Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar

Transcrição

1 Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Radar TISS Manual de Preenchimento 3ª Campanha Odontologia Referência Junho 2010

2 MINISTÉRIO DA SAÚDE Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES Av. Augusto Severo, 84 Glória CEP: Rio de Janeiro RJ Brasil Tel.: (21) Disque ANS: Home page: Diretor de Desenvolvimento Setorial DIDES Mauricio Ceschin Diretor-Adjunto de Desenvolvimento Setorial DIDES Alfredo José Monteiro Scaff Gerente Geral de Integração Setorial Antônio Carlos Endrigo Gerência de Padronização e Interoperabilidade Luiz Eduardo de Souza Vieira, Maria José Miranda, Patrícia Nascimento Góes e Simone Fabiano Mendes Elaboração: Simone Fabiano Mendes Colaboradores: João Carlos Machado Ribeiro Ronaldo Peres dos Santos 2-12

3 SUMÁRIO ORIENTAÇÕES GERAIS... 4 QUESTIONÁRIO... 6 PERGUNTA RELACIONAMENTO COM PRESTADORES DE SAÚDE PARA TROCA DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR - TISS (PAPEL/ELETRÔNICO)...6 PERGUNTA CONFERÊNCIA DA ELEGIBILIDADE...6 PERGUNTA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE EVENTOS EM SAÚDE (MECANISMO)...7 PERGUNTA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE EVENTOS EM SAÚDE (ATOR)...7 PERGUNTA ENVIO DO FATURAMENTO DO PRESTADOR DE SAÚDE PARA A OPERADORA (MECANISMOS)...8 PERGUNTA ENVIO DO FATURAMENTO DO PRESTADOR DE SAÚDE PARA A OPERADORA (ATOR)...8 PERGUNTA VOLUME DE GUIAS...9 PERGUNTA DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO...10 PERGUNTA CERTIFICAÇÃO DIGITAL

4 ORIENTAÇÕES GERAIS Recomenda-se a leitura completa deste manual antes do preenchimento do Questionário Radar TISS - 3ª Campanha Odontologia (junho/2010). Este documento visa orientar o preenchimento do Questionário Radar TISS - 3ª Campanha Odontologia (junho/2010), direcionado a todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde que comercializam planos odontológicos, exceto aquelas classificadas como administradoras de plano de saúde. O questionário eletrônico da 3ª Campanha Odontológica do Radar TISS estará disponível no sítio da ANS ( no período de 09 de agosto a 06 de setembro de Seu acesso será restrito às operadoras convocadas pela Agência e se dará através de login e senha da operadora junto à ANS. Uma vez na área restrita, as operadoras serão apresentadas à tela abaixo: Figura 1 Tela 1 de Acesso ao Questionário Somente as operadoras ativas e com rede de prestadores e que tenham efetuado trocas de informações com seus prestadores no período da campanha terão acesso ao questionário. As operadoras ativas mas sem rede credenciada de prestadores ou que estejam inativas não devem responder ao questionário e receberão seu protocolo de participação neste momento. 4-12

5 As operadoras ativas e com rede, mas que não apresentaram trocas de informação com seus prestadores por qualquer motivo no período de referência para a coleta de dados, também receberão o protocolo de participação neste momento. Os dados declarados no questionário são referentes às trocas de informação entre as operadoras e os prestadores de serviço, sejam eletrônicas ou em papel, ocorridas no período de 01/06/2010 a 31/06/2010. OBSERVAÇÃO: As perguntas do questionário se referem às informações trocadas entre operadoras e prestadores no mês analisado, não interessando se os eventos ou o faturamento a que os dados se referem tenham ocorrido fora do período compreendido pela pesquisa. O questionário não precisa ser preenchido em uma única vez. A operadora poderá fazê-lo através de sessões, salvando as informações através do botão Gravar Parcial. Ao final, poderá remetê-lo à ANS através do botão Concluir Preenchimento. Questionários incompletos serão recusados automaticamente pelo sistema. IMPORTANTE: Caso a janela do questionário seja fechada sem a utilização do recurso Gravar Parcial, as informações não salvas serão perdidas. Eventuais inconsistências no preenchimento serão automaticamente informadas pelo sistema no momento do envio. Para os questionários enviados com sucesso, será emitido um protocolo eletrônico, atestando a participação da operadora. 5-12

