O S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) D 770 81000014 Condicionamento em Odontologia (máximo 2 sessões) 80 10 27,51 O NOVO 81000030 Consulta odontológica 100 10 45 N 120/320/330/350 81000049 Consulta odontológica de Urgência 140 14 45 T NOVO 81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs 140 14 45 O 110 81000065 Consulta odontológica inicial (validade de 6 meses) 100 10 45 L. 130 81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região BMF 100 10 45 130 81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região BMF 100 10 45 D 130 81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região BMF 100 10 45 I 130 81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região BMF 100 10 45 A 110 81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico 100 10 45 G 110 81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 100 10 45 N 110 81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose 100 10 45 Ó 110 81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose (por sessão) 100 10 45 S 110 81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia 100 10 45 T. 220 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing 16 5 7 210 81000421 Radiografia periapical 16 5 7 S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) C 3240 82000026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia 100 20 32,38 I 5040 82000034 Alveoloplastia / correção de rebordo residual (POR SEGMENTO) 380 42 84,38 R 3230 82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada 200 54 85,08 U 3220 82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada 200 54 74,49 R 5140 82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 350 72 103,28 G 5130 82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 300 60 93,76 I 5160 82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 460 79 121,06 A 5150 82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 410 68 111,31 5120 82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 300 64 89,04 Página 1
S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) 5110 82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 250 53 76,19 5070 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo o *(POR SEGMENTO) 450 54 100,35 O 3250 82000212 Aumento de coroa clínica * (POR ELEMENTO) 300 47 68 D 5060 82000239 Biópsia de boca 150 30 57,36 O 5060 82000247 Biópsia de glândula salivar 150 30 57,36 N 5060 82000255 Biópsia de lábio 150 30 57,36 T 5060 82000263 Biópsia de língua 150 30 57,36 O 5060 82000271 Biópsia de mandíbula 150 30 57,36 L 5060 82000280 Biópsia de maxila 150 30 57,36 O 3200 82000298 Bridectomia 250 42 64,55 G 3200 82000301 Bridotomia 220 42 64,55 I 3130 82000336 Cirurgia odontológica a retalho 300 51 74,7 A 5100 82000360 Cirurgia para torus mandibular bilateral 420 51 95,23 5090 82000387 Cirurgia para torus mandibular unilateral 250 40 56,75 5080 82000395 Cirurgia para torus palatino 250 40 77,25 C 3130 82000417 Cirurgia periodontal a retalho 300 51 74,7 I 3240 82000506 Controle pós-operatório em odontologia 100 10 32,38 R 3150 82000557 Cunha proximal 170 46 73,65 Ú 380 82001022 Drenagem (e incisão) extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF 150 25 45 R 380 82001030 Drenagem ( e incisão) intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF 150 25 45 G 3180 82000662 Enxerto gengival livre *(POR ELEMENTO) 380 56 92,69 I 3170 82000689 Enxerto pediculado * (POR ELEMENTO) 300 49 92,69 C 770 82000700 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica (máx. 2 sessões) 160 20 35,76 A 5290 82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 250 28 99,47 5820 82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 250 28 78,3 5830 82000794 Exérese ou excisão de mucocele 150 28 64,55 5270 82000808 Exérese ou excisão de rânula 350 28 76,65 Página 2
S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) 5020 82000816 Exodontia a retalho 180 35 44,44 5010 82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 180 35 41,48 5030 82000859 Exodontia de raiz residual 150 30 37,88 O 5010 82000875 Exodontia simples de permanente 150 30 37,88 D 5170 82000883 Frenulectomia labial 250 42 64,55 O 5170 82000891 Frenulectomia lingual 380 42 84,38 N 5170 82000905 Frenulotomia labial 200 42 64,55 T 5170 82000913 Frenulotomia lingual 250 42 64,55 O 3120 82000921 Gengivectomia * (POR SEGMENTO) 350 45 78,35 L 3120 82000948 Gengivoplastia *( POR SEGMENTO) 200 30 72,59 O 3210 82001073 Odonto-secção (por elemento) 150 50 74,7 G 390 82001251 Reimplante dentário com contenção 400 48 89,2 I 5180 82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados 380 55 95,87 A 5180 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados 380 55 95,87 5190 82001367 Remoção de odontoma 380 55 85,68 C 5220 82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região BMF 450 42 99,15 I 5220 82001413 Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região BMF 150 40 89,73 R 3140 82001464 Sepultamento radicular 180 35 74,7 Ú 5430 82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 120 35 82,91 R 5230 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 350 53 89,73 G 5230 82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 350 53 89,73 I 5190 82001596 Trat. cirúrg. de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região BMF 250 42 78,3 C 5190 82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região BMF 250 42 78,3 A 5190 82001634 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução 380 55 85,68 5390 82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM 100 25 238,08 120 82001650 Tratamento de alveolite 100 28 45 790 82001707 Ulectomia 100 30 34,5 780 82001715 Ulotomia 80 25 34,5 Página 3
