Reflexão Profissional!!!!

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2 Reflexão Profissional!!!! Quem somos? Onde queremos chegar? E de que forma?

3 O Sistema Unimed 300 operadoras Maior cooperativa médica do mundo 36 prestadoras Presente em 84% do território brasileiro Está entre as marcas mais valiosas do Brasil 19 milhões de beneficiários 109 mil Cooperados ativos 529 Recursos Próprios

4 Números do Intercâmbio Eletrônico Nacional Fonte: Arquivos PTU TI da Unimed do Brasil BENEFICIÁRIOS milhões ATENDIMENTOS milhões MOVIMENTAÇÃO bilhões 7,5 5,9 66,5 38,4 R$ 12,0 R$ 6, º semestre º semestre º semestre 2015

5 ARQUÉTIPO DAS FERRAMENTAS E PROCESSOS

6 Alguns dos softwares e Protocolos utilizados no Intercâmbio Nacional e Cenários

7 Principais COMITÊS (+ De 20) Comitê Nacional de Intercâmbio bimestral e por demanda. Responsável por realizar propostas para alteração das regras operacionais do Intercâmbio Nacional Comitê de Negociação do Grupo Hospitalar anual ou por demanda. Negociação com os fornecedores para os Hospitais dos Recursos Próprios do Grupo Hospitalar da Compramad Grupo Hospitalar - anual. Hospitais dos Recursos Próprios Unimeds que tem interesse em participar das negociações e compras conjuntas. Comitê de Padronização do Grupo Hospitalar Semestral ou por demanda. Orientar o processo de padronização de marcas, acompanhamento e avaliação de insumos hospitalares (medicamentos e material de consumo) para os Hospitais dos Recursos Próprios do Grupo Hospitalar da Compramed

8 Principais COMITÊS: Grupo Técnico Contas médicas e credenciamento Demandas do CNI Carla Sales/ Maria Cecília Colégio Nacional de Auditores Médicos CNA Bimestral - Grupo deliberativo, auditores médicos de Federações demanda das Singulares, Comitê Consultivo, Conenfa e Intercâmbio - Dr. Francisco Comitê Consultivo Bimestral auxilia o CNA na revisão e avaliação de temas nas discussões técnicas Dr Francisco Conenfa Bimestral Uniformizar a atuação dos Enfermeiros Auditores no Sistema Unimed, enfermeiros de Federações e singulares Karla Regina CTNO Bimestral - Câmara técnica Nacional de Oncologia. Criação e Revisão da Tratativa Oncológica, pareceres técnicos às Unimeds Dr Francisco CTNMBE - Mensal - Estudos de avaliação de novas tecnologias e recomendações ao Sistema Unimed demandas do colégio e sistema Unimed Dr Francisco Comissão de Adequação do Rol de Procedimentos Médicos Unimed, por demanda de órgãos reguladores e singulares do Sistema Unimed Dr Francisco Comitê Técnico da TNUMM Bimestral Revisão e reestruturação das informações contidas nas tabelas TNUMM e Tuss Liliane Cipelli CTNPM mensal. Comitê Técnico de negociação com fabricantes de produtos médicos de alto custo (OPME) / singulares, CNU, Federações, Seguros e Confederações Dr. Luiz Otavio / Andrea Bergamini Comissão da Valorização dos Honorários Médicos por demanda responsável por definir a valoração do SADT / HM Dr. Francisco/ Dr. Valdmário

9 Principais COMITÊS: Comissão do PTU sub comitê do CATI sob demanda responsável por atualização das regras decorrentes dos órgãos reguladores e demandas operacionais dos comitês do Sistema Unimed Luciana Tamada CATI 02 reuniões anuais, e sob demanda dos demais comitês do Sistema Unimed Luciana Tamada Comitê Contábil e financeiro trimestral ou por demandas de órgão regulatórios Comitê jurídico e Regulatório trimestral aspectos jurídicos e regulatórios que impactam nas operações do Sistema Unimed Comitê Nacional de Recursos e serviços próprios semestral e por demanda caso necessário deliberações Subcomitê de hospitais / pronto atendimento/ centros de diagnostico/ enfermagem/ atenção domiciliar gestão hospitalar, indicadores, padronização de implantação de serviços, cartilhas de gestão de risco Dr Rodolfo/ Claudia Comissão de custos e novos negócios estratégicos Quadrimestral - Gestão dos custos, G10 - Hospitais de Sorocaba, Joinville, Chapeco, Nordeste do RS, Volta redonda, Vitória, BH, João Pessoa, Fortaleza, Sul capixaba Dr Rodolfo/ Claudia

