibilizar seguros saúde da Sul América Seguros Saúde S.A., operadora registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº , aos magistrados e servidores ativos e inativos vinculados ao Tribunal Regional do Trabalho da 2ª Região, e seus dependentes legais, associados à Associação Nacional dos Servidores da Justiça do Trabalho ANAJUSTRA Os beneficiários descritos nesta proposta poderão aderir a qualquer um dos seguros da Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A., por intermédio da Aliança Administradora de Benefícios de Saúde S.A. 2. DESCRIÇÃO DOS SEGUROS CONTRATADOS a) EXATO Seguro com cobertura ambulatorial e hospitalar, com atendimento obstétrico, internação em enfermaria ou apartamento sem coparticipação; b) CLÁSSICO Seguro com cobertura ambulatorial e hospitalar, com atendimento obstétrico, internação em apartamento, sem coparticipação e rede superior ao Seguro Exato; c) ESPECIAL 100 Seguro com cobertura ambulatorial e hospitalar, com atendimento obstétrico, internação em apartamento, sem coparticipação e rede superior ao Seguro Clássico; d) EXECUTIVO Seguro com cobertura ambulatorial e hospitalar, com atendimento obstétrico, internação em apartamento, sem coparticipação e rede superior ao Seguro Especial PREÇOS Os preços dos seguros são os constantes da tabela a seguir, calculados por beneficiário e por faixa etária.

2 SEM COPARTICIPAÇÃO ABRANGÊNCIA NACIONAL FAIXAS Exato Exato Clássico Clássico Especial Executivo ETÁRIAS Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento ,37 228,82 258,80 282,84 341,91 684, ,35 315,14 356,43 389,54 470,88 942, ,21 342,31 387,15 423,12 511, , ,65 406,18 459,40 502,07 606, , ,47 443,15 501,19 547,76 662, , ,83 490,51 554,77 606,31 732, , ,87 560,50 633,92 692,83 837, , ,78 689,36 779,67 852, , , ,39 858,32 970, , , ,05 >= , , , , , ,47 4. DAS COBERTURAS ASSISTENCIAIS A SUL AMÉRICA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos nos Seguros de Assistência à Saúde oferecidos, os serviços e condições previstos na Lei nº 9656, de 03/06/98 e suas alterações, bem como as resoluções do CONSU e da ANS. 5. REEMBOLSO DOS PRODUTOS 5.1. O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela Sul América Saúde, quando optarem por não utilizar a rede referenciada O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede referenciada, de acordo com o plano contratado Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia da Seguradora, exceto para urgência e emergência O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calculado conforme fórmula abaixo:

3 VR = Quantidade de US* x Múltiplo de Reembolso X Valor da USR** Onde: US = Unidade de Serviço URS= Unidade de Serviço de Reembolso 5.5. Tabela de Múltiplos de Reembolso: Planos Segurado não Internado Exames / Terapias e Consulta Demais Procedimentos Ambulatoriais Segurado internado Honorários Médicos Diárias / Despesas Hospitalares SADT* Executivo 6,5 3,0 4,0 4,0 3,0 Especial 100 2,9 1,0 2,0 1,0 1,0 Clássico Enf. 2,4 1,0 1,0 1,0 1,0 Clássico Apt. 2,4 1,0 2,0 1,0 1,0 Exato Enf. 1,1 0,6 0,6 0,6 0,6 Exato Apt. 1,1 0,6 1,2 0,6 0,6 *SADT: Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia Os segurados do Sul América Saúde plano Exato com acomodação em apartamento, terão múltiplo de reembolso = 1,2 no que refere-se a honorários médicos para o segurado internado O reembolso será efetuado diretamente ao segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento. 6. BENEFICIÁRIOS 6.1. Titulares: Magistrados e Servidores Ativos e Inativos associados à Associação Nacional dos Servidores da Justiça do Trabalho ANAJUSTRA e vinculados ao Tribunal Regional do Trabalho da 2ª Região Dependentes dos Titulares:

4 a) Cônjuge e o(a) companheiro(a), desde que comprovada união estável como entidade familiar; b) Filhos solteiros, menores de 21 (vinte e um) anos; c) Filhos inválidos, enquanto durar a invalidez; e d) Filhos maiores de 21 (vinte e um) anos e menores de 24 (vinte e quatro) anos, solteiros, que estejam realizando curso de graduação em nível superior, reconhecido pelo Ministério da Educação Em caso de inscrição pelo titular, de filho(s) natural(is) nascido(s) sob a vigência do contrato ou de filho(s) adotivo(s), menor(es) de 12 (doze) anos de idade, serão aproveitados os mesmos períodos de carência já cumpridos pelo titular Para os fins de aplicação do item anterior deve ser realizada a solicitação do beneficiário, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar do parto, da guarda provisória ou da sentença de adoção, com a apresentação da documentação comprobatória e com o consequente acréscimo da contraprestação pecuniária A extinção da adoção confere à Aliança o direito de exclusão do beneficiário do seguro Os dependentes, para serem incluídos no contrato, dependerão da participação do titular no seguro. 7. REMISSÃO 7.1. Garantia aos Dependentes Remidos da continuidade no Seguro Saúde contratado pelo prazo de 2 (dois) anos, desobrigados do pagamento dos Prêmios, em decorrência do falecimento do Segurado Titular Serão considerados como Dependentes Remidos exclusivamente o cônjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial, incluídos no seguro até o dia anterior ao falecimento do Segurado Titular Não será admitida a inclusão de novos Segurados durante o período de Remissão do Pagamento dos Prêmios.

