RESIDÊNCIA MÉDICA 2015

Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula Nefrologia - Aula 01 Dr. Cassio Rodrigues R1 Pleno: São Paulo, 26 e 27 de Junho de 2015

Anatomia e Fisiologia renal Nefrologia Diagnóstico em Nefrologia Distúrbios hidroeletrolíticos Distúrbios do Equilíbrio ácido-básico Síndromes Glomerulares Rim e Doenças Sistêmicas Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Renal Crônica Métodos de Substituição Renal Infecção Urinária e Litíase Renal Dr. Cássio Rodrigues Nefropatias tubulointersticiais FUNÇÕES DOS RINS Anatomia e Fisiologia Renal - Eliminação de produtos nitrogenados - Controle eletrolítico - Equilíbrio hídrico - Regulação do equilíbrio ácido-básico - Regulação do metabolismo ósseo - Hormonal: Vitamina D Eritropoetina Renina? Filtração ESTRUTURA INTERNA DO RIM Internamente, composto pelas regiões: córtex, medula e pelve Néfron cortical Absorção de fluido Córtex renal Córtex Medula Néfron justamedular Nefrons na córtex são néfrons corticais Aqueles tanto na córtex quanto medula são os justamedulares. Secreção de solutos Absorção de solutos 1

Esquematicamente: E Alças capilares A Resistência aferente (R A ) Resistência eferente (RE) FILTRAÇÃO GLOMERULAR BS APARELHO JUSTAGLOMERULAR: Tubular: Mácula densa Vascular: Porção terminal da arteríola aferente Porção inicial da arteríola eferente Células mesangiais P GL Membrana FUNÇÃO TUBULAR Poro Formação da urina: Filtração glomerular Reabsorção tubular Secreção tubular Poliânion 2

TÚBULO PROXIMAL TÚBULO PROXIMAL Córtex Medula HCO3 AC + CO2 H+ H+ NA+ Segmento S1/S2 HCO3 NA+ C1- A TPase Segmento S3 HCO,- C1- HCO2 AC + CO2 H+ AC CO2 HCO3 + H2O K+ AC CO2 HCO,- H2O Reabsorçào da maior parte das substâncias (água, Na, Cl, K, bicarbonato) H+ H+ NA+ A TPase C1- K+ ALÇA DE HENLE ALÇA DE HENLE Córtex Medula Porções: Fina: reabsorção de água descendente ascendente Espessa: importante no mecanismo de concentração urinária, ação da Furosemida ascendente medular ascendente cortical DESC ASC H 22OO H 2O 2 O H 2O 2 O 600 mosm H 2O 2 O Alça de Henle porção fina H 2OO H 2OO H 2 2OO DESC ASC mosm/l 300 300 500 Néfrons Néfrons superficiais (maioria) H 22O O 700 900 1100 Porção espessa da alça de Henle K+ K+ [] K+ K+Ca++Mg++ ATPase + - + Na C1- C1- Néfrons justamedulares Néfrons justamedulares (minoria) (minoria) H 2O 2 O 1300 mosm 1300 3

TÚBULO DISTAL Absorção de Sódio no Túbulo Distal Córtex Medula C1- ATPase K+ ATPase K+ C1- Distal Inicial Distal Final Reabsorção de Na (cotransporte com Cl): Tiazídicos Reabsorção de Na (troca com K) C1- DUCTO COLETOR Célula principal: reabsorção de Na e secreção de K (mineralocorticoide) Córtex Medula Célula intercalada: secreção de H Permeabilidade à água determinada pela ação do ADH Urina I, Urinálise, EAS Diagnóstico em Nefrologia URINA 1 Cor, aspecto ph, densidade Elementos anormais Sedimentoscopia 4

