Ministério da Educação Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM, Uberaba, MG Disciplina de Patologia Geral Biópsia Renal Microscopia Luz Imunofluorescência Eletrônica Marlene Antônia dos Reis mareispatologia@gmail.com
Introdução Histórico Hipócrates (460-360 ac.) dor lombar hematúria macroscópica oligoanúria anasarca morte
Marcello Malpighi 1628-1694 Suspeita que a urina formada no rim 1650 - Robert Hook microscópio
Introdução Histórico Rembrandt - 1632-1695 - Dekkers - demonstrou proteinúria - 1764 - Cotunnius - confirma proteinúria - 1798 - Cruickshank - anasarca - renal - hepática - cardíaca
Origem e tipo de material analisado Citológico sedimento urinário Punção biópsia aspirativa Anatomopatológico Biópsia Necropsia Exames: Macroscópicos Microscópicos
Biópsia renal percutânea - Diagnóstico, Prognóstico, acompanhamento - Selecionar o melhor tratamento Indicações - IRA insuficiência renal aguda - Proteinúria - Hematúria - Síndrome nefrítica - Síndrome nefrótica - Doença sistêmica - Transplante renal Contra-indicações - HA grave não controlada - Diátese hemorrágica
Rim Nativo Rim Transplantado
The Renal Biopsy Patrick D. Walker, MD Arch Pathol Lab Med. 2009;133:181 188
Arch Pathol Lab Med. 2009;133:181 188 Cortex Medulla
Svarstad E et al.,nephron 2018;138:13 21
Biópsia Renal 1996 início 2004 ampliação
Biópsia Renal Percutânea ME Glutaraldeído / Karnovosky + Vermelho rutênio ML paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn IF A fresco / Meio de transporte
Fixadores Rápidos Bouin / Duboscq-Brasil Formaldeído Ác. Acético glacial Ác. Pícrico Álcool Metacarn - Metanol 600ml - Clorofórmio 300ml - Ác. Acético glacial 100ml Paraformaldeído
Imunohistoquímica Biologia Molecular
Microscopia de Luz "comum"
Bloco congelado Processa inclusão parafina M Luz Artefatos - Evita nova biópsia Fixação: paraformaldeído Inclusão: parafina
Microscopia de Luz Comum: 2 µm de espessura
Microscopia de Luz Comum: 2 µm de espessura
Compartimentos Vascular Interstitial 2 µm Tubular Glomerular
Rim Nativo Compartimentos Vascular Intersticial Tubular Glomerular Rim Transplantado
Compartimentos do parênquima renal Tubular degeneração, morte celular (apoptose, necrose), depósitos, cristais, cilindros, tubulite hipotrofia, espessamento da membrana basal Intersticial edema, infiltrado inflamatório, depósitos, fibrose, calcificação Vascular espessamentos: proliferação leiomiofibroblasto, depósitos (hialino, mucóide), fibroelástico, vasculite, necrose, trombo. Glomerular
Aguda Inflamação Necrose Interstício Tubular Necrose Vascular Glomerular
NTA Tubular
Aguda Inflamação Necrose Interstício Tubular Inflamação Necrose Tubulite Vascular Glomerular
Intersticial Tubular NTI Tubulite emperipolese
Aguda Inflamação Necrose Interstício Tubular Vascular Glomerular Inflamação Necrose Tubulite Vasculite Necrose
Vasculopatias Inflamatória - Vasculites
Aguda Inflamação Necrose Crônica Interstício Inflamação Tubular Necrose Vascular Tubulite Vasculite Necrose Glomerular Glomerulite esclerose ( matriz) Hipercelaridade Necrose
Glomerular Segmental sclerosis Global sclerosis
Interstício Aguda Inflamação Inflamação Necrose Crônica Tubular Necrose Tubulite Vascular Vasculite depósito hialino Necrose espes. Intimal Glomerular Glomerulite esclerose ( matriz) Hipercelaridade Necrose
Vascular hyaline arteriolosclerosis Artery - Fibrous intimal thickening
medidas em artérias (2 camadas musculares). Bosmans et al., http://cnserver0.nkf.med.ualberta.ca/banff/2003/abstracts/bosmans.htm Compartimento Vascular Áreas: Luz Íntima Média Área intimal Área média Área parede Área total artéria
Vasculopatias 1. Inflamatória - Vasculites 2. Não inflamatória Arterioesclerose aterosclerótica Hipertensão arterial Diabete melito Idade
lesado pela HAS Causa
Órgãos Alvos da Hipertensão Arterial Sistêmica Olho retinopatia hipertensiva encefalopatia hipertensiva cardiopatia hipertensiva nefropatia hipertensiva Doença vascular hipertensiva Aterosclerose; espessamento fibroelástico; arterioloesclerose hialina, hiperplásica e necrose fibrinóide
