Marcos do Processo de Acreditação das OPS (Fonte: página institucional da ANS; acesso em 26 mai 14)

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3 Marcos do Processo de Acreditação das OPS (Fonte: página institucional da ANS; acesso em 26 mai 14) Novembro 2011 Dezembro 2011 Maio 2012 Maio 2013 Novembro 2013 Fevereiro 2014 Publicação da RN 277 Homologação das Entidades Acreditadoras (com dispensa do certificado de acreditação e documentos acessórios) Acreditação Bradesco Saúde Homologação das Entidades Acreditadoras (com apresentação do certificado de acreditação e documentos acessórios) Acreditação Unimed São José do Rio Preto Acreditação Unimed Belo Horizonte Nível 1 Validade 3 anos Nível 2 Validade 3 anos Nível 1 Validade 4 anos

4 Palestra ministrada por Gina Régnierno 5º Encontro de Organismos Avaliadores de Conformidade - Inmetro, 2013 RN 277 Quais são os principais objetivos a serem alcançados? 1. Possibilitar às operadoras conhecerem melhor seu próprio negócio, permitindo a identificação e resolução de problemas com mais consistência, segurança e agilidade. 2. Melhorar a percepção dos consumidores de planos de saúde com relação aos diferentes níveis de qualidade existentes entre as operadoras. 3. Aumentar o grau de eficiência das operadoras gerando economia, evitando desperdícios e permitindo uma melhor aplicação dos recursos disponíveis. 4. Estimular a adoção das melhores práticas por parte das operadoras, desenvolvendo no mercado condições para o estabelecimento da competição qualitativa. Fonte: planos_de_saude_gina_regnier.pdf

5 RN 277 -DIMENSÕES

6 Financeira Beneficiários Sustentabilidade com Incremento do Lucro Líquido Dimensão 4 Satisfação Beneficiários Processos Internos Dimensão 2 Dinâmica Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora Dimensão 3 Gerenciamento Ações dos Serviços de Saúde Dimensão 5 Programas Gerenciamento de Doenças e Promoção da Saúde Aprendizado Dimensão 1 Programa Melhoria Qualidade Dimensão 6 Estrutura/ Operação Dimensão 7 Gestão

7 COMPLEMENTARIEDADE RN 277 E ISO 9001:2008 Dimensões 1 e 7 Dimensão 4 Dimensão 4 Dimensões 2, 3, 5 e 6

8 EXPERIÊNCIA DA UNIMED - BH

9 OPS grande porte

10 POSICIONAMENTO GERAL OPS mais bem colocada do segmento

11 PERSPECTIVA APRENDIZADO Abril 2010 Novembro 2011 Novembro 2012 Maio 2013 Novembro 2013 Início implantação ISO 9001 Certificação ISO 9001 processos centrais Certificação ISO 9001 escopo completo Auditoria diagnóstica RN 277 Manutenção ISO 9001 escopo completo Fevereiro 2014 Acreditação Nível 1

12 PERSPECTIVA PROCESSOS DO não assistencial 9,50% Relatório de Gestão DO assistencial 85,00% 9,00% 83,00% 8,50% 81,00% 8,00% 79,00% 7,50% 77,00% 7,00% Despesas operacionais assistencias (% sobre RO) Despesas operacionais não assistencias (% sobre RO) 75,00%

13 PERSPECTIVA DO CLIENTE Ano 2012 Entrevistados beneficiários das 89 operadoras aprovadas na pesquisa. Foram representados, aproximadamente, 17 milhões de beneficiários, o que corresponde a 25% do setor de saúde suplementar.

14 PERSPECTIVA DO CLIENTE 67,8% satisfeitos/muito satisfeitos 8,1% insatisfeitos/muito insatisfeitos

15 PERSPECTIVA DO CLIENTE Item com a melhor avaliação (70% satisfação e 8,6% insatisfação) Item com a pior avaliação (62,8% satisfação e 13,9% insatisfação)

16 PERSPECTIVA DO CLIENTE DESAFIO NA PERCEPÇÃO DO USUÁRIO

17 LC 1,50 PERSPECTIVA FINANCEIRA Relatório de Gestão PL ,00 1, ,00 1, ,00 0, ,00 0, ,00 0, Patrimônio Líquido Liquidez Corrente ANS: liquidez corrente média 2013: 1, ,00

18 PERSPECTIVA FINANCEIRA Sobra Líquida do Exercício Fonte: Demonstrativo Financeiro ,00% 7,60% 7,20% 6,80% 6,40% 6,00% 5,60%

19 PERSPECTIVA DO COOPERADO Transferência de Recursos aos Cooperados Fonte: Relatório de Gestão

20 ACREDITAÇÃO RN DESAFIOS Aumentar a satisfação do usuário + Otimização dos processos internos (redução da sinistralidade) Segurança Assistencial

21 OS DESAFIOS... Outcomes.aspx

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25 ETAPAS QUALIFICAÇÃO DE REDE -Qualificação segurança: requisitos legais e técnicos, processos seguros, dimensionamento mão de obra assistencial -Estímulos a melhoria contínua: programa individual de desenvolvimento de prestador, certificação/acreditação -Qualificação por estratificação de riscos de pacientes internados e resultados assistenciais DRG Brasil

