Nossa proposta. Sobre a TM Jobs

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2 Nossa proposta Para ampliar as trocas de experiências já realizadas nos encontros do Business Club Healthcare, a TM Jobs e a Integrare Conhecimento para Negócios deram início a uma série de estudos de mercado para, ao longo do ano, mapear a abordagem dos hospitais e operadoras com relação aos principais temas de Gestão em Saúde. Seguindo o tema de cada evento, lançaremos, previamente, uma breve pesquisa para conhecer as tendências em relação àquela estratégia de negócios. Este estudo dará origem a um dossiê com a tabulação e análise dos dados, contextualização e melhores práticas no Brasil e exterior relacionadas ao assunto abordado. Sua participação é fundamental para que esta iniciativa sobreviva! Responda e receba, gratuitamente, os dossiês mensais que ajudarão na formação do benchmark e tomada de decisões de sua empresa. Sobre a TM Jobs Somos uma empresa de consultoria e assessoria em marketing, vendas e eventos especializada no segmento saúde. Nosso propósito é apoiar nossos clientes na concretização de seus objetivos estratégicos, a partir de um profundo conhecimento do setor. Sobre a Integrare Conhecimento para Negócios Idealizada por três jornalistas especializadas em mídias de negócios, a Integrare nasceu para gerar e gerir conhecimento. O objetivo é identificar e atacar os gargalos de comunicação das empresas, alavancando sua atuação no mercado. Fazemos isso via marketing de conteúdo, a fim de tornar a empresa uma formadora de opinião no mercado em que atua.

3 Metodologia Os estudos de mercado elaborados pela Integrare e TM Jobs utilizam sempre a base de dados do Business Club Healthcare (BCH) e, portanto, refletem apenas a realidade deste grupo, não do mercado em geral. As pesquisas são mensais e consistem em questionários com no máximo 10 perguntas, abertas ou fechadas, de acordo com a adequação ao tema, e sem caráter avaliatório. Os dados individuais são mantidos em sigilo e apenas os resultados gerais são divulgados. Desta forma, o participante, anonimamente, pode se comparar com a média do grupo. O objetivo é conhecer o perfil das instituições participantes do BCH e suas políticas de gestão. O primeiro tema pesquisado foi: Como instituir e negociar pacotes e tabelas compactadas de serviços entre operadoras e hospitais? e foram abordadas questões que delineassem o perfil geral dos respondentes e também suas práticas com relação ao assunto proposto. Foram entregues 15 questionários completos, número que não possibilita uma avaliação estatística da pesquisa. Mesmo assim, a Integrare e a TM Jobs decidiram dar continuidade ao estudo e elaboração do dossiê, para que esta primeira edição materialize nossa proposta e, consequentemente, sirva de estímulo para que mais instituições participem do projeto. Perfil Participaram 15 hospitais privados, filantrópicos e de ensino dos Estados de Sergipe, São Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Paraná, de médio (de 50 a 150 leitos) a grande porte (150 a 500 leitos). Destes, 33% estão na faixa de 100 leitos, 20% na faixa de 101 a 200 e 27% na faixa de 201 a 300. O faturamento está concentrado em duas faixas: abaixo de R$ 50 milhões (40%) e de R$ 100,1 a R$ 200 milhões (40%) e uma grande fatia ainda não adotou a acreditação como ferramenta de qualidade (35%).

4 Número de leitos mais de a a a a 100 0% 20% 40% 60% 80% 100% Número de leitos 0 a % 101 a % 201 a % 301 a % mais de 400 7% Faturamento acima de R$ 300 milhões de R$ 200 milhões a R$ 300 milhões de R$ 100,1 milhões a R$ 200 milhões de R$ 75,1 milhões a R$ 100 milhões de R$ 50,1 milhões a R$ 75 milhões abaixo de R$ 50 milhões 0% 20% 40% 60% 80% 100% Faturamento Abaixo de R$ 50 milhões 40% De R$ 50,1 milhões a R$ 75 milhões 0% De R$ 75,1 milhões a R$ 100 milhões 13% De R$ 100,1 milhões a R$ 200 milhões 40% De R$ 200 milhões a R$ 300 milhões 7% Acima de R$ 300 milhões 0%

