RANKING DE INTERCÂMBIO

Transcrição

1 RANKING DE INTERCÂMBIO

2 Ranking de Intercâmbio A Unimed do Brasil na busca pela qualificação dos processos operacionais do Sistema Unimed, vem trabalhando na modernização do Ranking de Intercâmbio, de forma que este esteja sempre em consonância as regras estabelecidas no Intercâmbio Nacional. As equipes responsáveis desenvolveram a nova metodologia do Ranking e após finalização dos indicadores e conclusão do 1º módulo do projeto, divulga ao Sistema Unimed quais alterações ocorrerão no Modelo Atual do Ranking e no Novo Ranking.

3 Novo Ranking No período de Janeiro a Junho de 2015, o Novo Ranking entrará em período de Adaptação e Monitoramento. A partir de Julho de 2015, o Novo Ranking entrará em Produção, de acordo com os novos trimestres definidos pela Unimed do Brasil.

4 DEFINIÇÃO DOS TRIMESTRES

5 Definição de Trimestres Para ajustar o Novo Ranking foram definidos novos trimestres pela Unimed do Brasil, conforme quadro ao lado. Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 1º TRI MONITORAMENTO 2º TRI MONITORAMENTO 3º TRI PRODUÇÃO 4º TRI PRODUÇÃO Como os indicadores do Novo Ranking estarão em período de monitoramento dos meses de Janeiro a Junho de 2015 (1º e 2º TRI), a nota Oficial destes trimestres será calculada com base no modelo atual do Ranking, isto é, para fins de redução da taxa de custeio administrativo, serão utilizados os indicadores vigentes. A partir do 3º TRI a nota Oficial terá como base de cálculo, a nova metodologia do Ranking.

6 Período: Dezembro/14 Com a entrada do Novo Ranking e a definição de novos trimestres, o mês de Dezembro/14 será disponibilizado no aplicativo do Ranking no Portal Unimed, apenas para conhecimento das Unimeds, não compondo a metodologia de cálculo para o próximo trimestre. Para consultar a classificação de sua Unimed, acesse o aplicativo do Ranking no Portal.

7 Na placa Serviço de Imagem Médica Unimed Paulistana, porque consta o nome da singular? FASE DE ADAPTAÇÃO E MONITORAMENTO

8 Visualização no Aplicativo Durante os meses de Janeiro a Junho de 2015, as Unimeds poderão monitorar e acompanhar sua classificação no Novo Ranking. Desta forma será possível visualizar a classificação em ambos os cenários (atual e novo). Esta será uma fase de adaptação para que as Unimeds estejam devidamente preparadas para a nova metodologia, realizando acompanhamento mensal de sua nota. Para acessar o aplicativo, acesse o Portal Unimed Importante: Caso sua Unimed não possua acesso ao aplicativo poderá solicitar à Equipe do Ranking.

9 Visualização no Aplicativo A classificação referente ao mês de Janeiro no modelo Novo Ranking ficará disponível para consulta das Unimeds a partir de Fevereiro e a liberação seguirá o fluxo já existente, onde o Sistema Unimed será comunicado através de Boletim Mais Informações. Lembrando que a classificação do mês é liberada sempre no mês subsequente. Durante o período de Monitoramento a Unimed conseguirá visualizar o Ranking atual e o Novo Ranking, conforme abaixo: No campo PERÍODO, basta selecionar entre o Ranking atual e o Novo Ranking Ranking Atual Novo Ranking

10 NOVO RANKING

11 Classificação das Unimeds no Ranking de Intercâmbio As áreas de Intercâmbio, Tecnologia da Informação e Atuarial se reuniram para estudar uma nova metodologia para o Ranking de Intercâmbio e, assim, equalizar os processos qualitativo e quantitativo com a realidade atual. Esta ação proporcionará uma análise concisa e focada na qualidade e na otimização do processo. Com o efeito de propiciar ao Conselho Confederativo da Unimed do Brasil critérios para definição de taxas de custeio administrativo diferenciadas, devido à qualidade dos serviços prestados no Intercâmbio Nacional, as Unimeds serão classificadas pela Confederação com base nos seguintes indicadores:

12 Novo Ranking - Regras Divulgação: Mensal Acompanhamento Trimestral Oficial Avaliação diferenciada por tipo de cooperativas: Níveis de Classificação: De A a F F terá a taxa de custeio administrativo reduzida em 1% Operadoras Federação operadora com rede credenciada Federação operadora sem rede credenciada Prestadoras Grupo de Nota De 90,01% a 100% De 80,01% a 90% De 70,01% a 80% De 60,01% a 70% De 50,01% a 60% De 0% a 50% Classificação A B C D E F