Vascular Arterioloesclerose hialina Microangiopatia trombótica
Aguda Inflamação Necrose Interstício Inflamação Fibrose Crônica Tubular Necrose Atrofia Tubulite Vascular Vasculite espes. intimal Necrose Glomerular Glomerulite Hipercelaridade Necrose esclerose ( matriz)
Interstitial fibrosis / tubular atrophy HE MT Sirius - red
Intersticial Fibrose Luz comum Picro-sírius, 600X Luz polarizada
15,81% Picro-sírius, luz polarizada 320X
Aguda Inflamação Necrose Interstício Inflamação Fibrose Crônica Tubular Necrose Atrofia Tubulite Vascular Vasculite espes. intimal Necrose Glomerular Glomerulite Hipercelaridade Necrose esclerose ( matriz)
Compartimentos Vascular Intersticial 2 µm Tubular Glomerular
Espaço urinário
Podócitos Espaço urinário
Cel endoteliais Espaço urinário
Cel mesangiais Espaço urinário
Polo urinário Matriz mesangial Tricrômico Masson
Polo urinário Matriz Mesangial PAMS Methenamine Silver
Polo urinário Membrana Basal PAMS Methenamine Silver
Matriz mesangial tricrômico de Masson MB e Matriz mesangial PAMS prata metenamina
Aguda Inflamação Necrose Interstício Inflamação Tubular Necrose Tubulite Vascular Glomerular Vasculite Necrose Glomerulite Hipercelularidade Necrose
Normal Células Hipercelularidade
Células Hipercelularidade Normal Proliferação endocapilar Infiltração leucocitária
Células Hipercelularidade Normal Proliferação endocapilar Infiltração leucocitária Proliferação extra-capilar = crescente
Necrose fibrinóide
Necrose fibrinóide
Membrana Basal ruptura Normal
Membrana Basal ruptura Normal duplicação
Membrana Basal ruptura Normal duplicação espículas
segmentar Matriz mesangial esclerose GESF Diabetes Doença de cadeia leve global
Número glomérulos Focal < 50% No glomérulo Segmentar Difuso 50% Global Células Matriz Mesangial Membrana Basal
Biópsia Renal ME-2gl Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn
Mínimo: 2 glomérulos ganha resolução perde em representatividade Microscopia Eletrônica Fixação: glutaraldeído - 2,5% / Karnovosky + vermelho rutênio Pós-fixação: tetróxido de ósmio Inclusão: resina
Corte semi-fino: 0,5 micrômetros coloração: azul de toluidina
Corte fino (ultrafino): 60 nanômetros
Corte semi-fino 0,5 micrômetros coloração: azul de toluidina Corte ultra-fino 60 nanômetros Mínimo: 2 glomérulos ganha resolução Contrastada: Acetato de uranila Citrato de chumbo
Mesângio Hemacia Endotélio Luz capilar Luz capilar - Diagnósticos: - Alt célula - Memb basal - Matriz mesangial - Depósitos estruturados Podócito Espaço urinário - Entidades sobrepostas - Afastar entidades Endotélio Luz capilar Hemacia
Barreira de Filtração Glomerular Tryggvason et al., 2006
Componentes da barreira de filtração glomerular
Podocyte capillary Endothelial cell
Cápsula de Bowman Luz capilar Espaço urinário Luz capilar Polo urinário Células Matriz Mesangial Membrana Basal
Podocyte capillary Podocyte urinary space B memb Endothelial cell capillary
Foot process B memb 70-100nm
Foot process Foot process B memb 70-100nm Urinary space 6nm 25-60nm B memb Foot process
Foot process Foot process B memb 70-100nm Urinary space 6nm 25-60nm B memb Foot process
Biópsia Renal ME-2gl Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn
Biópsia Renal ME-2gl Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn IF-10gl IC/compl A fresco / Meio de transporte
Imunofluorescência BR061014
Imunofluorescência Direta - IF - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - C1q - C3 - Fibrinogen - Controle negativo - HE
Pesquisa de Imunocomplexos Imunofluorescência Direta IF: 10 glom - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3 - Controle negativo
- IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3 Normal
Biópsia Renal ME-2gl Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn IF-10gl IC/compl A fresco / Meio de transporte - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3
