ANEXOS da IN/DIDES nº 6

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1 ANEXOS da IN/DIDES nº 6

2 ANEXO I (Altera o anexo I da Resolução-RE nº 6, de 26 de março de 2001) EXEMPLOS DE IMPUGNAÇÕES E DOCUMENTOS 1 - Para a apresentação das impugnações de natureza administrativa ou técnica, deverá ser apresentado formulário devidamente assinado, na forma do modelo constante do Anexo II. 2 - Impugnações de natureza administrativa Para os motivos sob os códigos: [1.] Beneficiário em carência [4.] Atendimento fora da abrangência geográfica do contrato [5.] Contrato não cobre internação [8.] Franquia ou co-participação Cópia do contrato original, na íntegra, e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do contratante e do contratado, devidamente rubricados, ou declaração do representante legal da operadora, na forma do modelo constante do Anexo III Para o motivo sob o código: [2.] Usuário do procedimento não é o beneficiário da operadora Declaração do beneficiário (v. modelo Anexo IV) ou declaração do representante da operadora, após contato feito por este em visita ao endereço do beneficiário ou mediante contato telefônico(v. modelo do anexo V). Na hipótese de não haver indicação do número telefônico do beneficiário, a ANS assumirá que as informações foram obtidas em visita ao seu endereço Para o motivo sob o código: [3.] Procedimento não está coberto pelo contrato a) Planos individuais e familiares Cópia do contrato original, na íntegra, e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do contratante e do contratado, devidamente rubricados. b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato original, na íntegra, e do termo de adesão do beneficiário, contendo a assinatura do contratante e do contratado e devidamente rubricados, podendo o termo de adesão ser substituído por declaração assinada pela pessoa jurídica contratante, no qual vincule o beneficiário ao plano coletivo Para o motivo sob o código: [6.] Quantidade do procedimento não está coberta pelo contrato

3 a) Planos individuais e familiares Cópia do contrato original na íntegra e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do contratante e do contratado, devidamente rubricados. Comprovante de que a quantidade utilizada excedeu o limite previsto. b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato original na íntegra contendo a assinatura do contratante e do contratado, e do termo de adesão do beneficiário, podendo esta última ser substituída por declaração assinada pela pessoa jurídica contratante vinculando o beneficiário ao plano, devidamente rubricados. Comprovante de que a quantidade utilizada excedeu o limite previsto Para o motivo sob o código: [7.] Atendimento já pago pela operadora Cópia autenticada da nota fiscal do atendimento já pago pela operadora. 3. Impugnações de natureza técnica Para os motivos de Impugnação Técnica de códigos: [9.] Procedimento considerado desnecessário [10.] Procedimento não realizado [11.] Quantidade do procedimento considerada desnecessária a) Relatório contendo argumentação técnica a qual pode ser fundamentada ou não por auditoria realizada por profissional médico b) Se os fundamentos forem decorrentes de auditoria realizada, deverá esta ter sido feita pelo auditor credenciado pela operadora, conforme disposto em ato da Secretaria de Assistência à Saúde c) A análise se dará conforme a argumentação e documentação apresentadas ANEXO II (Altera o anexo III da Resolução-RE nº 6, de 26 de março de 2001) MODELO DE DECLARAÇÃO DAS OPERADORAS PARA AS IMPUGNAÇÕES ADMINISTRATIVAS DE MOTIVOS SOB CÓDIGOS 1, 4, 5 E 8 UTILIZAR PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA Operadora CNPJ Registro ANS ;;;;; ;;;;; ;;;;; Nome do Nº do CPF Cargo

4 Responsável ;;;;; ;;;;; ;;;;; Declaro, sob as penas da lei, no âmbito da impugnação ao aviso de internação do Sr.(a), código de beneficiário, possuidor do contrato nº, de tipo de contratação código, com registro provisório de produto na ANS nº, que: [1.] Procedimento realizado em beneficiário em carência O beneficiário efetuou sua adesão ao plano em / /, expirando-se a carência para o procedimento impugnado em / /. Trata-se de plano sob regime de contratação: ( ) coletivo empresarial ( ) coletivo por adesão ( ) individual Se coletivo empresarial ou coletivo por adesão, o número de participantes é maior que 50 (cinqüenta)? ( ) sim ( ) não [4.] Atendimento realizado fora da abrangência geográfica Indicar código da abrangência geográfica do plano contratado: 01 Nacional 02 Grupo de Estados 03 Estadual 04 Grupo de Municípios 05 Municipal A Unidade Prestadora de Serviço encontra-se dentro da área de abrangência informada? ( ) sim ( ) não [5.] Contrato não cobre a internação Indicar código de segmentação assistencial do plano contratado: 01 Ambulatorial 07 sem Obstetrícia 02 Hospitalar com Obstetrícia 08 Ambulatorial + 03 Hospitalar sem Obstetrícia 10 Hospitalar com Obstetrícia +

5 Referência 13 Hospitalar sem Obstetrícia + com Obstetrícia + 06 com Obstetrícia 14 sem Obstetrícia + [8.] Franquia ou co-participação do beneficiário no montante de R$ ou % Declaro, outrossim, sob as penas da Lei, a veracidade das informações ora prestadas, responsabilizando-me, administrativa, penal e civilmente, por seus termos, bem como pelos prejuízos a que der causa., (Local e data) (Assinatura do representante legal)