TABELA IPAO Dental DE HOORÁRIOS ODOTOLÓGICOS PROCEDIMETOS COBERTOS E ÃO COBERTOS PELOS PLAOS Valores expressos em Unidade de Serviço Odontológico (USO) Valor da USO IPAO Dental ÃO COBERTOS: R$0,8 (Ref. JA/201 COTATE A CETRAL DE RELACIOAMETO IPAO Dental PARA ATUALIZAÇÕES) Cód. Iniciado por + ++EXC Especial Ortodontia Especial Prótese Resumo de Cobertura dos s IPAO Dental Coberto pelo Plus Especial Executivo Cód. Iniciado por ++EXC+MAG ++EXC+MAG+IT ++EXC+MAG+IT s com Coberturas Diferenciadas Cobertura do Especial + Ortodontia Cobertura do Especial + Prótese Coberto pelo Magnum Magnum Integral Livre Escolha IPAO DIAGÓSTICO ão 0 8100006 Consulta Odontológica Inicial 72 0 ão 3 meses 1 130 81000073 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria 182 39 ão 2 e 3 1 A consulta somente será ressarcida desde que não ocorra tratamento com o mesmo profissional ou clínica, em um período inferior a 90 dias; 2 Só poderá ser realizada por auditores externos, devidamente cadastrados pelo IPAO Dental; 3 O auditor deverá preencher o formulário de auditoria externa conforme regras dispostas no Manual do Auditor Externo disponível em nosso portal (www.inpao.com.br). A não observância das regras dispostas poderá implicar na ausência do repasse. IPAO URGÊCIA ão 81000049 Consulta Odontológica de Urgência 72 0 * ão 1; 2; e 6 120 8100007 Consulta Odontológica de Urgência 24H 0 7 * ão 1; 2; e 6 2160 8200034 Pulpectomia 3 7 ão 1; 4 e 6 3030 8300063 Tratamento de Abcesso Periodontal Agudo 62 ão 1; 3; e 6 3060 8300020 Imobilização Dentária em Dentes Permanentes 172 98 ão 1; 4 e 6 3061 8000787 Imobilização Dentária em Dentes Decíduos 172 98 ão 1; 4 e 6 680 8200121 Reimplante Dentário com Contenção 200 12 ão 1; 4 e 6 40 8400467 Recimentação de Trabalhos Protéticos 3 33 ão 1; 4 e 6 1 Somente será ressarcida quando o paciente não estiver em tratamento/atendimento com o mesmo credenciado. Deverá ser respeitado o prazo mínimo de 30 dias para atendimentos na mesma região/dente já executados anteriormente; 2 Clínicas credenciadas apenas como urgência ( PS/24 horas) não estão isentas do envio de Rx Inicial/Final; 3 Inclui Raspagem Supragengival (8300047) e Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular (8300039); 4 Somente poderá ser realizado em caráter de urgência; O diagnóstico clínico e a conduta técnica adotada deverão estar descritos no campo 47 da GTO (Guia de Tratamento Odontológico) no campo observação; 6 Os procedimentos executados em caráter de urgência, como: exodontias, remoção e recimentações de próteses, pulpectomia, reimplante dentário, imobilização de dentes permanentes, tratamento de processo agudo (sem definição de origem) e colagem de fragmentos, deverão obrigatoriamente ser comprovados com o envio do RX I/F junto à GTO de pagamento para o correto ressarcimento. * os casos de envolvimento de estruturas ósseas e/ou dentárias. a) Atendimento de Urgência é caracterizado como o ato de remoção da dor ou desconforto; b) Em caso de retorno em credenciado que não é Clínica de PS, a urgência somente será repassada se realizada em prazo igual ou superior a da abertura da última GTO; c) Quando solicitada Consulta Odontológica de Urgência (81000049) ou Consulta Odontológica de Urgência 24H (8100007), não poderão ser lançados na GTO outros códigos referentes a especialidade de Urgência. IPAO RADIOLOGIA ão 210 81000421 Radiografia Periapical 28 16 ão 1 e 2 220 8100037 Radiografia Interproximal bitewing 28 16 ão 1; 2 e 3 226 81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 392 192 24 meses 