CODIGO PROCEDIMENTO VALOR 81000014 Condicionamento em odontologia 20,00 81000030 Consulta odontológica 31,00 81000049 Consulta odontológica de urgência 28,00 81000057 Consulta odontológica de urgência 24 hs 110,31 81000065 Consulta odontológica inicial 28,00 81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 50,00 81000111 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 65,00 81000138 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 65,00 81000154 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PEÇA CIRURGICA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 65,00 81000170 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PUNÇAO NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 65,00 81000189 DIAGNOSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLOGICO 55,15 81000278 FOTOGRAFIA 5,00 81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 105,00 81000340 Radiografia da ATM 42,00 81000367 Radiografia da mão e punho - carpal 33,00 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing 11,00 81000383 Radiografia oclusal 18,00 81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila - Ortopantomografia 38,50 81000421 Radiografia periapical 11,00 81000456 SLIDE 5,00 81000472 Telerradiografia 27,00 81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico 37,70 81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam 288,56 81000529 Tomografia convencional - linear ou multi-direcional 194,67 81000537 TRAÇADO CEFALOMETRICO 10,70 82000026 Acompanhamento de tratamento / procedimento cirúrgico em odontologia - Manutenção periodontal 21,63 82000034 Alveoloplastia 20,01
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETROGRADA 66,95 82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETROGRADA 66,95 82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 170,00 82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 170,00 82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 170,00 82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 170,00 82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 130,00 82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 130,00 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 91,93 82000212 Aumento de coroa clínica 80,00 82000239 Biópsia de boca 46,00 82000247 BIÓPSIA DE GLANDULA SALIVAR 46,00 82000255 BIOPSIA DE LABIO 46,00 82000263 BIÓPSIA DE LINGUA 46,00 82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 46,00 82000280 BIÓPSIA DE MAXILA 46,00 82000298 BRIDECTOMIA 73,54 82000301 BRIDOTOMIA 73,54 82000352 Cirurgia para exostose maxilar 75,00 82000360 Cirurgia para tórus mandibular bilateral 105,00 82000395 Cirurgia para tórus palatino 91,93 82000417 Cirurgia periodontal a retalho 80,00 82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 26,48 82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA S/APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 26,48 82000557 Cunha proximal 130,00 82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 130,00 82000689 ENXERTO PEDICULADO 130,00 82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 139,73
82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 180,25 82000794 Exérese ou excisão de mucocele 73,54 82000808 Exérese ou excisão de rânula 183,86 82000816 Exodontia a retalho 90,00 82000859 Exodontia de raiz residual 45,00 82000875 Exodontia simples de permanente 41,00 82000883 Frenulectomia labial 60,00 82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL 60,00 82000905 FRENULOTOMIA LABIAL 60,00 82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL 60,00 82000921 Gengivectomia 79,31 82000948 GENGIVOPLASTIA 79,31 82000980 Implante ósseo integrado 945,00 82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 43,00 82001030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 35,00 82001073 Odonto-secção 66,95 82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 87,55 82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 257,40 82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 187,00 82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE ALVÉOLO DENTÁRIA 119,00 82001197 Redução simples de luxação da Articulação Têmporo-mandibular - ATM 73,54 82001219 Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial 36,77 82001251 Reimplante dentário com contenção 98,54 82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados 137,80 82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 137,80 82001367 Remoção de odontoma 135,00 82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial 202,24 82001464 Sepultamento radicular 90,13