Proteinúria: valor normal em 24h: até 150mg Funcional (ortostática, exercício) X Patológica Valores:> 150 mg = anormal > 3,5 g/24 hs = Nefrótica (criança:>50mg/kg) 30-300 mg/24h (20-200 microg/min)= microalbuminúria Proteinúria EAS x Urina de 24h Elementos anormais Relação proteína ou albumina/creatinina na urina < 0,2 Células: Hemácias: Isomórficas = não glomerular Dismórficas = glomerular Leucócitos: Infecção X Inflamação Cilindros (matriz proteica): Hialino Epitelial Céreo Lipídico Granuloso Leucocitário, hemático Cristais: estruvita: infecção cistina: cistinúria Sedimentoscopia Evidência indireta de bacteriúria: SUGERE INFECÇÃO - Nitrato Nitrito Limitações Bactérias incapazes de converter Tempo de permanência da urina na bexiga curto Dieta pobre em nitratos Ácido ascórbico na urina > 25mg/dL Esterase Leucocitária Detecção de Leucocitúria fita > 4 leucócitos/campo de grande aumento = INFECÇÃO Sens 70%-95% Espec 65%-85% Nitrito Função GLOMERULAR Substância ideal? Creatinina Ureia Depuração/clearance Fórmulas Avaliação da Função Renal Avaliação da Função Renal Creatinina - Filtrada, não reabsorvida - Secreção proximal - Clearance superestima função renal - Varia com a massa muscular - 50% na filtração - dobra a creatinina sérica - Bloqueio com cimetidina Ureia - Depende do metabolismo proteico - Reabsorvida no túbulo subestima função do rim Clearance ou Depuração Representa o volume de plasma que fica livre da substância (depurado) em questão em determinada unidade de tempo Ex: Clearance de creatinina Cl Cr (UV/P): Avaliação da Função Renal Cr urin X Vol (ml/min) Cr plasm Cálculo a partir da urina de 24h 5

Avaliação da Função Renal Avaliação da Função Renal Cl Cr : (140 IDADE) x PESO 72 x Cr plasm Fórmula de Cockcroft-Gault (X 0,85 se mulher) - Padrão ouro: inulina - Cistatina - Cintilografia Creatinina plasmática X Filtração Glomerular Creatinina no Plasma mg/dl 4 BX Renal Aberta Valores normais 1,4 0,6 0 0% 33% 50% 100% Filtração glomerular Às cegas Guiada (Marcação USG) Real-time guided Transjugular Urografia Excretora Simples / 3 min / 5 min / 10 min/ 15 min / 30 min Pós-miccional Anatômica e funcional Contraindicações: Alergia Mieloma Desidratação IR 6

ULTRASSONOGRAFIA - Primeiro exame - Litíase/obstruções - Massas renais - Avaliação de doença renal crônica - IR: aguda x crônica - Diagnóstico de rins policísticos - Transplante - Bx renal guiada - Doppler: alterações vasculares - Etc CS RP Tomografia Helicoidal: Melhor exame para caracterizar os cistos complexos DRP Litíase ureteral Estadiamento tumores Abscesso Intervenção Ressonância magnética: Angiogramas Alergia ao iodo Cuidado: risco de fibrose nefrogênica sistêmica (gadolínio) Cintilografia Renal Cintilografia Renal Dinâmica - DTPA Perfusion Phase Kidney T ½Clearance T (peak) posteriordtpa %counts at T(peak) 20/max 20/3 H:124 Left cm10.9 W:24 minkg 11.8min start: 0dec L: 47.0% R: 53.0% 0.55 1.03 Right 8.5min 11.5min L: 46.9% R: 53.1% 0.51 1.00 DTPA: - filtrado sem reabsorção - função e padrão de perfusão/eliminação DMSA: - filtrado e reabsorvido no túbulo proximal - investigação de cicatrizes renais DMSA=Estática: Morfologia / DTPA=Dinâmica: Função 5 sec 10sec 15sec 20sec 25sec 30sec 35sec 40sec Kidney Depth %Dose SPLIT GFR Normalized Left 33mm 4.0% 48.0% 36.2 ml/min 67.8ml/min/1.73msq Right 33mm 4.4% 52.0% 39.3 ml/min 73.5ml/min/1.73msq Total 8.4% 100.0% 75.5ml/min 141.3ml/min/1.73msq 45sec 50sec 55sec 60sec 2.2min 3.5min 4.8min 6.0min 7.2min 8.5min 9.8min 11.0min RENOGRAMA DIVRETICO 12.3min 13.5min 14.8min 16.0min 17.3min 18.5min 19.8min 21.0min 22.3min 23.5min 24.8min 26.0min 27.3min 28.5min 29.8min 31.0min 61-70 3.5 MIN Aorta Left Kidney Right KiAorta 145 5060 130 4554 DTPA pré e pós captopril DTPA com diurético 116 101 87 72 58 43 29 14 0 0 4 8 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 0 0 0 2 6 0 4 8 2 6 0 4 8 2 6 0 Time (secs) 4048 3542 3036 2530 2024 1518 1012 506 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 Time (mins) 7