5 Certificações Outros Não possui CQH ONA III ONA II ONA I 0% 20% 40% 60% 80% 100% Certificações ONA I 24% ONA II 6% ONA III 12% JCI 0% Acreditação Canadense 0% CQH 12% Não possui 35% Outros 12% Resultados Dentro do tema proposto, o pagamento por pacotes e tabelas compactadas, as instituições mostraram-se aderentes a este modelo de remuneração. A grande maioria, 87%, já tem um acordo deste tipo com alguma operadora e, quem não tem, pretende adotar nos próximos dois anos (100%). A área com maior prevalência de procedimentos empacotados é a cirurgia geral, com 36%, mas os participantes relatam adotar este tipo de cobrança em diversas áreas do hospital, como pronto-socorro, serviços de apoio à diagnose e terapia (SADT), centro obstétrico, pediatria, etc. A mudança na forma de remuneração, além de simplificar a gestão financeira de fontes pagadoras e prestadores de serviços, também tornou a relação entre estes players menos conflituosa, o que possibilitou a ampliação de contratos (31%) e,

6 dentro dos hospitais, ajudou a reduzir desperdícios com insumos e serviços e a padronizar o atendimento (31%). Seu hospital já tem um acordo de pagamento por pacote com alguma operadora? Não Sim 0% 20% 40% 60% 80% 100% Seu hospital já tem um acordo de pagamento por pacote com alguma operadora? Sim 87% Não 13% Se a resposta for não, pretende adotar nos próximos dois anos? Sim Não Se a resposta for não, pretende adotar nos próximos dois anos? Não 0% Sim 100% 0% 50% 100% Em quais áreas o seu hospital já adotou ou pretende adotar este modelo? 14% 29% 7% 14% 0% 36% Ortopedia Cardiologia Oncologia Cirurgia geral Centro obstétrico Outros

7 Em quais áreas o seu hospital já adotou ou pretende adotar este modelo? Ortopedia 7% Cardiologia 14% Oncologia 0% Cirurgia geral 36% Centro obstétrico 14% Outros 29% Quais foram ou serão as principais vantagens trazidas com este tipo de acordo? Redução de glosas 23% 8% 8% Previsibilidade do fluxo de caixa 31% 31% Relação menos conflituosa com as operadoras e possibilidade de ampliação dos contratos Dentro do próprio hospital, padronização do atendimento com adoção de protocolos e redução do desperdício em materiais, medicamentos e solicitação de exames Outros Quais foram ou serão as principais vantagens trazidas com este tipo de acordo? Redução de glosas 8% Previsibilidade do fluxo de caixa 8% Outros 23% Relação menos conflituosa com as operadoras e possibilidade 31% de ampliação dos contratos Dentro do próprio hospital, padronização do atendimento com adoção de protocolos e redução do desperdício em materiais, 31% medicamentos e solicitação de exames

8 Pagamento por pacotes e tabelas compactadas Contexto Com custos crescentes e recursos limitados, o setor de saúde busca formas de equilibrar suas receitas, garantindo bom atendimento aos beneficiários e a viabilidade econômica de todos os seus players. Atualmente, no País, prevalece a remuneração fee for service, em que cada item é pago separadamente. Porém, operadoras de planos de saúde e provedores de serviços buscam alternativas mais adequadas de pagamento, já que o atual modelo demanda uma grande estrutura administrativa, não possibilita prever os custos finais, não privilegia a visão holística do paciente e causa desgastes na relação entre fontes pagadoras e instituições assistenciais, seja pelos prazos estendidos para análise das contas e pagamentos, seja pela glosa de procedimentos e taxas considerados inadequados ou excessivos. Entre as propostas de remuneração disponíveis hoje no mercado, a que parece atender melhor aos interesses de operadoras, instituições de saúde e pacientes é o pagamento por pacotes ou suas variações, como o procedimento gerenciado e a conta aberta aprimorada (ou tabela compacta). Os pagamentos por pacotes tiveram início em 1984, nos Estados Unidos, com as cirurgias cardíacas no Texas Heart Institute, e, posteriormente, outra experiência similar foi relatada no Ingham Regional Medical Center, com cirurgias ortopédicas. Em nível nacional, o sistema Medicare testou o modelo em 1991, com colocação de marcapassos em quatro hospitais e, em 1993, outras três instituições foram incorporadas ao projeto. Uma análise dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, realizada em 1998, mostrou que estes sete hospitais teriam gastos de US$ 438 milhões no período para implantar marcapassos nos beneficiários deste programa de saúde, mas, com o pagamento por pacotes, foi possível economizar US$ 50,3 milhões. Outras vantagens relatadas foram o controle de fatores de risco em pacientes crônicos e redução do índice de mortalidade de pacientes internados. Entre os aspectos negativos estavam as dificuldades de prestar e pagar as contas médicas.