1 e 2 230 81000383 Radiografia Oclusal 9 32 ão 1 e 2 1 Somente serão ressarcidas as radiografias com boa qualidade, nitidez e angulações adequadas e necessárias ao tratamento. Todas as radiografias solicitadas, inclusive diagnósticas, devem ser enviadas para o repasse; 2 Para o correto repasse será necessário o envio das películas radiográficas em cartela radiográfica (Radiografia Periapical 81000421; Radiografia Interproximal 8100037; Levantamento Radiográfico 81000294 e Radiografia Oclusal 81000383). Estas deverão estar anexas às respectivas Guias de Tratamento Odontológico; 3 o procedimento Radiografia Interproximal bitewing (8100037), utilizar as áreas: RMD, RME, RPMD ou RPME. AS 389.38 IPAO Dental 1/7
a) As radiografias referentes ao Levantamento Radiográfico e as Panorâmicas serão devolvidas ao credenciado solicitante após análise da GTO. IPAO PREVEÇÃO ão 10 84000198 Profilaxia: Polimento Coronário 72 38 ão 30 84000090 Aplicação Tópica de Flúor 8 6 ão 1; 3 e 60 84000201 Remineralização 43 1 24 meses 1; 2; 4; e 6 1 ão liberado a partir de anos completos; 2 Apenas para Odontopediatras; 3 Profilaxia: Polimento Coronário (84000198) inclusa; 4 ão será permitido lançar o procedimento de Remineralização (84000201) junto à Aplicação Tópica Flúor (84000090); os procedimentos Profilaxia: Polimento Coronário (84000198), Remineralização (84000201) e Aplicação Tópica de Flúor (84000090), informar as arcadas: ASAI; 6 Máximo 4 sessões. a) O procedimento: Atividade Educativa em Saúde Bucal (84000139), está incluso no tratamento total, não podendo ser cobrado dos beneficiários. IPAO ODOTOPEDIATRIA ão 620 84000074 Aplicação de Selante de Fóssulas ou Fissuras 4 32 ão 1; 3 e 6 40 84000163 Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) 81 28 ão 1; 2; 7; 8 e 13 640 84000031 Aplicação de Cariostático 109 30 ão 4; 7 e 8 660 8300013 Restauração Atraumática em Dente Decíduo 83 3 ão 1 e 7 680 8100137 Restauração em Ionômero de Vidro 1 Face 83 6 ão 1 681 8100 Restauração em Ionômero de Vidro 2 Faces 83 6 ão 1 682 810013 Restauração em Ionômero de Vidro 3 Faces 83 6 ão 1 683 8100 Restauração em Ionômero de Vidro 4 Faces 83 6 ão 1 690 8400008 Aplicação de Selante Técnica Invasiva 4 49 ão 1; 3 e 6 720 83000127 Pulpotomia em Dente Decíduo 91 67 ão 730 8300011 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo 138 7 ão 740 83000089 Exodontia ples de Decíduo 46 41 ão 10 4121 83000046 Coroa de Aço em Dente Decíduo 263 93 ão 4122 83000062 Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo 16 ão 12 4123 83000020 Coroa de Acetato em Dente Decíduo 16 ão 12 780 810000 Condicionamento em Odontologia 72 0 ão 2; 4 e 9 1 ão liberado a partir de anos completos; 2 Apenas para Odontopediatras; 3 Só poderá ser realizado em dentes permanentes; 4 ão liberado a partir de 6 anos; Profissional deverá analisar a correta indicação, pois não será autorizado um posterior tratamento endodôntico; 6 Só poderá ser repetido após na mesma região; 7 os procedimentos Aplicação de Cariostático (84000031), Controle de Biofilme Placa Bacteriana (84000163) e Restauração Atraumática em Dente Decíduo (8300013) informar região: ASAI ; 8 Máximo 1 sessão; 9 Máximo 2 sessões; 10 Somente será ressarcido mediante o correto preenchimento do material obturador no interior da câmara pulpar e dos respectivos condutos radiculares; Indicada em casos de dentes com grande destruição coronária, comprometidos endodonticamente ou não, os quais necessitam de recuperação de espaço mesio distal e/ou dimensão vertical. É necessário o envio das