82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 36,77 82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 110,31 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 202,24 82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL 202,24 82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial 73,54 82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-fa 128,75 82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 128,75 82001634 Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução 180,25 82001642 Tratamento conservador de luxação da Articulação Têmporo-Mandibular - ATM 66,19 82001650 Tratamento de alveolite 26,48 82001707 Ulectomia 35,00 82001715 ULOTOMIA 35,00 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 70,04 83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECIDUO 70,04 83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 70,04 83000089 Exodontia simples de decíduo 28,00 83000097 Mantenedor de espaço fixo 103,00 83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 103,00 83000127 Pulpotomia em dente decíduo 35,00 83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo 55,00 84000031 Aplicação de cariostático 10,00 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 20,00 84000090 Aplicação tópica de flúor 70,00 84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAUDE BUCAL 28,00 84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 35,00 84000198 Profilaxia: polimento coronário 50,00 84000201 Remineralização 14,00 84000244 Teste de fluxo salivar 30,00
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS 61,80 85001078 EXAME PERIODICO ODONTOLOGICO 35,00 85023176 FECHAMENTO DE DIASTEMA ANTERIOR EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 100,00 85023205 Adequação de meio bucal 42,00 85034023 MUMIFICACAO PULPAR EM DECIDUOS 38,11 85034187 RECONSTRUCAO CORONARIA P/ APLICACAO DE DIQUE DE BORRACHA 42,23 85045078 REMOCAO DE FOCO RESIDUAL 40,45 85045323 CIRURGIA PARA ENUCLEACAO DE CISTOS 130,00 85056198 PLACA DE MORDIDA ATIVA OU JIG (necessita de autorização prévia) 140,08 85056201 CONSULTA DE MANUTENCAO DE PLACA DE MORDIDA ATIVA (necessita autorização prévia) 52,53 85067110 COROA VENEER 300,00 85067389 PONTOS DE SOLDA EM PROTESE FIXA 65,00 85067401 MOLDEIRAS INDIVIDUAIS, POR UNIDADE 19,00 85067504 BARRA CONECTORA PARA IMPLANTES 391,00 85078121 APARATOLOGIA PARA TRATAMENTO DA APNÉIA DO SONO 400,00 85089056 TELERRADIOGRAFIA, COM 2 TRACADOS 39,00 85089089 Planigrafia bilateral de ATM 69,00 85089165 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ATMs 315,18 85089192 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 2 ARCADAS 443,00 85089206 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ATE 02 CORTES 195,76 85089214 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZA DE ATM - 03 POSICOES (ABERTA, FECHADA E REPOUSO) 385,00 85089222 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ATM - 02 POSICOES (ABERTA E FECHADA) 280,16 85090001 INFILTRACAO ARTICULAR. 1 AUXILIAR 64,36 85100013 Capeamento pulpar direto 14,42 85100048 Colagem de fragmentos dentários 33,07 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 54,00 85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMATICA EM DENTE PERMANENTE 12,36 85100099 Restauração de amálgama - 1 face 30,00
85100102 Restauração de amálgama - 2 faces 39,00 85100110 Restauração de amálgama - 3 faces 54,00 85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 54,00 85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 35,00 85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 35,00 85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 35,00 85100161 RESTAURAÇÃO EM IONOMERO DE VIDRO - 4 FACES 35,00 85100170 Restauração em resina (indireta) - Inlay 310,00 85100188 RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - ONLAY 310,00 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face 36,00 85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 2 FACES 55,00 85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 3 FACES 58,00 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces 58,00 85101012 SPLINTS INTRA E EXTRA.ORAIS 227,98 85101023 GUIAS SAGITAIS 132,38 85101034 OBTURADORA PALATINA 330,94 85101045 PROTESE MANDILULAR PARA MANDIBULECTOMIA, ETC 514,79 85101056 PROTESES FACIAL, NASAL, OU AURICULAR E OCULO.PALPEBRAL 661,88 85101067 PROT. FACIAIS COMB., OCULO.NASAL, OCULO.FACIAL OU NASO.FACIAL 992,82 85200018 Clareamento de dente desvitalizado 41,00 85200034 Pulpectomia 37,00 85200042 PULPOTOMIA 35,00 85200050 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 33,07 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular 33,07 85200085 Restauração temporária / tratamento expectante 12,36 85200093 Retratamento endodôntico birradicular 205,00 85200107 Retratamento endodôntico multirradicular 300,00 85200115 Retratamento endodôntico unirradicular 170,00