26 QUALIFICAÇÃO DE REDE BASES EPIDEMIOLÓGICAS AUDITORIA DE 203 HOSPITAIS DE UM TOTAL DE 568, ESTADO DE MINAS GERAIS, ANO DE 2012 AVALIOU-SE O NÍVEL DE CONFORMIDADE COM REQUISITOS TÉCNICOS E LEGAIS VARIANDO DE 0 A 100% PARA CADA UM DOS ESTRATOS ANALISADOS Unimed Federação de Minas Gerais REQUISITOS TÉCNICOS E LEGAIS RELACIONADOS À GESTÃO DE RISCO ASSISTENCIAL NA REDE HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL, 2012

27 DIAGNÓSTICO Variáveis independentes: número de leitos, natureza jurídica (filantrópico, privado, público) e número de habitantes da cidade sede da organização avaliada Variáveis dependentes: 1. Índices médios de conformidade dos requisitos técnicos e legais agrupados em infraestrutura e processos (183 variáveis); 2. Serviços assistenciais (75 variáveis); 3. Dimensionamento correto de pessoas alocadas na assistência (48 variáveis); e 4. Atendimento à legislação brasileira (21 variáveis) Unimed Federação de Minas Gerais REQUISITOS TÉCNICOS E LEGAIS RELACIONADOS À GESTÃO DE RISCO ASSISTENCIAL NA REDE HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL, 2012

28 DIAGNÓSTICO A conformidade dos requisitos do estrato infraestrutura e processo se correlacionou com: Natureza jurídica (p=0,002) Número de habitantes (p=0,012) Número de leitos da instituição (p<0,001) Os índices de conformidade são maiores nas organizações privadas e variam de maneira diretamente proporcional com o aumento do número de leitos ou de habitantes da cidade sede. Unimed Federação de Minas Gerais REQUISITOS TÉCNICOS E LEGAIS RELACIONADOS À GESTÃO DE RISCO ASSISTENCIAL NA REDE HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL, 2012

29 DIAGNÓSTICO A conformidade dos requisitos do estrato variedade de oferta de serviços assistenciais correlacionou-se com: Natureza jurídica privada (p<0,001) Maior número de leitos da instituição (p<0,001) A oferta de serviços aumenta com o número de leitos e nas organizações privadas. Unimed Federação de Minas Gerais REQUISITOS TÉCNICOS E LEGAIS RELACIONADOS À GESTÃO DE RISCO ASSISTENCIAL NA REDE HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL, 2012

30 DIAGNÓSTICO A conformidade dos requisitos do estrato de atendimento à legislação correlacionou-se com: Número de leitos (p<0,001) Número de habitantes (p=0,014) Atendimento da legislação aumenta à medida que aumenta o número de leitos ou o número de habitantes do município sede. Unimed Federação de Minas Gerais REQUISITOS TÉCNICOS E LEGAIS RELACIONADOS À GESTÃO DE RISCO ASSISTENCIAL NA REDE HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL, 2012

31 DIAGNÓSTICO A conformidade com os requisitos do estrato de conformidade com o número correto de trabalhadores alocados na assistência correlacionou-se com: Natureza jurídica (p=0,014) A adequação do número de trabalhadores é maior nas organizações privadas. Unimed Federação de Minas Gerais REQUISITOS TÉCNICOS E LEGAIS RELACIONADOS À GESTÃO DE RISCO ASSISTENCIAL NA REDE HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL, 2012

32 Qual o uso do DRG-Brasil REDUÇÃO DO CUSTO ASSISTENCIAL HOSPITALAR: ELIMINANDO O DESPERDÍCIO O USO DO DRG AUMENTOU EM 24% A PRODUTIVIDADE DO LEITO HOSPITALAR The impact of DRG-based payment systems on quality of health care in OECD countries. (diagnosis-related group)(organization for Economic Cooperation and Development). Journal of Health Care Finance September 22, 2004 Forgione, Dana A.; Vermeer, Thomas E.; Surysekar, Krishnamurthy; Wrieden, John A.; Plante, Catherine A.

33 PRODUTIVIDADE HOSPITALAR NO BRASIL: PACIENTES CLÍNICOS Percentil 50 Diárias Diárias Admissões Diárias Preditas % Ineficiência Ocorridas Perdidas % ,60% % % ,70% %

34 COMPORTAMENTO ECONÔMICO DA INTERNAÇÃO DE PACIENTES CLÍNICOS PERSPECTIVA DA OPS Custo ticket médio da conta hospitalar Tempo de Internação acima do previsto pelo DRG-Brasil(dias)

35 12 10 COMPORTAMENTO ECONÔMICO DA INTERNAÇÃO DE PACIENTES CLÍNICOS PERSPECTIVA DO PRESTADOR Faturamento ticket médio diário Custo Tempo de Internação acima do previsto pelo DRG-Brasil(dias)

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