6 QUESTIONÁRIO PERGUNTA 1 Relacionamento com Prestadores de Saúde para Troca de Informações em Saúde Suplementar - TISS (Papel/Eletrônico) Nesta pergunta, a operadora deve informar o número de prestadores, por tipo (Consultório Odontológico Isolado PF ou PJ, Clínica Odontológica PJ, Hospital, Laboratório e Clínica Radiológica Odontológica) e por localização, considerando como ocorre a troca de informação (eletrônica e/ou em papel) com a operadora. Tais informações devem ser preenchidas tendo como referência a UF do prestador. O botão adicionar será utilizado para acrescentar prestadores em diferentes estados. 1º passo: Selecionar a UF; 2º passo: Informar o número de prestadores, conforme o seu tipo, a natureza da troca de informação com a operadora (se eletrônica, manual ou ambas) e localização do prestador (capital ou interior); 3º passo: Pressionar o botão adicionar para acrescentar um novo estado. PERGUNTA 2 Conferência da Elegibilidade A operadora deve responder nesta questão quais são os mecanismos utilizados pelo prestador para conferência da elegibilidade do paciente. A informação deverá ser prestada com o percentual de utilização de cada mecanismo (0 a 100%) no total dos eventos de elegibilidade, em junho de Todos os mecanismos utilizados pela operadora devem ser informados. Dica da pergunta: Elegibilidade é a transação que tem como objetivo identificar o prestador, o paciente e seu plano (contrato) com a operadora. 6-12

7 PERGUNTA 3 Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde (mecanismo) Nessa questão, a operadora deverá informar como os prestadores solicitam autorização para realização de eventos em saúde. Deve ser preenchido o percentual de utilização de cada mecanismo (0 a 100%) em relação ao total dos eventos de autorização, em junho de Dica da pergunta: Autorização é a transação que visa obter consentimento da operadora com a realização de eventos em saúde no beneficiário pelo prestador. Este processo leva em conta aspectos técnico-assistenciais e administrativos da operadora. PERGUNTA 3.1 Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde (ator) Nessa questão, a operadora deve informar se as informações sobre autorização são encaminhadas diretamente à operadora ou são enviadas através de uma empresa de conectividade. Neste tópico, deve ser preenchido o percentual de utilização para cada caso no total dos eventos de faturamento, em junho de 2010, considerando toda a rede de prestadores. Exemplo: Se parte da rede de prestadores (60%) envia as informações de solicitação de autorização por meio de uma empresa de conectividade, e o restante (40%) envia tais informações diretamente à operadora, o preenchimento deve ser de tal forma: Regra de negócio Percentual de Eventos Própria operadora 60% Empresa de conectividade 40% Total (%) 100% Dica da pergunta: O total dos percentuais de eventos devem somar 100%. 7-12

8 PERGUNTA 4 Envio do Faturamento do Prestador de Saúde para a Operadora (Mecanismos) A operadora deve responder nesta questão quais são os mecanismos utilizados pelo prestador para envio do faturamento. A informação deverá ser prestada com a indicação do percentual de utilização de cada mecanismo de envio do faturamento, no período de junho de A 1ª coluna refere-se ao percentual de utilização de cada mecanismo, considerando o volume de guias. A 2ª coluna refere-se ao percentual de utilização de cada mecanismo, considerando o volume financeiro. Dica da pergunta: Faturamento consiste na discriminação pelo prestador dos eventos em saúde realizados, para fins de cobrança. PERGUNTA 4.1 Envio do Faturamento do Prestador de Saúde para a Operadora (ator) A operadora deve informar se o processo de faturamento é encaminhado diretamente à operadora ou através de uma empresa de conectividade, preenchendo com o percentual de utilização para cada caso no total dos eventos de faturamento, em junho de 2010, considerando toda a rede de prestadores. Exemplo: Se parte da rede de prestadores (60%) envia as informações de faturamento por meio de uma empresa de conectividade, mas tal percentual representa 80% do volume total financeiro, o preenchimento deve ser de tal forma: Regra de negócio Percentual de Eventos Percentual Financeiro Própria operadora 40% 20% Empresa de conectividade 60% 80% Total(%) 100% 100% Dica da pergunta: O total dos percentuais de eventos devem somar 100%. 8-12