radiografias independente da idade do paciente; 12 Indicada em casos de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto. É necessário o envio das radiografias independente da idade do paciente; 13 Incluso nos procedimentos Profilaxia: Polimento Coronário (84000198). IPAO DETÍSTICA ão 910 8100099 Restauração de Amálgama 1 Face 91 4 ão 920 8100102 Restauração de Amálgama 2 Faces 9 ão 930 81000 Restauração de Amálgama 3 Faces 139 63 ão 940 8100129 Restauração de Amálgama 4 Faces 164 81 ão 961 8100196 Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 Face 139 3 ão 960 8100200 Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 Faces 139 3 ão 980 8100218 Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 Faces 18 80 ão 981 8100226 Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 Faces 18 80 ão 990 8100064 Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 18 91 IPAO Dental 2/7
a) as restaurações (amálgama e resina) já estão inclusos os materiais de proteção pulpar/forramento/preenchimento; b) As restaurações não poderão ser trocadas com fins exclusivamente estéticos, sob pena de não haver repasse; c) As restaurações em resina e amálgama deverão ser cobradas por elemento dentário, segundo a quantidade de faces envolvidas. IPAO EDODOTIA ão 2010 8200166 Tratamento Endodôntico Unirradicular 3 7 2020 82000 Tratamento Endodôntico Birradicular 10 22 2030 820018 Tratamento Endodôntico Multirradicular 773 31 200 8200 Retratamento Endodôntico Unirradicular 393 17 2060 8200093 Retratamento Endodôntico Birradicular 87 242 20 8200107 Retratamento Endodôntico Multirradicular 912 382 2090 8200123 Tratamento de Perfuração Endodôntica 19 91 2100 8200077 Remoção de úcleo Intrarradicular 8 63 2130 8200018 Clareamento de Dente Desvitalizado 37 130 F 210 8200131 Tratamento Endodôntico de Dente c/ Rizogênese Incompleta 100 6 1Apenas para Endodontistas; 2 Procedimento poderá ser lançado 1 vez ao mês, com limite máximo de 12 sessões: 3 A quantidade de sessões necessárias para o clareamento estão inclusas no procedimento; 4 Permitido apenas nos dentes anteriores (canino a canino); As radiografias finais dos tratamentos/retratamentos endodônticos de mais de um conduto, deverão ter obrigatoriamente a imagem dos canais dissociados, sob pena de não haver repasse. a) Entendese como radiografia final em endodontia, aquela com cones já cortados; b) os valores estabelecidos como honorários para procedimentos em endodontia, já encontramse inclusas as radiografias necessárias ao tratamento, com exceção das que prestam auxílio ao diagnóstico. 1 3 e 4 2 IPAO PERIODOTIA ão 3010 8300047 Raspagem Supragengival 32 67 ão 3020 8300039 Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular 71 67 I 300 8300012 Dessensibilização Dentária 8 41 30 82000921 Gengivectomia 130 3 3 82000948 Gengivoplastia 130 3 3120 82000417 Cirurgia Periodontal à Retalho 34 134 I 3 313 82000212 Aumento de Coroa Clínica 4 30 820007 Cunha Proximal 21 132 I 3160 82000689 Enxerto Pediculado 4 132 31 82000662 Enxerto Gengival Livre 91 166 1; 4 e 9 1; 2; 4; ; 13 e 2; 3; 8 e 10 3; 6 e 3; 6 e 3; 4; ; ; 12 e 13 3 e 3 e 7 3; e 1 3; e 1 1 Inclui Profilaxia: Polimento Coronário (84000198) e Controle de Biofilme Placa Bacteriana (84000163); 2 Inclui Raspagem Supragengival (8300047); 3 Apenas para Periodontistas; 4 A partir de anos; É obrigatório informar a maior profundidade de bolsa medida nos respectivos sextantes solicitados (utilizar o periodontograma disponível em nosso portal www.inpao.com.br e anexálo à GTO de solicitação); 6 A remoção de