PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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Júlio César Vieira Cavalheiro
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1 Superintendência de Administração, Finanças e Gestão de Pessoas - SAF Gerência de Gestão de Pessoas - GEGEP PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 1 OPÇÃO CONCESSÃO ALTERAÇÃO SUSPENSÃO RESTABELECIMENTO RECADASTRAMENTO TIPO DO : BÁSICO ESPECIAL Nome Completo: Unidade de Lotação: 2 IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR Unidade de Exercício: Telefone / Ramal: Matrícula SIAPE: Situação Funcional: Ativo permanente Sem vínculo com a Administração Pública Requisitado Cedido Cargo Efetivo: Classe/Categoria: Padrão: Cargo Comissionado: Código: Nome Completo do Cônjuge/Companheiro(a): O Cônjuge/Companheiro(a) é servidor(a) público(a)? SIM Nome Completo NÃO 3 IDENTIFICAÇÃO DO(S) DEPENDENTE(S) Sexo (M/F) Grau de Parentesco Data de Nascimento (I) Inclusão ou (E) Exclusão 4 CUSTEIO DO BENEFÍCIO Autorizo: INCLUIR ALTERAR EXCLUIR a consignação, em folha de pagamento, de cota(s) de contribuição referente a minha participação e dos meus dependentes, relativa ao custeio do Programa de Assistência à Saúde, observando o valor de desconto. Assinatura Brasília, de / / 201

permanente Sem vínculo com a Administração Pública Requisitado Cedido Cargo Efetivo: Classe/Categoria: Padrão: Cargo Comissionado: Código: Nome Completo do Cônjuge/Companheiro(a): O

2 5 TERMO DE RESPONSABILIDADE Declaro, sob a minha inteira responsabilidade, a exatidão e veracidade das informações acima prestadas em conformidade com a legislação vigente, e que não usufruo nenhum outro Plano de Assistência à Saúde, mesmo que custeado parcialmente com recursos oriundos dos Orçamentos Fiscal e de Seguridade Social da União, comprometendo-me a encaminhar, de imediato, à GEGEP, as documentações necessárias. Assinatura Data: / / DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA Beneficiários Titular Cônjuge O companheiro ou companheira de união estável companheiro ou companheira de união homo-afetiva Filho inválido ou até quando durar a invalidez, sem limite de idade. Tutelado ou menor sob guarda Enteado Pensionistas Documentos - Cópia da Carteira de Identidade e do CPF - Certidão de casamento e /ou Declaração de União estável - Declaração firmada pelo(a) servidor(a) e por sua(seu) companheira(o) de que convivem em regime de união estável ou cópia da declaração do imposto de renda em que conste a(o) companheira(o) como dependente do(a) servidor(a), acompanhada, sempre que possível, de certidão de nascimento de filho havido em comum e de comprovantes de mesma residência -Declaração que comprove a co-habitação por período igual ou superior a dois anos; - Certidão de nascimento e laudo médico Certidão de nascimento deste e certidão de casamento do servidor ou comprovante de união estável, acompanhadas, se for o caso, de comprovante de matrícula e de freqüência em curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação ou de laudo médico, conforme hipóteses previstas no art. 3º, VII. - Certidão de nascimento - Cópia do contracheque - atualizado Documentação recebida e analisada por: Em / /

3 Plano de Saúde Aos servidores ocupantes de cargos efetivos do Quadro de Pessoal da Agência Nacional de Águas - ANA, ocupantes de cargos comissionados (sem vínculo com a Administração Pública Federal) e requisitados. Plano de Saúde "AMIL - Assistência Médica Internacional Ltda." - para a prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, laboratorial, exames complementares e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, inclusive cobertura para doenças e lesões preexistentes, internações, em âmbito nacional, para os servidores ativos, inativos e seus dependentes legais, e pensionistas da Agência. 1. Vigência do Contrato nº 029/2007 AMIL/ANA: 30 de novembro de A AMIL - Assistência Médica Internacional Ltda. possui sede Regional em Brasília/DF, no Setor Comercial Sul - SCS, Quadra 8, Bloco A, Ed. Bandeirantes, 5º andar - CEP telefones: (61) e (Central de Manutenção de Consultas e Exames) e site 3. O Plano contratado pela Agência é o "Plano AMIL 20", com atendimento a nível nacional. a) Plano Básico: oferece acomodação em enfermaria; b) Plano Especial: compreende as coberturas do Plano Básico, com acomodação em apartamento privativo. 4. Preços - os preços atualmente praticados são: 4.1. Plano Amil 20 Básico contratado R$ 169,17 A participação do servidor e seus dependentes varia de acordo com a faixa salarial e a faixa etária deste e de seus dependentes, conforme estabelecido no anexo da Portaria Conjunta nº 1 de Agregado R$ 169,17 - valor total de responsabilidade do servidor Plano Amil 20 Especial contratado R$ 201,29 A participação do servidor e seus dependentes varia de acordo com a faixa salarial e a faixa etária deste e de seus dependentes, conforme estabelecido no anexo da Portaria Conjunta nº 1 de Agregado R$ 201,29 - valor total de responsabilidade do servidor. 5. Complementação do custeio do plano de assistência à saúde suplementar: 5.1. Para aqueles servidores que optaram por plano de saúde AMIL superior ao contratado pela ANA (AMIL 30 QP ou QC, AMIL 40 e AMIL 50), com pagamento complementar mediante desconto em folha (sequência 3), o valores unitários serão os seguintes: 6. Plano AMIL 30 Básico: R$ 201,29 (participação servidor + parte patronal (ANA), observando a tabela de valores per capita) e a diferença de R$ 28,06.

" - para a prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, laboratorial, exames complementares e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, inclusive cobertura para doenças e lesões

4 6.1. Plano AMIL 30 Especial: R$ 201,29 (participação servidor + parte patronal (ANA), observando a tabela de valores per capita) e a diferença de R$ 61, Custo por agregado: AMIL 30 do plano 20 para o 30 Básico 201,29 28,06 229,35 Especial 201,29 61,40 262,69 7. Plano AMIL 40 R$ 201,29 (participação servidor + parte patronal (ANA, observando a tabela de valores per capita) e a diferença de R$ 134,15 - folha Seq Custo por agregado: AMIL 40 do plano 20 para o ,29 134,15 335,44 8. Plano AMIL 50 R$ 201,29 (participação servidor + parte patronal (ANA), observando a tabela de valores per capita) e a diferença de R$ 193,97 - folha Seq Custo por agregado: AMIL 50 do plano 20 para o ,29 193,97 395,26 Obs.: Os valores referentes à participação da Agência serão equivalentes aos praticados no contrato, ou seja, AMIL 20, ficando a diferença sob a responsabilidade do servidor.

Plano AMIL 50 R$ 201,29 (participação servidor + parte patronal (ANA), observando a tabela de valores per capita) e a diferença de R$ 193,97 - folha Seq. 3. 8.1. Custo por agregado: AMIL 50 do plano 20 para o 50 201,29 193,97 395,26 Obs.

5 ANEXO DA PORTARIA CONJUNTA SRH/SOF/MP nº 1/2009. POR REMUNERAÇÃO (R$ 1,00) FAIXAS POR IDADE VALOR PER CAPITA (R$ 1,00) OU OU OU OU OU OU OU ou OU + 78

499 00-18 96 19-28 101 29-43 106 44-58 111 59 OU + 117 2.500-2.999 00-18 92 19-28 96 29-43 101 44-58 106 59 OU + 111 3.000-3.

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