9 Agora, na reforma de saúde proposta pelo governo de Barack Obama, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid trabalham, juntamente com os prestadores de serviços, na Bundled Payment for Care Improvement Initiative (Iniciativa de Pagamento por Pacote para Melhoria do Cuidado). O projeto começou em 2012 e deve durar três anos. O objetivo é encorajar hospitais e médicos a trabalharem juntos para coordenar a assistência em saúde e melhorar o atendimento nas transições, reduzindo reinternações e garantindo cuidados apropriados após a alta. No Brasil, a iniciativa também partiu da área pública. No modelo das Organizações Sociais de Saúde, em que instituições privadas prestam serviços ao Estado, há contratualização por metas, com pagamentos definidos por evento e bônus em casos de bom desempenho. São exemplos o programa Hosp SUS, do Paraná, e Pro-Hosp, de Minas Gerais. Na esfera privada, com o incentivo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), a Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp), a Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), a Confederação Nacional de Saúde (CNS), a Federação Brasileira de Hospitais (FBH), a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) e a Unimed do Brasil montaram um grupo de trabalho para estudar formas de remuneração e, em dezembro de 2012, assinaram um acordo que prevê dois modelos: procedimento gerenciado e conta aberta aprimorada. O procedimento gerenciado foi indicado para cirurgias de alta frequência e baixa variabilidade dos processos assistenciais e determina um preço global para concentrar itens que compõem o procedimento. A principal diferença deste modelo e do pagamento por pacote é que o valor estabelecido está baseado em protocolos clínicos, não na média das contas hospitalares pagas pelas operadoras. A conta aberta aprimorada ou tabela compacta deve ser aplicada nos casos em que os procedimentos hospitalares ofereçam dificuldades de padronização dos insumos e serviços e prevê a uniformização nas tabelas de preços de diárias e taxas dos prestadores de serviços hospitalares. A expectativa é que se alcance o equilíbrio na forma de cobrança dos serviços hospitalares, com migração de preços dos insumos para diárias, taxas e procedimentos.

10 As novas propostas objetivam aumentar a eficiência do sistema, eliminando custos de transação que não agregam valor ao paciente e tornando a gestão de sinistros das operadoras mais previsível. Este mecanismo também deve ajudar a reverter a pressão financeira em saúde, promovendo a racionalização dos custos, à medida que estimula a obtenção de melhores resultados assistenciais, com previsibilidade, controle e garantia de preços adequados. No longo prazo, deve ser percebida a substituição da precificação baseada na relação das despesas pela identificação de valor agregado aos serviços médicos oferecidos. Vantagens Processos de autorização, faturamento e cobrança mais ágeis; Diminuição de glosas e divergências entre as partes envolvidas; Previsibilidade de custos; Racionalização de recursos; Redução da sinistralidade; Fluxo de caixa estável; Discussão prévia sobre a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais. Considerações para as operadoras A operadora não deve impor o preço de cada procedimento, mas negociar com base em estatísticas; O sistema de remuneração deve estar baseado em protocolos clínicos e associado ao controle da qualidade e resolutividade dos procedimentos; Sempre que possível, os insumos utilizados nos procedimentos devem ser padronizados; Deve-se implantar um sistema de acompanhamento dos procedimentos empacotados, para verificar, além da qualidade e resolutividade, os preços dos medicamentos, materiais, gases, órteses e próteses.