tecido gengival para adaptação de grampos e matrizes, está inclusa no procedimento principal; 7 Somente para extremidades livres 1º molares (quando 2º e 3º ausentes), 2º molares (quando 3º ausente) e 3º molares; 8 o procedimento Dessensibilização Dentinária (8300012) informar região: ASAI ; 9 ão será permitido o procedimento de Raspagem Supragengival (8300047) junto ao procedimento de Dessensibilização Dentinária (8300012); 10 O procedimento de Dessensibilização Dentinária (8300012) somente será ressarcido após a realização da Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular (8300039), quando este fizer parte do mesmo plano de tratamento; É necessário informar a indicação do procedimento no campo 47 (observação) da Guia de Tratamento Odontológico (GTO). Procedimento realizado por sextante; 12 Procedimento não poderá ser solicitado junto ao procedimento de Raspagem Supragengival (8300047) e Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular (8300039); 13 ecessário o envio de radiografia periapical de diagnóstico para cada sextante solicitado, correspondente a região de maior profundidade de bolsa, junto à GTO de pagamento; Procedimento não poderá ser solicitado junto ao procedimento de Cirurgia Periodontal à Retalho (82000417) e Gengivectomia (82000921); 1 Procedimento não poderá ser solicitado junto ao procedimento de Cirurgia Periodontal à Retalho (82000417), Gengivectomia (82000921) e Gengivoplastia (82000948). a) Em casos de solicitações em que há desvio padrão sugerido, o beneficiário em questão será indicado para a Auditoria Externa Inicial e/ou Final; b) O procedimento Raspagem Supragengival (8300047) deverá ser solicitado em hemiarcos (HASD, HASE,HIAD e HAIE) e o procedimento Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular (8300039) deverá ser solicitado em sextantes (S1, S2, S3, S4, S e S6). IPAO Dental 3/7
IPAO PRÓTESE ão 4040 84006 Restauração Metálica Fundida 634 22 3 3; 7 e IT 404 81001 Restauração em Resina (indireta) Inlay 1272 00 3 3 e 7 IT 4046 8100188 Restauração em Resina (indireta) Onlay 1272 00 3 3 e 7 IT 400 840013 Restauração em Cerâmica Pura Inlay 1367 27 3 3 e 7 IT 401 840021 Restauração em Cerâmica Pura Onlay 1367 27 3 3 e 7 4060 84000 Remoção de Trabalho Protético 8 39 ão 3 4080 8400220 úcleo Metálico Fundido 386 138 3 3; 4 e 7 408 8400262 Pino PréFabricado 363 138 3 3; 4 e 7 4086 84002 úcleo de Preenchimento 0 8 3 3; e 7 4090 8400084 Coroa Provisória sem Pino 200 6 3 3 e 7 IT 409 8400360 Prótese Parcial Fixa Provisória 180 0 3 3 e 7 EXC 4120 8400092 Coroa Total Acrílica Prensada 46 204 3 3 e 7 412 80009 Coroa de Aço em Dente Permanente 264 93 3 3 e 7 4127 800067 Coroa de Policarbonato em Dente Permanente 16 3 3 e 7 4124 800040 Coroa de Acetato em Dente Permanente 16 3 3 e 7 4126 84004 Coroa Total em Cerômero 1272 00 3 3; 4; 7 e IT 4130 8400106 Coroa Total em Cerâmica Pura 1818 28 3 3; 4; 7 e IT 40 840017 Coroa Total Metalo Cerâmica 2000 7 3 3; 4 e 7 MAG 4 8400173 Coroa Total Metalo Plástica Resina Acrílica 928 00 3 3; 4 e 7 4160 84009 Coroa Total Metálica 773 262 3 3; 4 e 7 IT 4180 8400181 Faceta em Cerâmica Pura 1282 600 3 3; 7 e IT 4190 840033 Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica 1900 620 3 IT 4200 8400343 Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica 42 3 3; 4 e 7 IT 4210 8400289 Prótese Fixa Adesiva Direta (Provisória) 1091 233 3 3 e 7 IT 4220 8400300 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica 2272 1080 3 3 e 7 IT 4230 8400319 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica 1636 100 3 3 e 7 EXC 4240 8400394 Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampo 800 493 I 3 3; 6; 7 e 8 MAG 420 8400386 Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 1780 70 3 3; 6; 7; 8 e 9 4260 8400378 Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou 80 2 Semi Precisão MAG 4280 8400483 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial Imediato (exclusivamente em consultório) 200 17 3 MAG 4290 8400408 Prótese Total 1867 60 I 3 3; 6 e 7 MAG 4310 8400416 Prótese Total Imediata 134 00 I 3 3; 7 e 10 4380 8400041 Conserto em Prótese Parcial Removível (exclusivamente em consultório) 136 63 ão 4381 8400068 Conserto em Prótese Total (exclusivamente em consultório) 136 63 ão 4390 840002 Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo 4 24 meses 1; 3; 7 e 12 MAG 4360 84002 Placa Oclusal Resiliente 78 28 24 meses 3; 7; 12 e 1 1 Apenas para Protesistas e especialistas em DTM; 2 As próteses parciais removíveis com encaixes e seus respectivos encaixes não são cobertos por serem considerados estéticos; 3 Procedimentos protéticos devem ser solicitados em Guias de Tratamento Odontológico separados de procedimentos clínicos. A solicitação poderá ser feita por três vias: 1 via rosa do bloco de GTO, deverá ser encaminhada, pelo Correio junto ao Planejamento de Prótese (disponível em nosso portal www.inpao.com.br), e as radiografias de diagnóstico referentes as regiões solicitadas; 2 via online, é necessário o envio pelo Correio apenas do planejamento de prótese e das radiografias de diagnóstico, referentes as regiões solicitadas, uma vez que a solicitação é feita através de nosso portal (www.inpao.com.br); 3 por email, através do email protese@inpao.com.br. A verificação do status de liberação é responsabilidade do credenciado. Em caso de reabilitações extensas (a partir de elementos ou múltiplas próteses em diferentes hemiarcos) deverão ser enviadas as radiografias periapicais e a radiografia panorâmica; 4 úcleos Intrarradiculares (úcleos Metálicos Fundidos 8400220, úcleos de Preenchimento 84002 ou Pinos PréFabricados 8400262) devem ser solicitados em dentes que já apresentam tratamentos endodônticos concluídos dentro dos padrões técnicos, aumento de coroas clínicas e etc. As coroas definitivas somente serão autorizadas em uma 2ª etapa, após a análise radiográfica do núcleo intrarradicular devidamente cimentado; Autorização será realizada somente para dentes tratados endodonticamente e em condições satisfatórias, na especialidade de prótese; 6 ecessário envio da 2ª via do bloco via rosa ou a impressa do portal junto ao formulário de Planejamento de Prótese (disponível no portal www.inpao.com.br) e a respectiva radiografia panorâmica ou oclusal para comprovação da condição bucal; 7 As devidas documentações referentes as autorizações de próteses devem ser enviadas ao DATP (Departamento de Análise Técnica de Prótese), no endereço: Av. Vereador José Diniz, 3.300 1º andar Campo Belo São Paulo SP Cep 04604006; 8 É necessário informar no campo 47 (observação) da GTO de solicitação, os dentes ausentes e os dentes pilares; 9 ecessário o envio da radiografia panorâmica para comprovação da condição clínica inicial e o envio das radiografias periapicais dos dentes pilares com prótese em posição, para comprovação final do procedimento; 10 Em casos de exodontias múltiplas, tornase obrigatório o envio da radiografia panorâmica junto à solicitação da Prótese Imediata. Ambas solicitações devem estar descritas na mesma Guia de Tratamento Odontológico; ão é permitido a realização da Restauração Metálica Fundida (84006) em dentes que apresentam úcleos Metálicos Fundidos (8400220) ou Pinos Pré Fabricados (8400262); 3; 4 e 7 13 IPAO Dental 4/7