UFPR R3CM 2013 No que se refere à fisiologia renal normal, considere as seguintes afirmativas: 1. No capilar glomerular, a pressão hidrostática é antagonizada pela pressão oncótica. 2. A autorregulação da filtração glomerular depende unicamente da angiotensina II. 3. Os néfrons justaglomerulares possuem alças de Henle mais curtas, e não estão relacionados à manutenção da hiperosmolaridade da medula renal. 4. O túbulo proximal é responsável pela reabsorção de 60% do sódio e 90% do bicarbonato filtrados no glomérulo. Assinale a alternativa correta. Nefrologia Glomerulopatias a) Somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras. b) Somente as afirmativas 1 e 4 são verdadeiras. c) Somente as afirmativas 1, 2 e 4 são verdadeiras. d) Somente as afirmativas 2, 3 e 4 são verdadeiras. e) As afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras. Conceito Glomérulo Túbulo Interstício Vasos CLASSIFICAÇÃO DAS GLOMERULOPATIAS 1. CLÍNICA (como uma GN pode se manifestar?) Anormalidades urinárias isoladas Síndrome Nefrótica Edema, proteinúria, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia Síndrome nefrítica aguda Edema, hipertensão, hematúria GN Rapidamente progressiva Perda de função renal em semanas a meses Doença renal crônica (DRC) CLASSIFICAÇÃO DAS GLOMERULOPATIAS 2. Etiológica - Primária - Secundária 8

CLASSIFICAÇÃO DAS GLOMERULOPATIAS 3. Anátomopatologica Glomerulopatia de lesões mínimas Glomeruloesclerose segmentar e focal Nefropatia membranosa GN membranoproliferativa ou mesângio capilar GN proliferativa GN crescêntica Nefrótica Proteinúria Não-nefrótica Membrana basal Hematúria isolada dismorfismo Proliferação celular Síndrome Nefrítica x Síndrome Nefrótica Glomerulopatias Micro-hematúria Dismórfica Isolada Sindrome Nefrítica Aguda Lembrar - ALPORT - Doença da membrana basal fina - Nefropatia por IgA Síndrome da Glomerulonefrite Aguda É caracterizada por início relativamente abrupto de quadro de hematúria, proteinúria leve, perda da função renal, retenção de sal e água, edema, hipertensão e, às vezes, oligúria. Patogenia da Lesão Renal Síndrome Nefrítica Edema Hipertensão Hematúria Oligúria Proteinúria (não nefrótica) Processo desencadeante: depósito de imunocomplexos ou formação de complexos imune in situ Immune complex deposition Epithelial cell Foot process A Subepithelial deposit (Rare) Basement membrane Subendothelial deposit Antigen Circulating complex Antibody Anti-GBM B Heymann C 9

Patogenia da Lesão Renal Sd. Nefrítica Fisiopatologia x Quadro Clínico Presença de reação inflamatória nos glomérulos, caracterizada pela hipercelularidade decorrente da infiltração de células circulantes, como leucócitos e macrófagos, e da proliferação de células residentes. MBG Lesão anatômica Lesão Funcional Crescente Reação Inflamatória Leucotrienos Obstrução do Reabsorção distal Tromboxano Capilar glomerular De Na kf Resistência da Obstrução da Isquemia Arteríola aferente Cápsula de Bowman tubular FPG Filtração glomerular NTA Hipervolemia Quadro clínico Hemetúria Proteinúria Uremia Edema Hipertensãos arterial ICC MBG= menbrana basal glomerular FPG= fluxo plasmático glomerular NTA= Necrose tubular auda ICC= Insuficiência cardáca congestiva KF= Coeficiente de classificação Fisiopatologia dos sinais e dos sintomas das glomerulonefrites agudas. Síndrome Nefrítica Aguda LES Obs: Vasculites Toda glomerulopatia Henoch-Schonlein Goodpasture pode assumir padrões Nefropatia por IgA distintos, ou seja, os GNRP padrões GN Membranoproliferativa clínicolaboratoriais são GN Pós-estreptocócica variáveis. Síndrome Nefrítica x Complemento Complemento reduzido: - GNPE - GNMP - Crioglobulinemia - GN lúpica - Endocardite Complemento normal: - Vasculites - Nefropatia por IgA / PHS - GN Anti-MBG Glomerulonefrite Pós-Infecciosa Glomerulonefrite Difusa Aguda Streptococcus beta-hemolítico grupo A Crianças 4 a 7 anos: diferencial com IgA e outras nefrites (hematúria sinfaringítica) Incubação 7 a 10 dias (orofaringe) 2 semanas (cutânea) variável (outras infecções) Glomerulonefrite Pós-Infecciosa Glomerulonefrite Difusa Aguda Raramente após 40 anos, mas pode ocorrer em adultos Homens C4 normal, C3 e CH50 reduzidos Complemento retorna até 8 (12) semanas Biópsia apenas se: anúria, C > 8 semanas, oligúria (ou IR)>2 semanas, proteinúria nefrótica > 4 semanas, hematúria macro recidivante ou micro > 2 anos 10