S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) 700 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 250 50 57,75 P 730 83000089 Exodontia simples de decíduo 100 15 22,86 E 3060 85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 200 35 54,6 D 710 83000127 Pulpotomia em dente decíduo 200 22 44,4 I 690 83000135 Restauração atraumática em dente decíduo 60 10 26,46 A 720 83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo 200 22 44,44 T 640 84000031 Aplicação de cariostático *( 2 ARCADAS) 80 10 17,88 R 620 84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva *(POR ELEMENTO) 120 15 26,82 I 620 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras *(POR ELEMENTO) 70 10 17,36 A 610/510 84000198 Profilaxia: polimento coronário 100 20 44,66 650 84000201 Remineralização por sessão 150 10 63,07 O S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) D 530 530 Adequação do meio bucal POR ARCADA (validade 6 meses) 100 20 56,28 O 1030 85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo 120 20 27,32 N 1030 85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 120 20 27,32 T 2090 85100013 Capeamento pulpar direto 100 20 36,4 O 370 85100048 Colagem de fragmentos dentários 150 20 45 L. 2080 85100056 Curativo de demora em endodontia 150 45 36,15 3050 85300012 Dessensibilização dentária *(POR SEGMENTO) 100 10 22,43 R 990 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 200 35 54,87 E 3060 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 200 35 54,6 S 710 85200034 Pulpectomia 100 25 37,25 T 2100 85200042 Pulpotomia 100 25 37,25 A 3020 85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular *(POR SEGMENTO) intervalo/valid. 2 meses 190 30 43,09 U 3010 85300047 Raspagem supra-gengival *(POR ARCADA) intervalo/valid. 6 meses 130 25 37,25 R. 340 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 100 15 45 2070 85200050 Remoção de corpo estranho intracanal *(POR CONDUTO) 200 35 45,7 Página 4
O S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) D 2080 85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico 200 35 45,7 O 2070 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular 200 45 46,7 N 3080 85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 100 20 33,87 T 660 85100080 Restauração atraumática em dente permanente 60 10 31,35 O 910 85100099 Restauração de amálgama - 1 face 130 20 29,43 L 920 85100102 Restauração de amálgama - 2 faces 150 25 34,15 O 930 85100110 Restauração de amálgama - 3 faces 180 25 40,48 G 940 85100129 Restauração de amálgama - 4 faces 210 30 49,13 I 960 85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 100 20 31,91 A 970 85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 120 30 34,2 980 85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 120 30 48,2 R 960 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 150 20 33,65 E 970 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 200 20 44,2 S 980 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 250 20 54,75 T 990 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 280 20 61,08 A 2090 85200085 Restauração temporária / tratamento expectante 70 20 36,4 U 2050 85200093 3 Retratamento endodôntico COMPLETADO birradicular (com Rx Inicial E Final anexados) 350 70 135,07 R 2050 2 (F) 85200093 2 Retratamento endodôntico FINAL birradicular (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 94,56 A 2050 1 (I) 85200093 1 Retratamento endodôntico INICIAL birradicular (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 40,52 D 2060 85200107 3 Retratamento endodôntico COMPLETADO multirradicular (com Rx Inicial E Final anexados) 450 70 230,47 O 2060 2 (F) 85200107 2 Retratamento endodôntico FINAL multirradicular (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 161,34 R 2060 1 (I) 85200107 1 Retratamento endodôntico INICIAL multirradicular (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 69,13 A 2040 85200115 3 Retratamento endodôntico COMPLETADO unirradicular (com Rx Inicial E Final anexados) 250 70 97,78 2040 2 (F) 85200115 2 Retratamento endodôntico FINAL unirradicular (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 68,45 2040 1 (I) 85200115 1 Retratamento endodôntico INICIAL unirradicular (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 29,33 Página 5
O S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) D 3040 85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo 150 30 39,16 O 3020 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda GNA - Intervalo de 2 meses 100 20 37,25 N 2120 85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 200 50 113,68 T 110 85300080 Tratamento de pericoronarite 100 10 45 O 2130 85200131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 150 35 35,15 L. 2020 85200140 3 Tratamento endodôntico birradicular COMPLETADO (com Rx Inicial E Final anexados) 350 75 110,68 2020 2 (F) 85200140 2 Tratamento endodôntico birradicular FINAL (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 77,49 R 2020 1 (I) 85200140 1 Tratamento endodôntico birradicular INICIAL (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 33,19 E 2030 85200158 3 Tratamento endodôntico multirradicular COMPLETADO (com Rx Inicial E Final anexados) 450 70 171,85 S 2030 2 (F) 85200158 2 Tratamento endodôntico multirradicular FINAL (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 