12 ecessário autorização prévia, sendo que a GTO deverá conter no campo 47 (observação) o diagnóstico clínico junto à justificativa da solicitação; 13 ecessário descrever no campo 47 (observação) da GTO a região e o tipo de prótese a ser reembasada. Permitido o máximo de 02 reembasamentos por prótese em um período de 3; Autorizado somente para dentes anteriores; 1 As respectivas manutenções da Placa Oclusal Resiliente (84002) já estão inclusas no procedimento, não podendo ser cobradas do beneficiário. a) Os valores estabelecidos para os núcleos intrarradiculares já contemplam os respectivos preparos; b) Os procedimentos/técnicas utilizados para realização da moldagem, estão inclusos no valor das respectivas próteses; c) Todas as aprovações de próteses serão realizadas em duas etapas: os casos de próteses fixas que necessitam de retenção intracanal 1ª etapa (núcleos intrarradiculares e coroas provisórias); 2ª etapa (coroas definitivas) nesta etapa será necessário a comprovação radiográfica dos núcleos intrarradiculares devidamente cimentados; d) Trabalhos com ligas metálicas preciosas são de inteira responsabilidade do beneficiário (exclusão contratual); e) Quando não houver cobertura de Próteses Fixas (mais de 1 elemento), não poderá ser solicitado e/ou cobrado o elemento pilar e respectivos provisórios individualmente. IPAO 010 020 030 040 00 0 060 061 062 063 064 066 06 067 080 090 100 10 0 120 130 0 10 160 1 180 190 19 200 20 206 210 23 240 24 260 261 300 340 830 880 8200087 82000816 8200089 82000034 8200171 820003 82000239 88000133 820002 82000263 82000271 82000280 820013 8200188 8200039 82000387 82000360 8200032 82000182 82000174 8200008 82000077 82000166 8200018 82000883 82000891 82000298 82001294 82001286 8200102 82000786 82001367 82000778 82001391 820064 8200110 8200129 82000808 82000794 820017 820097 CIRURGIA Exodontia ples de Permanente Exodontia à Retalho Exodontia de Raiz Residual Alveoloplastia Ulotomia Punção Aspirativa na Região BucoMaxiloFacial Biópsia de Boca Biópsia de Glândula Salivar Biópsia de Lábio Biópsia de Língua Biópsia de Mandíbula Biópsia de Maxila Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região BucoMaxiloFacial Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos/ Cartilaginosos na Região BucoMaxiloFacial Cirurgia para Tórus Palatino Cirurgia para Tórus Mandibular Unilateral Cirurgia para Tórus Mandibular Bilateral Cirurgia para Exostóse Maxilar Apicectomia Unirradicular sem Obturação Retrógrada Apicectomia Unirradicular com Obturação Retrógrada Apicectomia Birradicular sem Obturação Retrógrada Apicectomia Birradicular com Obturação Retrógrada Apicectomia Multirradicular sem Obturação Retrógrada Apicectomia Multirradicular com Obturação Retrógrada Frenulectomia Labial Frenulectomia Lingual Bridectomia Remoção de Dentes SemiInclusos/Impactados Remoção de Dentes Inclusos/Impactados Tracionamento Cirúrgico com Finalidade Ortodôntica Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos Remoção de Odontoma Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar Retirada de Corpo Estranho Oroantral ou Oronasal da Região BucoMaxiloFacial Sepultamento Radicular Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco asais Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Sinusais Exérese ou Excisão de Rânula Exérese ou Excisão de Mucocele Ulectomia Redução ples de Luxação de Articulação