Glomerulonefrite Pós-Infecciosa Glomerulonefrite Difusa Aguda Microscopia óptica Tratamento: Repouso Restrição hídrica Diuréticos de alça Tratamento da hipertensão Diálise Penicilina se infecção estreptocócica (ASLO) Sem benefício com imunossupressores e corticoide GNPE Padrão Granular GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Lesão característica: Proliferação extracapilar (GN crescêntica) Primária (definição conforme IF): I: linear II: granular III: pauci-imune Secundária: GNPE, endocardite, infecções, hepatite B, HIV, LES, vasculites, drogas, crioglobulinemia GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Tipo I: 5-20% IF: padrão linear Anticorpo anti-mbg Pode: Síndrome de Goodpasture 11

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Tipo II: 30-40% IF: padrão granular Mediada por IC / Ag-Ac Tipo III: 40% IF: negativa (pauci-imune) Vasculites / Associação com ANCA (80%) P-ANCA: Poliarterite nodosa, Poliangeíte microscópica, Churg-Strauss C-ANCA: Granulomatose de Wegener GN Rapidamente Progressiva Tuft Tratamento: Precocidade Corticoide + citotóxicos (ciclofosfamida / azatioprina) Plasmaférese (tipo I) Rapidly progressive glomerulonephritis. High power light micrograph in crescentic glomerulonephritis. The hypercellular circumferential crescent (arrows) is compressing the glomerular tuft in the center of the glomerulus and closing the capillary l u m e n s. C o u r t e s y o f H e l m u t R e n n k e, M D. c Padrão Linear Nefropatia por IgA Berger Forma mais comum de GN no mundo Homens, jovens, brancos Hematúria recorrente após IVAS Normocomplementêmica Forma primária X secundária 12

Nefropatia por IgA Berger Clínica: Hematúria macro (40%) Hematúria assintomática (40%) SN (10%) HAS (10%) IR (10%) IgA elevada em 50% casos Patologia: GN proliferativa focal *** Característica básica: IgA na IF Benigna na maioria Imunofluorescência Formas Secundárias de Nefropatia IgA Cirrose / hepatopatias Doença celíaca Dermatite herpetiforme HIV (Porém, a mais frequente é GESF) Espondiloartropatias soronegativas Tumores (Pulmão) Critérios Prognósticos Púrpura de Henoch-Schonlein Glomerulopatias de forma geral 1. Proteinúria 2. Hipertensão 3. Creatinina elevada (IR) 4. Fibrose intersticial 5. Esclerose glomerular 6. Na IgA: Hematúria persistente - Crianças > Adultos - Doença Renal (IgA) 40% - Rash (~100%) - Dor Abdominal (63%) - Artralgia/Artrite (82%) - Forma mais comum de vasculite em crianças 13

Síndrome Nefrótica Reabsorção de sódio Aumento de permeabilidade glomerular Proteinúria nefrótica (> 3.5g/24h)* Edema Hipoalbuminemia Hiperlipidemia Edema Hipoalbuminemia Estímulo à síntese hepática Hipercolesterolemia Filtração de proteínas (albumina, transferrina, etc) Reabsorção tubular aumentada Ativação e secreção Mediadores inflamatórios Proliferação de fibroblastos síntese de matriz * Crianças: proteinúria 50 mg/kg/dia ou 40mg/m 2 /hora Hipercoagulabilidade Fibrose renal Edema Síndrome Nefrótica Síndrome Nefrótica Volume Plasmático Normal 42% Diminuído 33% Aumentado 25% Complicações Principais - SN Tromboembolismo (Anti-trombina III) Infecções (perda de IgG, fatores do sistema complemento) Aterogênese IRA Tratamento geral da Síndrome Nefrótica - Restrição hidrossalina - Repouso - Dieta hipoproteica? - Dislipidemia - Diuréticos - Diuréticos de alça - Diuréticos tiazídicos e poup. potássio - Albumina? - Ultrafiltração / hemodiálise 14