13 Novo Ranking O que mudou? Pesos para grupos de Indicadores: Gestão da marca Performance eletrônica de atendimento Performance da operação de contestação Obrigatoriedades institucionais O Ranking está dividido em grupos, composto por seus respectivos indicadores, e, com pesos diferenciados, conforme gráfico abaixo: O grupo Obrigatoriedades Institucionais é um pré-requisito para os demais. Caso um dos indicadores deste grupo não seja atendido, todos os demais grupos serão anulados e, consequentemente, a classificação final cairá para a letra F. Obrigatoriedades Institucionais Atende Não Atende A400/A450 Unimed Online Cartão Trilha CADU

14 INDICADORES

15 INDICADORES Obrigatoriedades Institucionais: Peso Grupo Indicadores A quem se aplica Atende S/N Obrigatoriedades Institucionais CADU A 400 A 450 Cartão - Trilha Unimed Online Todos Operadora + Federação operadora com rede Operadora + Federação operadora com rede + Federação Operadora sem rede Operadora + Federação operadora com rede + Federação operadora sem rede Todos Performance da Operação da Contestação: Peso Grupo Indicadores A quem se aplica 30% Performance da Operação da Contestação 50% Qualidade das contestações das faturas pós Câmara Técnica (Favor/Contra) Todos Gestão da Marca: 50% Percentual de perda de prazo de cobrança da NDC Todos Peso Grupo Indicadores A quem se aplica 30% Gestão da Marca 50% 1 - Cartão Magnético 20% 2a - Guia Médico - Papel 30% 2b - Guia Médico Eletrônico Operadora + Federação operadora com rede Operadora + Federação operadora com rede Operadora + Federação operadora com rede

16 INDICADORES Performance Eletrônica de Atendimento: Peso Grupo Indicadores A quem se aplica 40% Performance Eletrônica de Atendimento 14% Intercâmbio Online Unimed - Unimed Todos 6% Percentual da Rede de Prestadores Online Unimed Operadora + Federação Operadora com rede + Prestadora 16% Intercâmbio Online de Internações Todos 12% 11% 12% 11% Percentual de autorizações com status em Estudo respondidas no prazo Percentual de autorizações do grupo de Baixo Risco emitidas pelo WSD Intercâmbio Percentual de urgência e emergência com status em estudo Percentual de falhas em respostas nas transações: pedido de autorização, resposta de auditoria e decurso de prazo. Operadora + Federação Operadora com Rede + Federação Operadora sem Rede Operadora + Federação Operadora com Rede + Federação Operadora sem Rede Operadora + Federação Operadora com Rede + Federação Operadora sem Rede Todos 11% Serviço 24 x 7 Operadora + Federação Operadora com Rede + Federação Operadora sem Rede. 7% Versão PTU Todos

17 INDICADORES

18 Na placa Serviço de Imagem Médica Unimed Paulistana, porque consta o nome da singular? O QUE SIGNIFICA CADA INDICADOR

19 INDICADORES OBRIGATORIEDADES INSTITUCIONAIS CADU Informa à Unimed do Brasil os dados das Unimeds, independentemente de seu grau (Confederação, Central Nacional Unimed, Federação, Singular ou Seccional). Não atualizar os dados mensalmente implica na redução da taxa de custeio administrativo. ARQUIVO PTU A400 Indica à Unimed do Brasil os dados dos prestadores da cooperativa. Não enviar o arquivo mensalmente implica na redução da taxa de custeio administrativo. ARQUIVO PTU A450 Mostra à Unimed do Brasil os dados dos planos comercializados pela Unimed. Não enviar o arquivo mensalmente implica na redução da taxa de custeio administrativo. CARTÃO TRILHA As Unimeds que tiverem o cartão magnético classificado como "Não Homologado terão a taxa de custeio administrativo automaticamente reduzida. UNIMED ONLINE Aponta as Unimeds que possuem um sistema autorizador próprio capaz de trafegar todas as transações do Intercâmbio Eletrônico. As cooperativas que utilizam a Interface Única de Liberações como sistema principal terão a taxa de custeio administrativo reduzida.

20 INDICADORES GESTÃO DA MARCA Cartão Magnético Os cartões magnéticos fornecidos aos beneficiários devem ser obrigatoriamente homologados pela Unimed do Brasil, por meio do envio de amostras. São classificado em quatro níveis: Perfeito (P) = 100% Aceitável (A) = 80% Apenas a Tarja (T) = 50% Não Homologado (N) = 0% Guia Médico Papel Indicador calculado pela atualização anual do Guia Médico Papel devidamente homologado pela Unimed do Brasil. Homologado SIM ou NÃO. Guia Médico Eletrônico Qualificação das informações encaminhadas mensalmente no arquivo PTU A400 e que carregam o Guia Médico Eletrônico disponível no Portal Unimed.

