MANUAL DO ASSOCIADO CONTRATANTE: SENGE - PR CÓDIGO CONTRATANTE:

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1 MANUAL DO ASSOCIADO CONTRATANTE: SENGE - PR CÓDIGO CONTRATANTE: Este manual tem o objetivo de levar ao Associado informações sobre o plano de saúde ao qual está propondo sua adesão. Colocamos as orientações na forma de perguntas e respostas mais freqüentes. Se o Associado quiser maiores informações sobre o Contrato Padrão ao qual está aderindo poderá dirigir-se a sua Associação/Sindicato. Este Manual está vinculado ao Contrato Coletivo Por adesão formalizado entre: SINDICATO DOS ENGENHEIROS NO ESTADO DO PARANÁ E UNIMED PARANÁ CÓDIGO CONTRATANTE: GRUPO VITAL: VITHAL CENTER SERVIÇOS LTDA. CAMPEÃ ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.

2 Pergunta 1. O que é um Plano de Saúde Coletivo por Adesão? Resposta: É o Plano de Saúde contratado por pessoa jurídica (por isto o termo Coletivo) em que as pessoas físicas que ingressam no plano como Titulares precisam ter um vínculo de caráter profissional, classista ou setorial com a Pessoa Jurídica que Contratou o Plano. O vínculo na forma descrita acima é obrigatório para que uma pessoa física possa aderir como TITULAR ao Plano Coletivo Por Adesão. Pergunta 2. Quem são as pessoas envolvidas no Plano de Saúde Coletivo Por Adesão? Resposta: São três os envolvidos: O CONTRATANTE, que é a Associação ou Sindicato que formaliza o CONTRATO com a Operadora de Plano de Saúde. No seu caso o CONTRATANTE é: SINDICATO DOS ENGENHEIROS NO ESTADO DO PARANÁ SENGE/PR A Operadora de Plano de Saúde, que no seu caso é a UNIMED PARANÁ; O ASSOCIADO, no caso você, que está propondo sua adesão ao Plano de Saúde, formalizando sua intenção através do preenchimento de uma PROPOSTA DE ADESÃO. Pergunta 3. Como uma pessoa física faz para aderir ao Plano de Saúde Coletivo Por Adesão? Reposta: Ser Associado do SENGE/PR, que contratou o Plano. A pessoa física preenche e assina uma Proposta de Adesão, anexando os documentos exigidos.

3 Pergunta 4. Qual é a vigência do CONTRATO firmado entre a minha ASSOCIAÇÃO/SINDICATO e a UNIMED PARANÁ? Resposta: A vigência é de 1(um) ano a contar da data abaixo: Data início de vigência do CONTRATO SENGE/PR e UNIMED Paraná: 01 de maio de 2010 Detalhe: O Contrato firmado pela sua Associação/Sindicato pode vir a ser rescindido antes deste período de 12 meses(por iniciativa da Associação/Sindicato, ou em casos muito especiais por iniciativa da UNIMED). Detalhe: O Contrato firmado pela sua Associação/Sindicato pode vir a ser renovado após o período de 12 meses. Pergunta 5. Quando começa a vigência da minha adesão? Resposta: A sua PROPOSTA DE ADESÃO passará primeiramente pela avaliação de sua ASSOCIAÇÃO/SINDICATO CONTRATANTE DO PLANO. Havendo a homologação da Adesão por parte de sua A ASSOCIAÇÃO/SINDICATO, a PROPOSTA DE ADESÃO será encaminhada para o CADASTRO na UNIMED PARANÁ. Somente a partir de seu cadastro na UNIMED PARANÁ é que se inicia a vigência de sua adesão. Pergunta 6. Quais dependentes posso incluir no plano ao qual estou propondo minha adesão? Resposta: Os dependentes que podem entrar no plano são: 1. O cônjuge; 2. Os filhos solteiros até 34 anos, 11 meses e 29 dias; 3. O enteado, a criança ou adolescente sob a guarda ou tutela do beneficiário titular por força de decisão judicial, solteiro até 24 anos incompletos; 4. A companheira ou companheiro, havendo união estável, sem eventual concorrência de cônjuge; 5. Os filhos incapazes; 6. Os netos com até 20 anos, 11 meses e 29 dias de idade, sob guarda do beneficiário titular ou filho(a) de dependente inscrito no plano, bem como genros e noras até 34 anos, 11 meses e 29 dias, desde que o filho(a) do titular, também esteja inscrito, na qualidade de dependente.