11 Considerações para os hospitais Inicialmente, essa modalidade é recomendada para procedimentos médicohospitalares cirúrgicos de alta frequência, com baixa variabilidade de: desfecho, processo assistencial, uso de recursos e baixa prevalência de complicações; Identificar todos os custos associados; Relacionar todos os serviços prestados dentro daquele evento assistencial; Calcular quanto seria o reembolso por aquele evento assistencial; Revisar periodicamente os preços dos itens que compõem o procedimento; Elegibilidade dos pacientes para a realização do procedimento; Indicação das intercorrências mais frequentes para o procedimento, que caracterizariam a mudança na forma de cobrança. Quando não é possível trabalhar com a remuneração por pacotes Complicações de qualquer natureza que levem o paciente a uma acomodação não prevista ou que prolonguem a internação por um período superior ao previsto; Em casos de complicações ocorridas durante a cirurgia, que alterem o prognóstico e acrescentem morbidade ao ato cirúrgico; Achados intraoperatórios que levem a procedimento diferente do proposto inicialmente; Em casos de complicações no pós-operatório, em que apenas a permanência do paciente se prolonga além do previsto, mas sem graves intercorrências ou mudanças de acomodação para unidades mais complexas, pode-se propor uma remuneração mista, com a cobrança separada das diárias extras até a alta do paciente. Sete passos para instituir a remuneração por pacotes 1) Crie eventos clínicos. Inicie com um gatilho que aciona o evento, como internação ou índice de admissão por uma condição particular ou procedimento, e finalize com um desfecho claro, como a alta hospitalar ou alta médica após um período específico, por exemplo, um mês. A partir daí, relacione todos os serviços que integrarão este atendimento.

12 2) Analise a distribuição de custos pelos serviços. Depois de construir os pacotes, faça uma análise financeira para determinar quais eventos seriam os melhores candidatos para este tipo de remuneração e quais fatores devem ser considerados para se estabelecer os preços. Entender onde os custos estão concentrados ajuda a identificar oportunidades para reduzi-los ou para formar parcerias com outros prestadores para alguns tipos de intervenções. 3) Localize fontes de variação. A habilidade de identificar, entender e eliminar as variações em práticas de saúde será crítica para o sucesso deste modelo de remuneração. Aponte onde estas variações ocorrem. Uma forma de identificar oportunidades de redução de custos é olhar que percentual de variação do custo é devida a cada tipo de serviço. 4) Mapeie o caminho do atendimento. O caminho percorrido por cada paciente no hospital terá grande influência no curso do atendimento e nos custos gerais. As diferenças neste caminho são geralmente atribuídas às necessidades clínicas de cada paciente, mas examinando esta trilha e garantindo que os pacientes receberão o conjunto de cuidados mais adequados às suas necessidades, os prestadores de serviços poderão aumentar a qualidade e reduzir custos. 5) Examine os padrões de prática médica. Isso permitirá a identificação de áreas com potencial para serem mais bem gerenciadas. Olhe a informação por trás das solicitações. Diferenças no atendimento dos médicos podem indicar a necessidade de implantar protocolos para reduzir complicações, melhorar a qualidade e reduzir os custos. As áreas a serem examinadas incluem o uso de insumos, medicamentos e dispositivos, indicação para UTI, tempo de internação, orientação e acompanhamento pós-alta, índices de readmissão e complicações. 6) Analise os níveis e tipos de riscos que você quer correr. Além disso, será importante definir ações para mitigá-los. A variação nos custos de um evento é tanto um indicador de oportunidade para redução de custos como um sinal de risco potencial. Os custos dos eventos podem aumentar com fatores como condições crônicas e a propensão de readmissões, que variam de acordo com as características demográficas do público-alvo de seu hospital. Por isso, é

13 aconselhável trabalhar com risco ajustado de acordo com o perfil médio dos seus pacientes. 7) Desenvolva um preço para o pacote. O valor será baseado no histórico para as condições selecionadas, quanto este custo poderá ser reduzido e uma avaliação de onde sua instituição está posicionada quando comparada aos seus concorrentes. Será preciso negociar um fator para reajustes financeiros e outro para ajustar os riscos. Perguntas que você deve responder antes de instituir este modelo 1) Você tem volume suficiente para fazer o investimento valer a pena, sem se submeter a riscos desnecessários? 2) Você tem as informações necessárias para avaliar os atuais padrões de atendimento e identificar possíveis áreas de melhoria? 3) Você tem um processo efetivo em prática, com uma liderança clínica sólida, para rapidamente implementar mudanças nos processos assistenciais? 4) Você já sabe quais são estas mudanças?