21 INDICADORES PERFORMANCE DA OPERAÇÃO DE CONTESTAÇÃO Qualidade das Contestações das Faturas pós Câmara Técnica (Favor/Contra) Esse indicador demonstra a qualidade das contestações das Unimeds por meio da quantidade de pareceres a favor/contra, emitidos pela Câmara Técnica. Percentual de Perda de Prazo de Cobrança de NDCS Lista a quantidade de contestações que foram finalizadas automaticamente pelo Sistema devido à Unimed não postar a NDC no prazo de 60 dias e as NDCS postadas dentro do prazo. O ideal é que a Unimed obtenha 100% de postagem de NDCS no prazo. Como critério, o Sistema deverá listar todas as faturas sem emissão do PTU A560 dentro dos 60 dias a contar da data de finalização da contestação. Todas as contestações finalizadas dentro de um determinado mês serão listadas e comparadas com a quantidade de faturas em que não houve o envio do PTU A560.

22 INDICADORES PERFOMANCE ELETRÔNICA DE ATENDIMENTO Intercâmbio Online Unimed Unimed Indicador percentual calculado pelo número de solicitações de liberações executadas de forma online (diretamente entre os sistemas autorizadores das Unimeds e sem interferência manual) sobre o número total de solicitações. Percentual de autorizações com status Em Estudo respondidas no prazo Mede o percentual de solicitações que ficaram em estudo (para análise da auditoria médica ou da auditoria administrativa) com tempo de resposta superior aos prazos definidos no capitulo 12 do Manual de Intercâmbio Nacional. Para calcular o tempo nos casos em que não é usado o CHAT de Intercâmbio para solicitar informações adicionais ou anexos, será contado o tempo entre a transação inicial e a resposta do estudo no WSD ou na IUL (Interface Única de Liberações). Caso o CHAT seja utilizado, só será considerado o tempo do WSD e da IUL até o momento da abertura da sala. A partir deste momento, será computado o tempo medido no CHAT em que a Unimed Origem estiver pendente de resposta no diálogo. Enquanto a Unimed Origem está aguardando informações da Unimed Executora, o tempo não será contado. Intercâmbio Online de Internações Indicador percentual calculado pelo número de solicitações de internações executadas de forma online, diretamente entre os sistemas autorizadores das Unimeds e sem interferência manual, sobre o número total de solicitações de internações. Percentual da Rede de Prestadores Online Unimed Indicador percentual calculado pela divisão do número de Pontos de Captura de uma Unimed pelo número de cooperados ativos. Por Ponto de Captura entende-se qualquer dispositivo (POSs ou computadores) instalado nos prestadores de serviços (médicos, hospitais, clínicas, laboratórios e outros), que permitam a leitura dos cartões magnéticos dos beneficiários e a liberação eletrônica dos procedimentos solicitados, inclusive internações, materiais e medicamentos. Esta captura deve estar integrada ao Intercâmbio Eletrônico. Estão dispensadas da medição deste indicador as Unimeds sem rede própria ou contratada e/ou cooperados.

23 INDICADORES PERFOMANCE ELETRÔNICA DE ATENDIMENTO Percentual de autorizações do grupo de Baixo Risco emitidas pelo WSD Intercâmbio Indicador percentual calculado pelo número de solicitações autorizadas pelo WSD para a Unimed por meio da regra de Baixo Risco sobre o número total de solicitações enviadas à cooperativa. Percentual de falhas em respostas nas transações: pedido de autorização, resposta de auditoria e decurso de prazo Percentual de urgência e emergência com status Em Estudo Indicador percentual calculado pelo número de falhas nas respostas enviadas para pedido de autorização, para resposta de auditoria e para transação de decurso de prazo sobre o número de respostas total para essas transações. Indicador percentual calculado pelo número de transações de urgência e emergência respondidas em estudo sobre o número de transações de urgência e emergências total respondidas.