10 Unimed Executora E os Processos? Morosidade Unimed Origem Descumprimento de regras, prazos, tabelas, padrões Processos truncados Retrabalho auditoria e autorizações Constante Discussão operacional - desgastes Custo Administrativo elevado NIP S/ Ações Judiciais Resultado: processo moroso e custoso à todos Cliente insatisfeito

11 O que vendemos ao cliente?

12 Você está pensando em seu Cliente próprio? São 23 mil produtos Nacionais e mais de 27 mil estaduais e municipais total mais de50 mil produtos Clientes próprios, são clientes de Intercâmbio também!

13 PRINCIPAIS IMPACTOS: PTU A400 Produtos do Sistema Unimed classificados como básico/ Especial e Master sem critérios analíticos, o que Movimentação de Prestadores promove o entendimento impirico somente sobre valor e não ao conhecimento da rede de atendimento; Lista de prestadores Dados cadastrais, atributos, serviços Redes atendidas (ex: NA04, RB02, ES01...) Registro de Exclusão/Substituição O disco virtual é consultado para criação de produto, porém pelo agrupamento realizado em uma planilha PTU A450 Lista de Produtos Produto x Rede Complemento Guia Médico CNU de excel, não é identificado fragilidades geográficas, escassez de especialidades, serviços prestados pelo prestador entre outras informações que resultam na sinistralidade impactos legais relacionados à negativa de atendimento Publicação da rede dissonante ao produto adquirido

14 Trabalhos realizados: Treinamentos ministrados pela Unimed do Brasil e Central Nacional Unimed Atuações Institucionais e Operacionais com as Singulares e Federações Desenvolvimento de um softwares de gestão da rede de prestadores Software tabelas contratualizadas e pacotes Modernização do Ranking Sistema de gestão de Intercâmbio - SGI

15 Modernização do Ranking de Intercâmbio 1. Novos Grupos de Indicadores Obrigatoriedades institucionais (premissa) Gestão da marca (30%) Performance da operação de contestação (30%) Performance eletrônica de atendimento (40%) 2. Nova Classificação Geral Variação da taxa de Administração: A a C 5,0% D e E 4,5% F 4% 3. Característica da Unimed Operadora com rede Operadora sem rede Prestadoras

16 Obrigatoriedades Institucionais: Peso Grupo Indicadores Atende S/N Obrigatoriedades Institucionais CADU A 400 A 450 Cartão - Trilha Unimed Online Gestão da Marca: Peso Grupo Indicadores 30% Gestão da Marca 50% 1 - Cartão Magnético 20% 2a - Guia Médico - Papel 30% 2b - Guia Médico Eletrônico Performance da Operação da Contestação: Peso Grupo Indicadores 30% Performance da Operação da Contestação 50% Qualidade das contestações das faturas pós Câmara Técnica (Favor/Contra) 50% Percentual de perda de prazo de cobrança da NDC Peso Grupo Indicadores 40% Performance Eletrônica de Atendimento Performance Eletrônica do Atendimento: 14% Intercâmbio Online Unimed - Unimed 6% Percentual da Rede de Prestadores Online Unimed 16% Intercâmbio Online de Internações 12% Percentual de autorizações com status em Estudo respondidas no prazo 11% Percentual de autorizações do grupo de Baixo Risco emitidas pelo WSD Intercâmbio 12% Percentual de urgência e emergência com status em estudo 11% Percentual de falhas em respostas nas transações: pedido de autorização, resposta de auditoria e decurso de prazo. 11% Serviço 24 x 7 7% Versão PTU

17 Resultados operacionais: Ranking - 3º Trimestre 2015 A B C D E F Quantidade

18 Escopo do projeto do Projeto - SGI CADU TUSS/ TNUMM Cadastro Nacional de Beneficiários PTU S CMB WSD/ Interface única/ Chat GED AJIUS Software de Pacotes Prestador Unimed Origem Unimed Executora

19 Principais Objetivos do Projeto 1 - Integrar todos os softwares de apoio do Intercâmbio Nacional Regrar eletronicamente as diretrizes do Intercâmbio Nacional 2 Criar Indicadores e gerir processos - Transparência Otimizar do processo de autorização até a cobrança conta limpa Permitir o provisionamento de custos e singularidades regionais

20 REFLEXÃO

21 Obrigada! Carla Sales Gestão de Intercâmbio -Unimed do Brasil