85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 60,00 85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta 85,00 85200140 Tratamento endodôntico birradicular 170,00 85200158 Tratamento endodôntico multirradicular 250,00 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 130,00 85300012 Dessensibilização dentária 18,54 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 61,80 85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 66,95 85300047 Raspagem supra-gengival 46,35 85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 21,63 85300063 TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO 26,48 85400017 Ajuste oclusal por acréscimo 37,00 85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 28,00 85400033 CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL EM CONSULTORIO E EM LABORATORIO 75,00 85400041 CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL EM CONSULTORIO 50,00 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 75,00 85400068 Conserto em prótese total em consultório 50,00 85400076 COROA PROVISORIA COM PINO 60,00 85400084 Coroa provisória sem pino 60,00 85400092 Coroa total acrílica prensada 380,00 85400106 Coroa total em cerâmica pura 380,00 85400114 Coroa total em cerômero 470,00 85400149 Coroa total metálica 200,00 85400157 Coroa total metalo cerâmica 540,00 85400165 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA CERÔMERO 440,00 85400173 Coroa total metalo plástica resina acrílica 440,00 85400181 Faceta em cerâmica pura 335,00 85400190 FACETA EM CERÔMERO 335,00
85400211 Núcleo de preenchimento 25,50 85400220 Núcleo metálico fundido 110,00 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 150,00 85400262 Pino pré fabricado 110,00 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 650,00 85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 530,00 85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 450,00 85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica 400,00 85400360 Prótese parcial fixa provisória 70,00 85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão 620,00 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral 550,00 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 175,00 85400408 Prótese total 500,00 85400416 Prótese total imediata 320,00 85400424 Prótese total incolor 600,00 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 20,00 85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 81,40 85400491 REEMBALSAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM LABORATORIO) 81,40 85400505 Remoção de trabalho protético 33,07 85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 370,00 85400521 Restauração em cerâmica pura - Onlay 370,00 85400556 Restauração metálica fundida 200,00 85500011 COROA PROVISORIA SOBRE IMPLANTE 60,00 85500038 Coroa total metalocerâmica sobre implante 560,00 85500046 COROA TOTAL METALOPLÁSTICA SOBRE IMPLANTE CERÔMERO 560,00 85500054 COROA TOTAL METALOPLÁSTICA SOBRE IMPLANTE RESINA ACRÍLICA 560,00 85500062 Guia cirúrgico para implante 227,98 85500070 Intermediário protético (para implantes) 170,00
85500100 Overdenture barra clipe ou o ring sobre quatro implantes 919,28 85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada 350,00 86000012 ALETAS GOMES 600,00 86000020 APARELHO DE KLAMMT 600,00 86000039 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR- APM 600,00 86000055 Aparelho extra-bucal 160,00 86000098 Aparelho ortodôntico fixo metálico 950,00 86000110 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial 400,00 86000152 BARRA TRANSPALATINA FIXA 160,00 86000160 BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL 160,00 86000179 Bionator de Balters 600,00 86000195 BOTÃO DE NANCE 160,00 86000209 Contenção fixa - por arcada 158,00 86000225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 375,00 86000233 DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA 375,00 86000250 PENDULUM / DISTALLIZADOR DE HILGERS 160,00 86000276 DISTALIZADOR PENDEX 160,00 86000314 GRADE PALATINA FIXA 375,00 86000322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL 375,00 86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 70,00 86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico 70,00 86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL 70,00 86000381 Máscara facial Delaire e Tração Reversa 391,40 86000390 MENTONEIRA 160,00 86000438 PISTA DIRETA DE PLANAS - SUPERIOR E INFERIOR 600,00 86000446 PISTAS INDIRETAS DE PLANAS 600,00 86000462 Placa de Hawley 262,65 86000470 PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR 262,65
86000535 PLACA LÁBIO ATIVA 600,00 86000560 Quadrihélice 375,00 87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 70,04 87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE 70,04 87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 70,04 90006227 PACOTE DE ENXERTIA OSSEA 770,00 90009176 Pacote para documentação ortodôntica (códigos 81000278, 81000308, 81000405, 81000456/ 81000480) 123,09