4 Pergunta 7. Quais são os prazos de CARÊNCIAS e CPT previstos no plano Contratado pela minha ASSOCIAÇÃO /SINDICATO ao qual estou propondo minha adesão? Resposta: Os prazos de carências e CPT estão definidos na cláusula 8ª de sua proposta de adesão, a qual está transcrita abaixo: Cláusula 8º. DA UTILIZAÇÃO DO PLANO fica assegurada ao ASSOCIADO, a partir da aceitação de sua adesão ao CONTRATO PADRÃO, por parte do CONTRATANTE, a utilização do plano de saúde, independentemente do recebimento do Cartão de Identificação, obedecendo sempre as carências estabelecidas e o início de vigência, conforme consta na cláusula 2ª, parágrafo 1º desta proposta de adesão. Parágrafo primeiro: Carências contadas a partir do início de vigência (cláusula 2ª, parágrafo 1º): a) Urgência e Emergência - 24 horas, observadas as limitações de cobertura quando em cumprimento de carência contratual ou Cobertura Parcial Temporária, previstas na cláusula específica de urgência e emergência do CONTRATO PADRÃO; b) Consultas médicas - 30 dias. c) Análises clínicas, exames anatomopatológicos e citológicos (exceto necropsia), raio x simples e contrastados, eletrocardiograma, eletroencefalograma, ultrasonografia 30 dias. d) Fisioterapias - 90 dias. e) Demais coberturas dias. f) Parto a termo 300 dias. g) 06 meses: para acomodação individual(inclusive quando da alteração de acomodação, independente da data desta alteração); Parágrafo segundo: Estarão isentos do cumprimento dos prazos de carência, exclusivamente: a) os beneficiários já devidamente vinculados à CONTRATANTE e cuja inclusão ocorra até 30 (trinta) dias a contar da data de celebração do CONTRATO PADRÃO; b) os novos beneficiários que vierem a se vincular à CONTRATANTE após os 30 (trinta) dias da celebração do CONTRATO PADRÃO, cuja inclusão ocorra até 30 (trinta) dias a contar da data de cada aniversário do CONTRATO PADRÃO. c) O recém nato, desde que a inclusão seja efetivada até 30(trinta) dias do nascimento e o consumidor tenha direito à cobertura do parto pelo CONTRATO PADRÃO e tenha cumprido a carência; Parágrafo terceiro: CPT Cobertura Parcial Temporária contada a partir do início de vigência (cláusula 2ª, parágrafo 1º): a) 24 meses para as doenças e lesões pré-existentes declaradas na inclusão do beneficiário. Parágrafo quarto: Estarão isentos do cumprimento do prazo de CPT definido no parágrafo terceiro, exclusivamente o recém nato, desde que a inclusão seja efetivada até 30(trinta) dias do nascimento e o consumidor tenha direito à cobertura do parto pelo CONTRATO PADRÃO e tenha cumprido a carência.

