Agradecimentos Nota à segunda edição Prefácio Introdução As Operadoras de Planos e Seguros de Saúde...

Transcrição

1 Su m á r i o Agradecimentos... 7 Nota à segunda edição Lista de siglas e abreviaturas Prefácio Introdução Capítulo I Etiologia Histórica dos Planos e Seguros de Saúde Evolução da saúde como prestação do Estado Social Da Antiguidade à Idade Média Do Estado Absolutista à ascensão da burguesia A crise do Estado do Bem-Estar Social Desenvolvimento dos planos e seguros de saúde no Brasil Da colonização à república: atuação das irmandades Início do século XIX: implantação da assistência médica privada Década de 60: início da estatização do tratamento da saúde Década de 70: adoção do modelo médico privatista Década de 80: discussões sobre a crise da saúde Década de 90: expansão da saúde suplementar Ano 2000: críticas severas à saúde pública A Saúde Suplementar nos Países do Mercosul Argentina Uruguai Paraguai A Saúde Suplementar nos Estados Unidos da América Capítulo II As Operadoras de Planos e Seguros de Saúde

2 Joseane Suzart Lopes da Silva 2.1. Conceito A identificação do produto, serviço ou contrato Espécies de operadoras Administradora Cooperativa Médica ou Cooperativa Odontológica Autogestão Medicina de Grupo Odontologia de Grupo Filantropia Seguradora Especializada Planos de Saúde dos Servidores Públicos Exigências para o funcionamento das operadoras As Operadoras com registro provisório Encerramento das atividades As Operadoras e os desequilíbrios econômico-financeiros Regime de direção fiscal ou técnica Regime de liquidação extrajudicial Alienação voluntária da carteira contratual A indisponibilidade dos bens dos Administradores das operadoras Infrações, penalidades e responsabilidades Infrações estruturais Infrações econômico-financeiras Infrações assistenciais Procedimento e Penalidades A irregular gestão das operadoras: necessária criminalização Capítulo III O contrato de assistência médica ou odontológica Natureza jurídica A configuração dos contratos de adesão As teorias sobre a natureza jurídica dos contratos de adesão Conceito e Características Os planos e seguros de saúde Características

3 Su m á r i o 3.3. Requisitos do instrumento contratual Regime ou tipo de contratação Extinção dos planos e seguros individuais Área geográfica de abrangência Condições de admissão Início da vigência Carência e cobertura parcial temporária Doenças e Lesões Preexistentes Comprovação do conhecimento prévio da DLP pelo consumidor Faixas etárias e percentuais de sua variação Condições de perda da qualidade de beneficiário A situação do trabalhador A situação do aposentado Franquia, limites financeiros ou percentual de co-participação Bônus, descontos ou agravamento da contraprestação A portabilidade de carências Os Abusos no Mercado da Saúde Suplementar. Fator Propulsor da Portabilidade As Restrições previstas para a Portabilidade de Carências Conceitos básicos sobre os elementos envolvidos na Portabilidade Regras gerais sobre a Portabilidade de Carências Regras Operacionais sobre a Portabilidade de Carências Impactos Econômico-Financeiros da Portabilidade de Carências Exclusão de cobertura Conteúdo e a importância da saúde Coberturas mínimas dos planos ou seguros de saúde Plano ou seguro ambulatorial Plano ou seguro hospitalar Plano ou seguro hospitalar com cobertura obstétrica Plano ou seguro referência Plano odontológico Complicações decorrentes de procedimentos

4 Joseane Suzart Lopes da Silva A questão da AIDS Transtornos psiquiátricos Planos ou seguros ambulatoriais Planos ou seguros de saúde hospitalar Alcoolismo ou uso de substâncias químicas Hepatite Viral Portadores de miopia Transplantes Exclusão de outras deficiências e patologias Manutenção da rede prestadora de serviços Ressarcimento ao SUS Obrigações dos prestadores de serviços Adaptação dos Contratos Noções gerais Requisitos para a adaptação dos contratos Não-obrigatoriedade de apresentação da proposta Formalidades para a apresentação das propostas Valor das contraprestações pecuniárias Coberturas e carências Prazos para a realização da adaptação Requisitos para a migração Contratos antigos não-adaptados A prestação de informações aos usuários: as regras do Call Center e o portal eletrônico O Serviço de Atendimento ao Consumidor Acessibilidade ao Serviço A Qualidade do Atendimento Acompanhamento e Resolução de Demandas O Portal Corporativo Eletrônico Conclusão Capítulo IV Aumentos abusivos dos Planos e Seguros de Saúde Aumentos periódicos com base nos custos operacionais Breve digressão histórica Custos operacionais das operadoras de planos de saúde Controle e a transparência das planilhas de custos Os Reajustes dos Planos Odontológicos

5 Su m á r i o 4.2. Aumentos por sinistralidade: conceito e breve evolução do problema Caracterização da abusividade Aumentos por faixa etária: conceito e breve evolução da matéria Contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/ Contratos formalizados após Contratos celebrados após o Estatuto do Idoso A vedação de reajuste para os planos dos idosos O posicionamento do STJ sobre a matéria Planos de saúde: contratos cativos e relacionais A retroatividade do Estatuto do Idoso: normas de ordem pública Aspectos conclusivos sobre o tema Observações Conclusivas sobre o Capítulo Capítulo V Violação de regras do Ordenamento Jurídico Brasileiro As normas constitucionais transgredidas As normas consumeristas violadas Mensalidades dos planos de saúde e boa-fé objetiva Conceito e importância da boa-fé objetiva Funções exercidas pela boa-fé objetiva Função interpretativa da boa-fé Função integrativa da boa-fé O equilíbrio dos contratos de planos de saúde Função de controle da boa-fé Distinção entre a boa-fé e a função social do contrato Contra prestações dos planos de saúde e a função social do contrato Desenvolvimento histórico da cláusula geral Importância e conceito da função social do contrato Planos de saúde e a função social dos contratos no Brasil Capítulo VI Controle dos aumentos abusivos dos planos e seguros de saúde

6 Joseane Suzart Lopes da Silva 6.1. Controle preventivo ou sucessivo Controle voluntário ou obrigatório Controle global e setorial Controle legislativo, judicial e administrativo Controle legislativo Controle administrativo Controle judicial Tutela jurisdicional do direito à saúde Controle Social: A necessária participação da sociedade civil As conseqüências da modernidade A reificação da realidade social Linguagem: pressuposto para a ação Conclusão Referências Publicações periódicas