Pressão alvo x Proteinúria Etiologia da SN Up mg/d PAS 160 mmhg Risco Relativo (RR) para ESRD AIPRD N 780 Sem ACEI PAS 140 mmhg PAS 120 mmhg 300 1.16 1.0 0.86 1000 2.17 1.6 1.18 3000 3.8 2.5 1.6 Acometimento da membrana de filtração / MBG Primária: Nefropatia de Lesões Mínimas Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) Nefropatia Membranosa GN Membranoproliferativa IECA x BRA? Qual dose utilizar? AIPRD JASN 10, 1999 Glomerulopatia por Lesões Mínimas Glomerulopatia por Lesões Mínimas Primária (Idiopática) Secundária - Drogas Sais de ouro Penicilamina Mercúrio AINH Lítio - Doenças Neoplásicas - Infecções: virais, esquistossomose, etc - Alergênicos: pólen, leite, peçonha de abelha, etc Glomerulopatia por Lesões Mínimas Características clínicas -Crianças, sexo masculino -Proteinúria maciça, seletiva (albumina) -SN pura: ausência de hematúria, hipertensão, função renal preservada Principal causa de SN na criança (90%) Tratamento - Corticosteroide - corticossensível - corticodependente - corticorresistente - Opções: drogas citostáticas / ciclosporina - Recidivas Glomerulopatia por Lesões Mínimas Biópsia? 15

Glomerulosclerose Segmentar e Focal GESF Classificação Primária (Idiopática) Secundária - Redução de massa renal Nefropatia do Refluxo Displasia Renal Oligomeganefrônio Obesidade mórbida Anemia Falciforme - Nefropatias hereditárias - Glomerulonefrite proliferativa focal - Nefropatia por HIV - GESF associada a heroína Korbet et al, JASN 1998 GESF Características Clínicas na Apresentação O que é GESF? n 492 Masculino 60% Sd. Nefrótica 70% Hematúria 45% Hipertensão 45% Insuficiência Renal 30% Korbet et al, AJKD 1994 1. GESF idiopática - primária - doença renal específica 2. GESF secundária- causas variadas. 3. GESF: via final comum de diversas entidades patológicas Principal causa de SN no adulto Aspectos fisiopatológicos da GESF GESF - Tratamento Fator de permeabilidade glomerular? - Shalhoulb RJ, Lancet, 1974. - Koyama A e col, Kidney Int, 1991 - Dantal J e col, N Engl J Med, 1994. - Savin VJ e col, N Engl J Med, 1996. - Sharma R e col, Kidney Int, 2000. Raramente remissão espontânea Tratamento da proteinúria Corticóide oral tempo prolongado GESF Familiar - Prognóstico - Tratamento - Pós-transplante 16

Nefropatia Membranosa Nefropatia Membranosa - Mais comum homens brancos, adultos - Proteinúria maciça - Pode: Hematúria e hipertensão - Associação com fenômenos tromboembólicos: trombose de veia renal: clínica - Associação com doenças neoplásicas - Evolução natural - Tratamento - Indicação - fatores de risco - Tratamento imunossupressor NM Prognóstico NM Tratamento Nefropatia Membranosa Baixo Risco: Baixo Risco Ptnúria < 4g Função Normal Risco Moderado Ptnúria entre 4 e 8g Função Normal Alto Risco Ptnúria > 8g e/ou Função Alterada - Redução de proteinúria - Controle pressórico - Uso de inibidores da ECA e/ou BARA. Alto e Médio Risco: TTO Inespecífico Remissão TTO Inespecífico 6 Meses Sem Remissão TTO Imunossupressor - Corticoide isolado= inefetivo - Corticoide + droga citotóxica= efetiva - Ciclosporina= opção Glomerulonefrite Membranoproliferativa Glomerulonefrite Membranoproliferativa - Qualquer idade, mas predomina jovens - Síndrome nefrítica-nefrótica - 40-60% casos IR no diagnóstico - Associação com hepatopatia por vírus C - Consumo de complemento - Terapêutica? 17