Cápsula de Bowman Luz capilar Espaço urinário Luz capilar Polo urinário Células Matriz Mesangial Membrana Basal
Imunocomplexos: - Circulantes - Formação in situ
Imunocomplexos: - Circulantes - Formação in situ
Mesângio Eixo mesangial Nefropatia IgA Nefrite Lúpica: classes I e II Anel GNMP II
Alça Capilar finamente granular pseudo-linear Glomerulopatia Membranosa Nefrite Lúpica: classe V
GNDA Alça Capilar granular grosseiro humps
Alça Capilar periférico GNMP I
Bloco congelado processa M Eletrônica Artefatos - Evita nova biópsia Fixação: glutaraldeído - 2,5% Pós-fixação: tetróxido de ósmio Inclusão: resina
M eletrônica - 4400X
4400 7000 12000
Biópsia Renal M IF M Elet M Luz DDD
linear Alça Capilar GN anti membrana basal glomerular GN crescêntica tipo I
Glomerulonefrite crescêntica 50% dos glomérulos Tipo I - ac anti MBG Tipo II depósito imune Tipo III - pauci-imune (imunocomplexo) - necrotizante 90% ANCA circulante (ac anti citoplasma de neutrófilo - mieloperoxidade, MPO e proteinase 3, PR3) vasculite pequenos vasos: - capilares - pulmão e glomérulo 10% - limitado ao rim
Número glomérulos Focal < 50% No glomérulo Segmentar Difuso 50% Global Células Matriz Mesangial Membrana Basal
121 1902 Guthrie 1912 Kendall & Hertz 1927 associação de surdez com a nefrite hemorrágica familiar hereditária Homem: mais grave Mulher: menos grave Arthur Cecil Alport (1880-1959) 25.01.1880 África do Sul 17.04.1959 Londres - Inglaterra 1972 Spear & Slusser defeito colágeno da membrana basal glomerular
Microscopia Eletrônica Memb basal
Endotélio Memb basal Luz Capilar Memb basal Podócito Espaço urinário Normal Síndrome de Alport Hematúria
Colágeno IV Cadeia cromossomo gene 1 13q34 COL4A1 2 13q34 COL4A2 3 2q35 COL4A3 4 2q35 COL4A4 5 Xq22 COL4A5 6 Xq22 COL4A6
α5col IV Alport Ausência α5col IV
Diabetes Mellitus Hiperglicemia Nefropatia Retinopatia Neuropatia Vaculopatia Vasculares Membrana basal Hialinose arteríola Aterosclerose
Podócito Espaço urinário Espaço Podócito urinário Luz capilar Memb basal Memb basal Hemácia Luz capilar MBG = 300 a 400nm normal (mulher-395nm; homem-430nm) Diabetes: 1,5 a 2,5 anos - aumento da espessura - fases iniciais=1200nm. - avançado: 3000 a 4000nm Nefropatia Dibética
Sociedade Patologia Renal J Am Soc Nephrol 21: 556 563, 2010.
Nefropatia Diabética Classe III BR110660_TM, 20x2,0 BR110660_HE, 20x2,0 Sem IC Vermelho congo negativo
Sociedade Patologia Renal J Am Soc Nephrol 21: 556 563, 2010.
Fioretto & Mauer, 2007
Diabetes Mellitus capsular drop - fortemente sugestivo de diabetes - hialinose entre MB e epitélio da cápsula de Bowman - prata negativo fibrin cap - entre MBG e endotélio - proteinas e lipideo
- Afastar outras entidades IF - Diagnósticos - Doenças sobrepostas - Diagnóstico ND classe I - Diagnósticos ME - Doenças sobrepostas
10 µm - Vermelho Congo
Vermelho Congo 1 e 2: mais espessa 7 a 10 µm permanganato de potássio outra não
Luz polarizada Luz comum Vermelho congo, 1.800X
Vermelho congo, 1.000X Luz comum 1 - Normal 2 - Pré-tratamento permanganato de potássio Luz polarizada
Picro Sirius, X20x2,0 PAMS, X20x2,0 HE X20x1,6 T Masson, X20x2,0
Vermelho Congo Luz comum Amiloidose Luz Polarizada
-fibrilose Amiloidose 8-12nm EM 30.000X
Amiloidose produção Doenças Inflamatórias (com ou sem infecção) degradação Alt Imune Hereditárias (mutação)
Amiloidose Renal Amiloidose sistêmica > 30 Proteínas amiloidogênicas São conhecidas AL light chain Ig AA Serum Protein A Aβ2M β2 microglobulin ALECT2 Chemotactic Factor Leucocyte 2 AFib A alfa-chain fibrinogen ATTR transtiretin AApoAI Apolipoprotein AI AApoAII Apolipoprotein AII ALys lysozyme AGel Gelsolin ACys Cystatin C Picken MM - Arch Pathol Lab Med 134:545-551;2010 - Herrera GA et al., Arch Pathol Lab Med 134:512-531;2010 - Matsumoto S et al. Amyloid. Mar;24(sup1):97-98;2017
Pesquisa de Imunocomplexos Imunofluorescência Direta - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3
BR100550 Glu526Val Mutação um alelo
10 µm - Vermelho Congo