5 Detalhe muito importante: os prazos de carência e CPT são contados a partir do início de vigência da ADESÃO do Associado ao plano. Pergunta 8. Quando está previsto ocorrer o reajuste dos valores das mensalidades do plano Contratado pela minha ASSOCIAÇÃO / SINDICATO ao qual estou propondo minha adesão? Resposta: O reajuste ocorre a cada período de 12 meses tendo por base a data do início de vigência do CONTRATO firmado entre a sua Associação/ Sindicato e a UNIMED PARANÁ. ATENÇÃO: O reajuste é aplicado a todos que aderiram ao CONTRATO, independentemente da data da ADESÃO. Os critérios de reajuste são definidos no contrato firmado entre sua ASSOCIAÇÃO/SINDICATO e a UNIMED PARANÁ, não sendo exigido previa autorização da ANS Agência Federal Reguladora dos Planos de Saúde, quanto ao percentual de reajuste a ser aplicado. O percentual de reajuste é igual para todos que aderiram ao CONTRATO. O CONTRATO AO QUAL VOCE ESTÁ PROPONDO SUA ADESÃO SOFRE REAJUSTE EM: 01 DE MAIO Detalhe: Além do reajuste anual está previsto o re-enquadramento do valor da mensalidade em razão da mudança de faixa etária, QUE OCORRE SEMPRE QUE UM BENEFICIARIO AO FAZER ANIVERSÁRIO MUDA DE FAIXA ETÁRIA. Pergunta 9. O que são as coparticipações? O Contrato ao qual estou propondo minha adesão prevê coparticipação? Resposta: Coparticipação é a participação do Associado nos custos dos serviços médicos utilizados por ele e seus dependentes. No Contrato firmado pela Associação/Sindicato com a UNIMED PARANÁ estão definidas as regras de coparticipação.

6 O Contrato ao qual você está propondo adesão possui: 1. COPARTICIPAÇÃO de 30% nos procedimentos ambulatoriais, limitado ao valor máximo de R$ 50,00 por procedimento; 2. COPARTICIPAÇÃO nas despesas, nos percentuais definidos no CONTRATO PADRÃO, sem limitação do valor máximo, nas internações psiquiátricas no caso de portadores de transtornos mentais e nas internações de portadores de quadros de intoxicação ou abstinência, provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem hospitalização, somente quando ultrapassados os prazos definidos pela cobertura contratual; Pergunta 10. De quem a UNIMED PARANÁ cobra as mensalidades e coparticipações? Resposta: De acordo com o definido na resolução RN n 195, da ANS, nos planos coletivos por adesão a Operadora não pode efetuar cobrança diretamente dos Associados. A UNIMED Paraná emite faturas contra o SENGE/PR, onde constam os valores de todos os Associados que aderiram ao plano. ATENÇÃO: A UNIMED PARANÁ NÃO cobra diretamente do Associado. A Associação/Sindicato é quem efetua a cobrança do Associado. A Associação/Sindicato possui custos para poder manter o benefício e efetuar a cobrança individualizada de cada Associado(custos administrativos, impostos INSS incidente sobre a fatura emitida pela UNIMED PARANÁ, despesas de envio dos boletos, despesas bancárias, etc). Estes custos são repassados para os Associados juntamente com os valores das mensalidades e coparticipações. SERÁ COBRADA, Conforme Proposta de Adesão: Taxa de administração (mensal): 10,50%(dez vírgula cinqüenta por cento) sobre o valor das mensalidades e co-participações dos beneficiários titulares e dependentes(tabela UNIMED) + R$ 3,00(três reais) por família; Para transparência do processo de cobrança, os valores das mensalidades, coparticipações e administração serão discriminados nos boletos dos associados.