5 7.4. O direito à Remissão do Pagamento dos Prêmios será adquirido após o cumprimento dos prazos de carência, exceto quando o falecimento for decorrente de Acidente Pessoal devidamente comprovado A Remissão do Pagamento dos Prêmios somente entrará em vigor se: a) O falecimento do Segurado Titular ocorrer durante a vigência do seguro; b) O falecimento do Segurado Titular for decorrente de evento coberto pelo seguro contratado; c) O falecimento do Segurado Titular não for causado por Doença ou Lesão Preexistente,ainda que submetida a cobertura parcial temporária - CPT; d) O Segurado Titular tiver cumprido o prazo de carência previsto no seguro contratado para o evento causador de sua morte; e) Existir vínculo com o Estipulante na data do falecimento; f) Todos os prêmios mensais anteriores à data do falecimento do Segurado Titular estiverem quitados O Estipulante deverá comunicar o falecimento do Segurado Titular à Aliança Administradora por escrito, em até 30 (trinta) dias da data, anexando cópia da Certidão de Óbito O início de vigência da Remissão do Pagamento dos Prêmios será sempre o 1º (primeiro) dia do mês subsequente da comunicação formal à Seguradora do falecimento do Segurado Titular A Remissão do Pagamento dos Prêmios estará automaticamente cancelada, independente de interpelação judicial ou extrajudicial e sem que caiba indenização, nas seguintes situações: a) Perda da condição de Dependente Remido; b) Decorridos os 02 (dois) anos de Remissão do Pagamento dos Prêmios; c) Constatação de infrações ou fraudes praticadas por qualquer Segurado Remido; d) Cancelamento do contrato principal de Seguro Saúde ao qual se vinculam os Segurados Remidos. 8. DOS PRAZOS DE CARÊNCIAS, INCLUSÕES E EXCLUSÕES 8.1. Os beneficiários que fizerem sua adesão aos seguros ofertados nesta proposta até o dia 14/11/2015, terão isenção de carências, exceto parto e doenças e/ou lesões preexistentes, para primeira vigência em 1/12/2015.

6 Após o prazo descrito no item 8.1 desta proposta, os beneficiários deverão cumprir os prazos de carência descritos a seguir: a) Consultas e exames simples: 30 (trinta) dias; b) Outros exames, tratamentos e Internações Hospitalares: 180 dias (cento e oitenta) dias; c) Partos a termo: 300 (trezentos) dias; e d) Doenças e lesões preexistentes: 24 (vinte e quatro) meses Para as situações de urgência ou emergência o prazo mínimo para o atendimento será de 24 (vinte e quatro) horas contados a partir do início da vigência do seguro, limitadas às 12 (doze) primeiras horas, conforme a Resolução CONSU n 13, de 04/11/1998, e suas alterações. 9. DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES 9.1. Os Beneficiários, no ato de sua adesão, deverão preencher o formulário Declaração de Saúde, com a finalidade de ser avaliada a necessidade de ser estabelecida cláusula de cobertura parcial temporária. 9.2 Havendo declaração de doença ou lesão preexistente serão oferecidas pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na forma determinada pela Lei nº 9.656/98 e sua atualização Doenças e Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao seguro privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei 9.656/ Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao seguro privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. 10. DO REAJUSTE E DA REVISÃO O reajuste das mensalidades dos Seguros ocorrerá anualmente sempre no mês de Dezembro de cada ano, sendo que o primeiro reajuste será aplicado em Dezembro de 2016, e, considerará a variação dos custos médicos e hospitalares e outras despesas operacionais da operadora, bem como a taxa de sinistralidade apurada com base na fórmula abaixo:

7 Reajuste Financeiro: de acordo com a variação dos custos médicos e hospitalares e outras despesas operacionais da operadora; Reajuste por Sinistralidade: com a revisão da taxa de sinistralidade, visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do termo de acordo, conforme índice calculado com base na fórmula abaixo: IR = [(Ec/Mr)/0,70]-1 IR = índice de reajuste das mensalidades Ec = somatório das despesas médicas hospitalares e ambulatoriais dos Beneficiários Mr = somatório das mensalidades efetivamente recebidas pela operadora de seguro de assistência à saúde O valor da mensalidade será modificado, caso ocorra mudança de faixa etária do Beneficiário (Titular e Dependentes), de acordo com os preços praticados na nova faixa etária alcançada, e será cobrado no mês seguinte ao aniversário do beneficiário O Plano Coletivo por Adesão de Assistência à Saúde não está sujeito aos índices de reajuste fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para seguros individuais. 11. DO PAGAMENTO O valor total do seguro saúde do beneficiário do TRT da 2ª Região será pago considerando as parcelas a seguir: a) A parcela do auxílio saúde de responsabilidade do TRT da 2ª Região; e b) A parcela de responsabilidade do beneficiário titular correspondente ao valor que exceder o auxílio saúde de responsabilidade do TRT da 2ª Região, para totalizar o valor mensal do seguro saúde escolhido pelo mesmo O valor da mensalidade será consignado mensalmente pelo TRT da 2ª Região, em favor da Aliança Administradora de Benefícios de Saúde S.A., por conta e ordem dos beneficiários titulares, mediante apresentação de relação nominal que especifique o nome do titular, de seus dependentes, CPF, bem como o valor mensal total a ser consignado O valor total do seguro saúde deverá ser creditado, mediante consignação em folha, até o 5º dia útil do mês da cobertura. 12. DISPOSIÇÕES FINAIS

8 12.1. Os seguros ofertados nesta proposta contemplam as coberturas previstas na Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, e as disposições das Resoluções Normativas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar A rede credenciada completa da Sul América Seguros Saúde S.A. está disponível no site