UNESP R1 2015 UFPI R1 2013 Menino de 11 anos apresenta há 3 dias edema em face, cefaleia, diminuição da diurese e, há 1 dia, falta de ar. Exame físico: peso acima do percentil 95 para idade e sexo, PA 190 x 120 mmhg, edema em pálpebras e em membros inferiores, crepitações e poucos sibilos à ausculta pulmonar, fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito. Exames laboratoriais: urina I com proteína ++ e 25 a 30 hemácias por campo. O diagnóstico e a conduta são, respectivamente: a) crise hipertensiva secundária à obesidade e insuficiência renal por hipertensão maligna; furosemida e nitroprussiato de sódio intravenosos b) síndrome nefrítica aguda com insuficiência cardíaca e encefalopatia hipertensiva; furosemida e nitroprussiato de sódio intravenosos c) síndrome nefrótica com insuficiência renal aguda e edema pulmonar; albumina intravenosa e captopril oral d) edema agudo de pulmão por insuficiência cardíaca congestiva pela hipertensão secundária à obesidade; furosemida intravenosa e captopril oral Em relação à Síndrome Nefrótica Infantil, é INCORRETO afirmar que: a) O agente etiológico responsável pela maioria das infecções na criança com Síndrome Nefrótica é o pneumococo. b) Na Síndrome Nefrótica por Lesão Glomerular Mínima, o C3 permanece baixo por mais de 8 semanas, durante evolução da doença. c) O valor da proteinúria nefrótica corresponde a 50mg/Kg/dia ou 40mg/m2/hora. d) A síndrome nefrótica por Lesão Glomerular Mínima é a principal causa de Síndrome nefrótica idiopática na infância. e) A síndrome Nefrótica Idiopática Infantil predomina no sexo masculino na idade entre 2 e 5 anos. SUS/SP R1 2013 Síndrome nefrótica em adulto jovem associada a hematúria macroscópica sugere diagnóstico de: a) nefropatia por IgA. b) refluxo vésico-ureteral. c) lúpus eritematoso sistêmico. d) crioglobulinemia. e) abuso de analgésicos. Santa Casa-SP 2015 Homem, 40 anos natural e procedente da Bahia vem ao PS com queixa de inchaço há 1 ano. Nega comorbidades, tabagismo, etilismo, uso de medicamentos. Ao exame físico nota-se edema de MMII, ascite, hepatoesplenomegalia, aranhas vasculares e hipotrofia muscular. PA: 160 x 100 mmhg. Exames laboratoriais mostram Ureia: 88 mg/dl, Creatinina: 2,0 mg/dl, Sódio: 138 meq/l albumina: 2,0 g, proteinúria de 24 horas de 4,7 g, coagulograma normal, aminotransferases normais. Glicemia normal. Sorologias para vírus C, B e HIV negativos. Qual o diagnóstico provável? a) síndrome hepatorrenal secundária a cirrose hepática b) glomerulonefrite membranoproliferativa secundária a esquistossomose c) nefropatia por IgA d) glomerulonefrite rapidamente progressiva e) nefropatia hipertensiva OBRIGADO 18

Cintilografia Renal Dinâmica - DTPA Perfusion Phase 5 sec 10sec 15sec 20sec 25sec 30sec 35sec 40sec 45sec 50sec 55sec 60sec ½Clearance T (peak) posterior DTPA %counts Kidney T at T(peak) 20/max 20/3 Left H:124 cm10.9 W:24 minkg 11.8min start: 0dec L: 47.0% R: 53.0% 0.55 1.03 Right 8.5min 11.5min L: 46.9% R: 53.1% 0.51 1.00 Kidney Depth %Dose SPLIT GFR Normalized Left 33mm 4.0% 48.0% 36.2 ml/min 67.8ml/min/1.73msq Right 33mm 4.4% 52.0% 39.3 ml/min 73.5ml/min/1.73msq Total 8.4% 100.0% 75.5ml/min 141.3ml/min/1.73msq 2.2min 3.5min 4.8min 6.0min 7.2min 8.5min 9.8min 11.0min RENOGRAMA DIVRETICO 12.3min 13.5min 14.8min 16.0min 17.3min 18.5min 19.8min 21.0min 22.3min 23.5min 24.8min 26.0min 27.3min 28.5min 29.8min 31.0min 61-70 3.5 MIN 145 130 116 101 87 Aorta Left Kidney Right KiAorta 5060 4554 4048 3542 3036 72 58 43 29 14 0 0 4 8 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 0 0 0 2 6 0 4 8 2 6 0 4 8 2 6 0 Time (secs) 2530 2024 1518 1012 506 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 Time (mins)