14 Case Greenline Com 460 mil vidas e foco nas classes C e D (tíquete médio de R$ 120), a operadora de planos de saúde Greenline apostou no pagamento por pacotes e tabelas compactadas para controlar seus custos e manter o índice de sinistralidade em torno de 75%. A rede própria, formada pelos hospitais Itamaraty e Salvalus e pelo centro de diagnósticos Biomaster, responde por 90% das internações e 70% do atendimento ambulatorial e se tornou o balizador dos valores a serem pagos para cada evento clínico ou cirúrgico. Calculávamos o custo pela média das contas, mas isso nem sempre correspondia à realidade da instituição. Éramos um pouco engessados. Com a construção do hospital Salvalus, pudemos aprimorar o pagamento por pacote, conta o diretor médico e administrativo, Clóvis Otávio de Miranda Ferreira. O Hospital Salvalus atua como uma unidade de negócios diferente da Greenline, mas o custo tem de ser compatível com o balanço da operadora. Na realidade do pacote, o hospital trabalha em função do cálculo autuarial do plano de saúde, para equiparar o custo, mas a operadora revisa os valores quando necessário. Com esta estratégia, a operadora consegue referenciar suas despesas. Pagamos o histórico do parceiro da rede credenciada e, em alguns casos, de hospitais especializados, o gasto é até menor do que o da Greenline. Aí abrimos mão de receber o paciente na unidade própria para ter um atendimento mais dinâmico, apropriado e de menor preço no parceiro, explica Ferreira. O diretor pondera que é mais fácil estabelecer pacotes para atendimentos de baixa e média complexidade, mas aponta caminhos para englobar a alta complexidade neste modelo de pagamento. Nestes casos, é possível empacotar o procedimento e tirar as intercorrências, que seriam pagas separadamente. Em situações extremas, após análise, é possível optar por tirar o procedimento do pacote e voltar à remuneração fee for service. No caso de uso de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), a Greenline teve sucesso no empacotamento da cirurgia bariátrica. Fizemos um acordo com a equipe cirúrgica para que ela determinasse o pacote e para que não houvesse fornecedor exclusivo de OPME. Nossa premissa é qualidade e negociação. Aceitamos novos fornecedores, desde que cheguem aos preços com os quais já trabalhamos, explica. O executivo destaca que todas as instituições devem estar atentas às contas com OPME, já que elas respondem por cerca de 10% da sinistralidade de empresas bem

15 ajustadas e 20% das internações. Se não tivermos cuidado nesta área, podemos afundar o negócio. Também no fee for service, a Greenline busca obter previsibilidade dos custos, adotando a conta aberta com tabela compactada na forma de diárias de enfermaria e apartamentos. Agrupamos os serviços de enfermagem, administrativo, recursos físicos e honorários médicos, conta Ferreira. Este é o modelo adotado para parceiros estratégicos em uma determinada região ou que são referência para a venda do plano de saúde e que estejam resistentes à remuneração por pacotes. Mesmo buscando formas alternativas de pagamento, Ferreira acredita que as normas regulatórias brasileiras encaminham as operadoras de planos de saúde para a verticalização. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nos leva para este caminho. Para manter uma boa gestão de custos e cumprir as exigências regulatórias, precisamos manter o que é mais caro dentro de casa, conclui.

16 Fontes: 1) American Hospital Association ( 2) Associação dos Hospitais do Estado do Rio de Janeiro ( 3) Associação Nacional de Saúde Suplementar ( 4) Associação Nacional de Saúde Suplementar ( 5) Centers for Medicare & Medicaid Services ( 6) HealthAffairs ( 7) RAND ( 8) Saúde Web ( 9) Wikipedia (