Luz capilar depósito Memb basal depósito Mesângio Memb basal Memb basal depósito Pedicelo podócito Espaço urinário depósito depósito Luz capilar Sem IC Vermelho congo negativo Glomerulopatia por Fibronectina
3.000X 85.000X
Pesquisa de Imunocomplexos - IC Fluorescência natural Controle negativo
Pesquisa de Imunocomplexos - IC Fluorescência natural Controle negativo Lipídeos
Sudan
Doenças de Depósitos em Lisossomos (deficiência enzimática) - Doença de Gaucher - glicosilceramidase - Doença de Fabry alfa-galactosidase - Doença de Niemann-Pick - esfingomielinase - Doença de Tay-Sachs - hexosaminase A Finn LS. Renal disease caused by inborn errors of metabolism, storage diseases...; Heptinstall s, 223-1279; 2014
Endotélio lisossomo Endotélio Lisossomo Espaço urinário Hemácia Luz capilar Pedicelo Lisossomo Memb basal Pedicelo Lisossomo Podócito Lisossomo
Tto para GESF há 10 anos
Tto para GESF há 10 anos biópsia anterior sem ME História familiar: Um irmão IRC recebeu TX mãe e perdeu
Mesângio Endotélio Hemácias Deficiência de Lecitina Colesterol Acil Transferase LCAT Halo claro no olho = olho de peixe; esplenectomia, HDL baixo
Cover images 2015; 10(9) Deficiência de Lecitina Colesterol Acil Transferase LCAT Halo claro no olho = olho de peixe; esplenomegalia, HDL baixo
Von Kossa
Doença Renal Crônica Glomerulopatia crônica 90% glomérulos com esclerose global Fibrose intersticial e atrofia tubular
Transplante renal ao longo do tempo Transplante Perda Enxerto
Rim Nativo Compartimentos Vascular Intersticial Rim Transplantado Tubular Glomerular
Rim Nativo Lesões provenientes do doador Rim Transplantado
Transplante renal ao longo do tempo Transplante Perda Enxerto Doença /Lesões doador Isquemia NTA
Transplante renal ao longo do tempo Perda Enxerto Transplante Rejeição Aguda (celular/humoral) Rejeição subclínica (celular/humoral) Rejeição crônica (celular/humoral) Doença /Lesões doador Isquemia NTA
Transplante renal ao longo do tempo Perda Enxerto Transplante Rejeição Aguda (celular/humoral) Rejeição subclínica (celular/humoral) Rejeição crônica (celular/humoral) Doença /Lesões doador Isquemia NTA Nefrotoxicidade
Rim Nativo Doença recorrente doença do rim nativo aparece no transplante GESF DDD Rim Transplantado
Rim Nativo Doença de novo doença no transplante diferente da doença no rim nativo Rim Transplantado
Transplante renal ao longo do tempo Perda Enxerto Transplante Rejeição Aguda (celular/humoral) Rejeição subclínica (celular/humoral) Rejeição crônica (celular/humoral) Doença /Lesões doador Isquemia NTA Nefrotoxicidade Doença recorrente Doença de novo
Transplante renal ao longo do tempo Perda Enxerto Transplante Rejeição Aguda (celular/humoral) Rejeição subclínica (celular/humoral) Rejeição crônica (celular/humoral) Doença /Lesões doador Isquemia NTA Doença recorrente Doença de novo Nefrotoxicidade Imunossupressão: Infecções: NTI - Nefrite Polioma vírus Neoplasias: Doença linfoproliferativa Epiteliais
Biópsia Renal ME-2gl Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn IF-10gl IC/compl A fresco / Meio de transporte - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3
Biópsia Renal Luz comum Imunofluorescência Monga et al., 1990 Eletrônica
Informações Clínicas
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5 4 3 2 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
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marpe.blogspot.com www.japaolinha.blogger.com.br Microscopias Luz, IF, ME
9 www2.uftm.edu.br/patge E-mail: mareispatologia@gmail.com
Disciplina de Patologia Geral Universidade Federal Triângulo Mineiro Multidisciplinar/profissional Biólogo Biomédico Bioquímico Farmacêutico Dentista Fisioterapeuta Enfermeiro Médico Nutricionista Veterinário Zootecnista
1 Juliana Marlene Lívia Liliane Maria Luiza Crislaine
Ministério da Educação Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM, Uberaba, MG Disciplina de Patologia Geral Biópsia Renal Microscopia Luz Imunofluorescência Eletrônica Marlene Antônia dos Reis mareispatologia@gmail.com