9 PERGUNTA 5 Volume de Guias Nesta questão, a operadora deve informar o volume (número absoluto) de trocas ocorridas para cada tipo de guia, tanto eletronicamente quanto em papel, no mês de junho de Importante destacar que tal volume refere-se à troca da guia, independentemente da realização do evento em saúde a que ela se refere ou mesmo do seu faturamento. Caso a operadora não tenha efetuado nenhuma troca em relação a um ou mais tipos de guias, a(s) célula(s) correspondente(s) deve(m) ser marcada(s) com o valor zero (0). Informar o número de guias trocadas exclusivamente em formato eletrônico. Guia Guia de Tratamento e Odontológico Guia de SP/SADT Anexo Guia de Tratamento Odontológico Situação Inicial Número Informar o número de guias trocadas exclusivamente em papel. Guia Guia de Tratamento e Odontológico Guia de SP/SADT Anexo Guia de Tratamento Odontológico Situação Inicial Número Informar o número de guias trocadas em papel e em formato eletrônico. Guia Guia de Tratamento Odontológico Guia de SP/SADT Anexo Guia de Tratamento Odontológico Situação Inicial Número Dica da pergunta: Informar, para cada tipo de guia, o volume de trocas ocorridas no mês de junho de 2010, tanto eletronicamente quanto em papel. 9-12

10 PERGUNTA 6 Demonstrativo de Pagamento Nesta pergunta, a operadora deve informar se e de que forma disponibiliza o demonstrativo de pagamento ao prestador, conforme os critérios abaixo: o Eletronicamente o Eletronicamente e em papel o Em papel o Não disponibiliza PERGUNTA 7 Certificação Digital Nesta pergunta, a operadora deve apontar se apresenta ou não certificado digital no servidor e, em caso afirmativo, se este certificado digital é emitido por uma Autoridade Certificadora credenciada pela Infra-Estrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil

11 5 - GLOSSÁRIO Autorização É o processo pelo qual a operadora autoriza a realização de eventos em saúde no beneficiário. Este processo leva em conta aspectos técnicos e administrativos da operadora assim como baseia-se no avaliação de saúde do beneficiário. Biometria Medida das características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas chamados biométricos podem basear seu funcionamento em características de diversas partes do corpo humano, por exemplo: os olhos, a palma da mão, as digitais do dedo, a retina ou íris dos olhos. Certificação Digital Um certificado digital é um arquivo de computador que contém um conjunto de informações referentes a entidade para o qual o certificado foi emitido (seja uma empresa, pessoa física ou computador) mais a chave pública referente a chave privada que acredita-se ser de posse unicamente da entidade especificada no certificado. COPISS Comitê de Padronização de Saúde Suplementar Elegibilidade Consiste na conferência da identidade do paciente e sua condição de beneficiário de determinado produto da operadora, o que envolve, portanto, uma rede de prestadores específica. Faturamento Consiste na discriminação pelo prestador dos eventos em saúde realizados, para fins de cobrança. Guia de Tratamento Odontológico A Guia de Tratamento Odontológico tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos. Guia de Tratamento Odontológico - Demonstrativo de Pagamento Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não. Neste caso, esta guia tem o objetivo de apresentar a prestação de contas referente as guias odontológicas apresentadas pelo prestador de serviço

12 Guia Anexo - Situação Inicial O anexo de guia situação inicial tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Sua utilização é opcional. Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (Guia SP/SADT) A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia SP/SADT. Mensagens ou Transações Eletrônicas Uma mensagem ou transação eletrônica é um conjunto estruturado de informações trocado entre atores de diversos setores com a finalidade de solicitar uma operação ou informar um resultado. Operadoras de plano privado de assistência à saúde Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano de assistência à saúde. Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar - define o padrão para a troca de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, entre operadoras de plano privado e prestadores. O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor. O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade. POS POS é a abreviatura de ponto de venda ou ponto de serviço (do inglês Point of Sale ou Point of Service). Prestadores de serviços de saúde Pessoa física ou jurídica, autorizada por entidade de classe regulamentada a executar ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, que prestam serviços às operadoras de plano privado de assistência à saúde