120,3 T 2030-1 (I) 85200158 1 Tratamento endodôntico multirradicular INICIAL (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 51,55 A 2010 85200166 3 Tratamento endodôntico unirradicular COMPLETADO (com Rx Inicial E Final anexados) 250 65 79,79 U 2010 (F) 85200166 2 Tratamento endodôntico unirradicular FINAL (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 55,86 R 2010 (I) 85200166 1 Tratamento endodôntico unirradicular INICIAL (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 23,93 A 520 87000016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pac. C/ necessid. Esp. 80 10 32,41 D. 770 87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais 80 10 27,51 770 87000148 Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pac. C/ necessid. Esp. 160 20 35,76 140 140 Falta à Consulta Odontológica SEM Justificativa (30% do Valor da Consulta Odontológica Eletiva) 0 0 13,5 Página 6
ODONTOLOGIA HOSPITALAR Os S referentes aos Procedimentos Odontológicos Cirúrgicos que ocorrem a nível HOSPITALAR, foram substituídos pela *** TABELA TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) Salientamos que serão considerados SOMENTE os códigos da tabela TUSS para cobranças de PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS realizados a nível HOSPITALAR. A codificação anteriormente utilizada pela Tabela Própria do IPAG ODONTO para Procedimentos Odontológicos realizados a nível hospitalar foi extinta. Segue a listagem dos S excluídos da TABELA IPAG ODONTO, sendo esses SUBSTITUÍDOS pela TABELA TUSS para procedimentos referentes à ODONTOLOGIA HOSPITALAR. Página 7
S QUE FORAM EXCLUÍDOS DA TABELA IPAG - ODONTO DENTÍSTICA 950 Restauração em Amálgama PIN 1000 Restauração da Superfície Radicular 1010 Núcleo e Preenchimento 1020 Adequação do Meio Bucal + IHO (sup e inf) PREVENÇÃO 540 Evidenciação de Placa Bacteriana (por sessão) 550 Trat. Gengivite Básica ( RAP + IHO + ATF) sup e inf ENDODONTIA 2140 Urgência em Endodontia PERIODONTIA 3160 Extensão de Vestíbulo por segmento CIRUGIA 5050 Hemissecção com ou sem amputação radicular 5200 Tratamento de lesão cística (enucleação) 5210 Tratamento de lesão cística (marzupialização e enucleação final) 5220 Remoção de corpo estranho no seio maxilar ATENÇÃO!!! Os códigos desta listagem foram SUBSTITUÍDOS pelos constantes na TABELA TUSS. Página 8
S QUE FORAM EXCLUÍDOS DA TABELA IPAG ODONTO CIRUGIA 5240 Excisão de Glândula Sublingual 5250 Excisão de Glândula Submandibular 5260 Excisão de Glândula Parótida 5280 Excisão de Tumor de Glândula Salivar 5300 Excisão de Mucocele de Desenvolvimento 5310 Drenagem de Abcesso 5320 Ulectomia 5330 Sinustomia 5340 Plástico do Canal de Stenon 5350 Palentolabioplastia Bilateral 5360 Tratamento cirúrgico do lábio leporino 5370 Reconstituição parcial do lábio traumatizado 5380 Reconstituição total do lábio traumatizado 5400 Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (p/lado) 5420 Excisão de Sutura de Lesão da Boca com Rotação de Retalho 5430 Suturas simples de face 5440 Suturas múltiplas de face 5450 Maxilectomia com ou sem esvaziamento Orbitário 5460 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Prognatismo 5470 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Micrognatismo 5480 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Laterognostismo 5490 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I ATENÇÃO!!! Os códigos desta listagem foram SUBSTITUÍDOS pelos constantes na TABELA TUSS. Página 9
S QUE FORAM EXCLUÍDOS DA TABELA IPAG ODONTO CIRUGIA 5500 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II 5510 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III 5520 Reconstrução Total de Mandíbula com Enxerto Ósseo ou Prótese 5530 Reconstrução Parcial de Mandíbula com Enxerto Ósseo ou Prótese 5540 Reconstrução de sulco Gengivo-Labial 5550 Excisão em Cunha de Lábio e Sutura 5560 Cirurgia para Microstomia 5580 Redução de Fratura de ossos Próprios do Nariz 5590 Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula 5600 Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula 5610 Redução incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula 5620 Redução cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula 5630 Redução cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula 5640 Redução de Fratura de Côndilo Mandibular 5650 Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Cruenta 5660 Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Incruenta 5680 Redução Incruenta de Fratura Le Fort I 5690 Redução Incruenta de Fratura Le Fort II 5700 Redução Incruenta de Fratura Le Fort III 5710 Redução Cruenta de Fratura Le Fort I 5720 Redução Cruenta de Fratura Le Fort II ATENÇÃO!!! Os códigos desta listagem foram SUBSTITUÍDOS pelos constantes na TABELA TUSS. Página 10
S QUE FORAM EXCLUÍDOS DA TABELA IPAG ODONTO CIRUGIA 5730 Redução Cruenta de Fratura Le Fort III 5740 Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face 5750 Fraturas Complexas do segmento da Face com Fixação Pericraniana 5760 Fratura do Arco-Zigomático - Redução Cirúrgica sem Fixação 5770 Fratura do Osso Zigomático - Redução Cirúrgica e Fixação 5780 Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo 5800 Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular 5810 Retirada de Ancoragens e Cerclagens 5730 Redução Cruenta de Fratura Le Fort III 5740 Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face ATENÇÃO!!! Os códigos desta listagem foram SUBSTITUÍDOS pelos constantes na TABELA TUSS. Página 11