24 INDICADORES PERFOMANCE ELETRÔNICA DE ATENDIMENTO Serviço 24x7 As Unimeds que oferecerem serviço no Intercâmbio 24x7, definido como atendimento ao beneficiário em quaisquer horário e dia da semana, incluindo período noturno, sábados, domingos e feriados nacionais: 24x7 Total A Unimed mantém software autorizador ligado e disponível 24x7; call center ou funcionário 24x7, disponível por telefone amplamente divulgado na área de ação e no portal TISS, para atendimento aos prestadores e beneficiários nos casos de Intercâmbio; médico auditor de plantão 24x7 para imediato andamento dos pedidos que ficaram em estudo. 24x7 Parcial Igual à classificação anterior, porém sem o médico auditor 24x7. Versão PTU Indicador percentual calculado pela versão de PTU utilizada pela Unimed, sendo atribuído o valor de 100% para a utilização da versão atual do PTU e 70% para a versão anterior ainda vigente. 24x7 Mínimo A Unimed mantém apenas o software autorizador ligado e disponível. 10x5 A Unimed não se enquadra em nenhum dos quesitos anteriores, prestando serviços apenas no horário comercial (das 8h às 18h). Neste caso, a Unimed encontra-se operando no Intercâmbio Eletrônico de forma offline. Para se habilitar a uma classificação de 24x7, a Unimed deve preencher um formulário específico, definido em documento divulgado no Portal Unimed.

25 Na placa Serviço de Imagem Médica Unimed Paulistana, porque consta o nome da singular? ATUALIZAÇÃO DO FORMULÁRIO (Serviço 24x7 e Cobertura de Captura)

26 Serviço 24x7 Cobertura de Captura Devido a nova metodologia do Ranking, foram revisados os formulários de SERVIÇO 24x7 e COBERTURA DE CAPTURA e os mesmos foram unificados. Todas as Unimeds deverão preencher e enviar o novo formulário impreterivelmente até o dia 31/03/2015 à Equipe de Intercâmbio através do intercambio.brasil@unimed.coop.br, para que os dados sejam atualizados no Banco de Dados da Unimed do Brasil. Caso o formulário não seja recepcionado até a data estipulada, a Unimed ficará com a classificação mínima nestes indicadores, até que o mesmo seja devidamente enviado.

27 Formulário 24x7 e Cobertura de Captura As Unimeds deverão fazer Download do formulário através do Portal Unimed ( área do colaborador:

28 CLASSIFICAÇÃO

29 No aplicativo do Ranking de Intercâmbio no Portal Unimed, a área dados da Unimed exibe os indicadores de forma agrupada. Contudo, para visualizar os indicadores basta clicar nos grupos: CLASSIFICAÇÃO

30 CLASSIFICAÇÃO A Classificação Geral exibe apenas as letras A a F, contudo a Unimed conseguirá visualizar a porcentagem necessária para atingir o próximo nível. Utilizando o exemplo abaixo, a Unimed está na letra C, acima dos 70%, contudo para chegar na letra B, é preciso superar os 80%. O Ranking exibe a taxa administrativa para cada letra da classificação

31 CLASSIFICAÇÃO Os gráficos Classificação Comparativa Geral e Classificação Comparativa por Portes permitem comparar sua Unimed com as demais organizações do Sistema. Desta forma será possível realizar uma análise se a Unimed está abaixo ou acima da média.

32 CLASSIFICAÇÃO Os gráficos Informações Nacionais permanecem basicamente os mesmos. As únicas mudanças foram as quantidades de indicadores exibidos e os níveis de classificação.

33 COMO MELHORAR A CLASSIFICAÇÃO DE SUA UNIMED?

34 COMO MELHORAR A CLASSIFICAÇÃO DE SUA UNIMED Obrigatoriedades Institucionais O primeiro passo para se obter um melhor índice de classificação é atender o grupo de obrigatoriedades institucionais, sendo que TODOS os indicadores desse grupo precisam necessariamente estar como ATENDE. Caso um deles esteja como NÃO ATENDE, automaticamente a Unimed irá para a letra F. Por exemplo, todas as Unimed que estiverem com o status offline no Intercambio Eletrônico, automaticamente ficarão na letra F. Demais Grupos É importante que a Unimed permaneça com o percentual acima de 70%, para que não tenha redução da taxa de custeio administrativa. O grupo de Performance Eletrônica de Atendimento possui o maior peso, mas, por possuir muitos indicadores, se torna mais difícil alcançar a nota máxima. Sendo assim, a cooperativa precisará de uma atenção maior. Já o grupo Gestão da Marca possui poucos indicadores e teoricamente é mais fácil de atingir a nota máxima. O grupo Performance da Operação de Contestação é o mais crítico, pois é a primeira vez que o Ranking vai medir o desempenho desse indicador. Lembrando que a Unimed deve se preocupar desde já com esse grupo, pois os dados analisados referem-se aos 3 últimos meses.

35 OBRIGADO