7 Pergunta 11. Quais as regras no caso do Associado deixar de pagar a sua contraprestação? Resposta: As regras estão definidas na Proposta de Adesão e transcritas abaixo: Cláusula 6º. Na hipótese de o ASSOCIADO deixar de pagar a mensalidade/coparticipação por período superior a 15(quinze dias) ou deixar de pagar a contribuição associativa, o CONTRATANTE procederá à rescisão imediata da presente proposta de adesão e a conseqüente exclusão do ASSOCIADO e seu(s) dependente(s) do convênio com a UNIMED do Estado do Paraná, independentemente de notificação judicial ou extrajudicial ou quaisquer outros avisos ou comunicações, caso em que o ASSOCIADO deverá devolver toda a documentação recebida da UNIMED do Estado do Paraná, inclusive cartão de identificação próprio e de seu(s) dependente(s), sob pena de responder civil e criminalmente pelo seu uso indevido. Todos os procedimentos aqui previstos não eximem o ASSOCIADO do adimplemento da(s) parcela(s) devida(s), acrescida(s) dos índices determinados na cláusula 5ª, por intermédio de execução, para o que, desde já, as partes convencionam a liquidez, certeza e exigibilidade de tais débitos do ASSOCIADO. Parágrafo único: Em caso de falta de pagamento o Contratante ou a Vithal Cobranças Ltda fica previamente autorizada a proceder a cobrança, inclusive por meio de execução judicial, do valor principal acrescido dos encargos, bem como incluir o nome do beneficiário titular como inadimplente nos cadastros de proteção ao crédito, tais como SCPC e SERASA, entre outros. Detalhe: O Associado inadimplente prejudica a manutenção do benefício, pois a Associação/Sindicato não pode manter o Plano sem que haja o pagamento por parte dos Associados. Pergunta 12. Qual a participação do Grupo Vital? Resposta: O Grupo Vital presta serviços de natureza operacional para o SENGE/PR, na forma estabelecida pela legislação regulamentada pela ANS(autarquia federal reguladora dos planos de saúde) em relação ao Plano de Saúde, efetuando principalmente: As movimentações (inclusões, alterações de dados e exclusões) de usuários perante a UNIMED PARANÁ;

8 Os serviços de cobrança (emissão e envio de boletos aos Associados, controle dos pagamentos, ligações para informar pendências, etc.); O recolhimento dos tributos da ASSOCIAÇÃO / SINDICATO, decorrentes do Plano de Saúde contratado; O atendimento para esclarecimento de dúvidas dos Associados; Pergunta 13. Como posso me comunicar com o grupo Vital? Resposta: Estes são os canais de comunicação com o grupo Vital: Endereço: Rua Desembargador Westphalen, 2151, Rebouças, CEP , Curitiba PR. Telefone: (41) atendimento@grupovital.com.br / sac@grupovital.com.br Site: SERVIÇOS DISPONÍVEIS NO SITE - menu SERVIÇOS 1. 2º via impressão BOLETOS com o número de seu cartão UNIMED você pode obter o seu boleto. Apenas DISPONÍVEL para quem efetua pagamento por boleto bancário. 2. Demonstrativos detalhados dos valores cobrados nos últimos 12 meses e situação do pagamento utilizar o numero de seu cartão UNIMED disponível para quem efetua pagamento por boleto bancário ou debito em conta corrente; 3. PROPOSTA DE ADESÃO DIGITALIZADA: com o número de seu cartão você pode obter a cópia de sua Proposta de Adesão digitalizada. Disponível após homologação de sua Associação/Sindicato. 4. MPS e GLC: manuais de orientação sobre planos de saúde e sobre seu contrato. AGENDA: DATAS IMPORTANTES Data pagamento das contraprestações: 15 DE CADA MÊS Para facilitar o pagamento entre em contato conosco e coloque o pagamento em débito em conta corrente exclusivamente para contas no Banco do Brasil e Caixa Econômica Federal.

9 Data limite para inclusão/exclusão/alteração: Dia 10 de cada mês é a data limite para que a Vital efetue as movimentações junto na UNIMED para vigência a partir do dia primeiro do mês seguinte. A proposta física recebida na Vital passará por uma análise documental, estando correta, será encaminhada ao SENGE/PR para homologação. Somente as propostas homologadas pelo SENGE/PR serão encaminhadas para inclusão na UNIMED, por este motivo encaminhe sua proposta para a Vital com antecedência em relação ao dia 10.