Têmporo Mandibular (ATM) 890 8200196 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região BucoMaxiloFacial 124 136 124 0 108 72 46 371 69 371 274 309 366 402 2 6 293 293 326 294 49 49 40 363 318 318 6 423 423 42 42 108 4 ão 68 80 68 104 62 0 138 101 171 101 137 13 168 18 199 216 9 2 6 210 210 200 0 0 40 103 473 62 100 RX P.R.I. ão ão ão ão ão ão Periodicidade 24 meses Critérios 1; 2; 7; 8 e 9 1; 2; 7; 8 e 9 1; 2; 7; 8 e 9 10 3; 4 e 3; 4 e 3; 4 e 3; 4 e 3; 4 e 3; 4 e 3; 4 e 12 12 1; 7 e 9 1; 7 e 9 423 4 e 13 IPAO Dental /7
IPAO 900 910 82008 CIRURGIA (Continuação) Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região BucoMaxiloFacial 82001634 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos Odontogênicos sem Reconstrução ão 423 4 e 423 4 e 310 82000190 Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo 188 134 e 6 3200 82001073 Odontossecção 1 134 ão 1 Alveoloplastia inclusa no procedimento; 2 Inclui dente anquilosado; 3 Enviar cópia do laudo do exame histopatológico junto à GTO (Guia de Tratamento Odontológico) no repasse; 4 Apenas quando possível sua realização em ambiente ambulatorial (consultório); Procedimento indicado apenas para pacientes desdentados com finalidade de proporcionar maior retenção da prótese; 6 Procedimento solicitado por arcada (AS e/ou AI); 7 As radiografias periapicais finais das exodontias devem estar sempre centralizadas, permitindo a correta e completa visualização do alvéolo, sob pena de não haver o repasse; 8 Sempre avaliar a possibilidade de preservação do elemento antes da cirurgia, pois os casos em que o elemento apresentar condições de reabilitação, a exodontia poderá ser questionada pelo Departamento de Auditoria, sob pena de não haver o repasse; 9 Todos os códigos relacionados a exodontias incluem todos os procedimentos necessários para a remoção do elemento como: incisões, osteotomias, secções dos elementos, suturas e etc; 10 Procedimento indicado apenas em casos de exodontias múltiplas de dentes contíguos, onde houver necessidade de regularização do rebordo alveolar pósexodontias concluídas, quando a solicitação for realizada por credenciado diferente ao da realização das mesmas; Restrito apenas para profissionais especialistas em Cirurgia ou Semiologia; 12 ecessário informar no campo 47 (observação) da GTO qual o fator causador (se diagnosticado), a região acometida e conduta clínica adotada; 13 Restrito apenas para profissionais especialistas em Cirurgia ou Ortodontia Corretiva; Restrito apenas para profissionais especialistas em Cirurgia, Endodontia ou Periodontia. a) Para dentes extranumerários considerar a seguinte nomenclatura: dente 19 (para qualquer extranumerário localizado na região superior direita), dente 29 (para qualquer extranumerário localizado na região superior esquerda), dente 39 (para qualquer extranumerário localizado na região inferior esquerda), dente 49 (para qualquer extranumerário localizado na região inferior direita); b) Para mesiodens considerar a seguinte nomenclatura: dente 01 (quando localizados na arcada superior) e dente 0 (quando localizados na arcada inferior); c) os casos de repasse referente a procedimentos cirúrgicos com finalidade ortodôntica, tornase obrigatória a apresentação da solicitação/encaminhamento original descrito pelo Ortodontista, anexo à GTO. IPAO ORTODOTIA ão MAG 6 83000097 Mantenedor de Espaço Fixo 182 90 1 e 3 MAG 66 83000100 Mantenedor de Espaço Removível 464 233 IT 610 8600037 Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Fixo 00 (*) *Obs. IT 611 8600036 Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Ortopédico 00 (*) *Obs. 1; 2; 4; e 6 1 e 3 1; 2; 4; e 6 IT 6130 86000373 Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Removível 00 (*) *Obs. 1; 2; 4; e 6 1 Apenas por Ortodontistas com Contrato de Ortodontia assinado junto ao IPAO Dental; 2 Procedimento será lançado uma vez por mês (mensal); 3 Procedimento permitido para beneficiários com idade máxima de 12 anos; 4 O Formulário de Planejamento Ortodôntico (disponível em nosso portal www.inpao.com.br) deverá ser enviado anexado à GTO da primeira manutenção, devidamente datada e assinada, para repasse; ão é permitido o envio de cobranças relativas as manutenções ortodônticas de meses anteriores, sob pena de não haver o repasse do procedimento, ou seja, é permitido apenas a realização e o envio de uma manutenção por mês; 6 Manutenções ortodônticas estão cobertas apenas para os planos cadastrados como Especial Orto, Magnum Integral ou Livre Escolha. a) O tratamento ortodôntico quando coberto permite o limite máximo de 24 manutenções por beneficiário. Os casos que ultrapassarem este limite deverão ser sinalizados e justificados pelo credenciado executante, mediante a apresentação do Formulário de Controle Ortodôntico (disponível em nosso portal www.inpao.com.br). O credenciado fica responsável em colher a informação sobre a possível autorização; b) (*) Valores acordados em contrato de ortodontia. OBSERVAÇÕES GERAIS a) Caso o procedimento ÃO seja coberto pelo plano do beneficiário, descartamse os critérios descritos nesta tabela; b) São de total responsabilidade dos profissionais credenciados os procedimentos que incorrerem em insucessos em períodos inferiores aos prédeterminados ( Periodicidade ); c) Ao preencher as GUIAS DE TRATAMETO ODOTOLÓGICO, é imperativo a descrição dos dentes, faces ou regiões dos procedimentos adotados (conforme tabelas abaixo); d) Guias com ausência de informações como: Assinatura/Rubrica do Beneficiário ou Credenciado, Carimbo do Credenciado, Data de Realização dos Procedimentos, Data da 1ª Consulta, Senha (quando necessária), acarretam glosa de procedimento/tratamento; e) O prazo para envio das GUIAS DE SOLICITAÇÃO DE TRATAMETOS ODOTOLÓGICOS, é de 3 dias úteis após a data da primeira consulta (fax ou Correio); f) Procedimentos realizados em caráter de urgência não necessitam de autorizações prévias, ou seja, podem ser executados imediatamente, observando as regras do atendimento de urgência em beneficiários ativos no plano; g) As GTOs devem ser preenchidas, utilizando o. 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CÓDIGO DAS REGIÕES BUCAIS AS AI ASAI HASD HASE HAID HAIE S1 S2 S3 S4 S S6 Arcada Superior Arcada Inferior Arcada Superior e Inferior Hemiarco Superior Direito Hemiarco Superior Esquerdo Hemiarco Inferior Direito Hemiarco Inferior Esquerdo Sextante Superior Posterior Direito Sextante Superior Anterior Sextante Superior Posterior Esquerdo Sextante Inferior Posterior Esquerdo Sextante Inferior Anterior Sextante Inferior Posterior Direito EVIO DE RX I F Inicial Final RX Inicial e Final RX ão ecessário TABELA DE PARCELAMETO PROCEDIMETOS ÃO COBERTOS º de Parcelas Valores de 1 2 3 4 até 17 176 até 300 301 até 40 acima de 40 CÓDIGO DAS FACES DOS DETES M D V L O I P C Mesial Distal Vestibular Lingual Oclusal Incisal Palatina Cervical Av. Vereador José Diniz, 3.300 18º andar Cep 04604006 Campo Belo São Paulo SP RELACIOAMETO DETAL CLASS Tel.: 094 4040 (Grande São Paulo) ou 0800 17 0809 (Demais localidades) www.inpao.com.br IPAO Dental 7/7