CAFÉ UNIDAS SÃO PAULO E MHZ

Transcrição

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2 CAFÉ UNIDAS SÃO PAULO E MHZ 11 Novembro 2015 Início: 9:00 horas Término: 12:00 horas GESTÃO DE CUSTOS ASSISTENCIAIS

3 PROGRAMAÇÃO DO EVENTO 09h00 às 09h30 09h30 às 10h30 10h30 às 11h00 11h00 às 12h00 Welcome coffee e networking Apresentação MHZ Coffee break e networking Fórum de discussão

4 PAUTA DO EVENTO Breve Apresentação da MHZ Panorama da Saúde Suplementar Ideias e propostas para gestão de custos Case de sucesso MHZ

5 EQUIPE MHZ Marcos MunHoZ Osorobal Carneiro Djanete Alves Sergio Gallinari Mayara Barros

6 BREVE APRESENTAÇÃO MHZ

7 QUEM SOMOS Nossa empresa presta serviços de Consultoria Especializada, Serviços Técnicos, Operacionais e Assistenciais a empresas privadas e públicas, utilizando todo o conhecimento e experiência adquirida por nossos colaboradores na Saúde Suplementar.

8 LINHA DO TEMPO MHZ Nasce a MHZ Lança produtos para Operadoras de Planos Novos produtos para Operadoras e Empresas Corretoras, Shoppings e Condomínios no Portfólio de clientes Separa operações: Operadoras x Prestadores Abertura da primeira filial Gestão de ambulatório para grande cliente em Campinas Consolida liderança em várias linhas de serviços na área da saúde

9 PRINCIPAIS SERVIÇOS Auditoria Médica Hospitalar Consultoria e Auditoria Especializada em Processos Internos Gestão e Análise de Recursos de Glosas Central de Atendimento Especializado PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS A OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE Recepção e Digitação de Contas Médicas Hospitalares Regulação Médica Análise de Contas Médicas Hospitalares Análise de Tabelas de Honorários e Serviços Abertura de Rede e Credenciamento de Prestadores

10 PANORAMA DA SAÚDE SUPLEMENTAR

11 PRINCIPAIS ATORES ANS (ÓRGÃO REGULADOR) Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoria is inclusive quanto às suas relações com prestadores e co nsumidores, contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. AUTOGESTÃO (10,7%) OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE Entidade que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde destinado aos seus empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex. empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares. SEGURADORA ESPECIALIZADA (14,2%) Empresa com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde obrigatoriamente oferecendo reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas. COOPERATIVA (37,4%) Operadora sem fins lucrativos, formada por médicos, que comercializa ou opera planos de assistência à saúde. MEDICINA DE GRUPO (35,2%) Operadora que comercializa ou opera planos de saúde; FILANTROPIA (02,5%) Entidade sem fins lucrativos que opera planos de saúde;

12 OUTROS ATORES EMPRESAS Organizações empresariais, privadas e publicas, que contratam Plano de Saúde junto a Operadoras para oferecem o benefício a seus empregados e respectivos familiares, assumindo integral ou parcialmente os custos; FAMILIAS Pessoas que contratam plano de saúde para si e seus dependentes assumindo integralmente os custos; INDIVÍDUOS Pessoas físicas que contratam plano de Saúde pra si próprios; PRESTADORES Instituições e profissionais de Saúde credenciados junto às operadoras que prestam serviços especializados de assistência médica e hospitalar a beneficiário da saúde suplementar: Clinica ou Ambulatório especializado; Consultório; Hospital Especializado; Hospital Geral; Policlínica; Pronto Socorro geral e especializado; Unidade de serviço de apoio à diagnose e terapia.

13 LINHA DO TEMPO ANS LEI : CRIAÇÃO ANS (15.5 anos); Lançamento do PIAC para incentivar a adaptação de Lançamento do PAC na área da saúde: Portabilidade de Carências, Regras para reajuste de planos contratos antigos à Acreditação, Revisão do Implantação da Portabilidade; coletivos com menos de 30 regulamentação dos planos de Ressarcimento ao SUS, Fundo beneficiários. saúde; Garantidor, Diretrizes Clínicas; LEI Determina que seguradoras que atuam no segmento criem empresas especializadas Criação do padrão TISS, Obrigatoriedade de instrumentos implantação de conceitos de Nova versão do Rol com 100 novas jurídicos entre operadoras e promoção da saúde e prevenção coberturas; prestadores de serviços de doenças; assistenciais;

14 ANS Alguns indicadores

15 BENEFICIÁRIOS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE BRASIL ( ) CRESCIMENTO EM 15 ANOS: 63% ASSIST MÉDICA; 912% CARTEIRA ODONTO Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2015

16 BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA POR TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO (BRASIL ) CRESCIMENTO EM 15 ANOS: 517% Coletivo; 220% Adesão; 96% Indiv./Familiar Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2015

17 BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA POR TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO (BRASIL - SETEMBRO/2015) Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2015

18 BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA POR SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO (BRASIL - SETEMBRO/2015) Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2015

19 RECEITA DE CONTRAPRESTAÇÕES E DESPESA ASSISTENCIAL DAS OPERADORAS MÉDICO- HOSPITALARES (Brasil - 1º semestre 2007 a 1º semestre de 2015) RELAÇÃO DESPESA x RECEITA: EM 2007: 81,89%; EM 2015: 84,32% Fontes: DIOPS/ANS/MS - 31/08/2015 e FIP - 12/2006

20 RECEITAS E DESPESAS, POR TIPO, SEGUNDO A MODALIDADE DA OPERADORA (Brasil 1º Semestre/2015) Modalidade da operadora Receita de contraprestações Outras receitas operacionais Despesa assistencial Despesa administrativa Despesa de comercialização Outras despesas operacionais Total Operadoras médico-hospitalares Autogestão Cooperativa médica Filantropia Medicina de grupo Seguradora especializada em saúde Operadoras exclusivamente odontológicas Cooperativa odontológica Odontologia de grupo % 80% 60% 40% 93,2% Sinistralidade (despesas x receitas) 84% 87% 79% 74% 60% 41% 20% 00% AUTOGESTÃO COOP MÉDICA FOLANTROPIA MEDICINA GRUPO SEGURADORA COOP ODONTO ODONTO GRUPO

21 UNIDAS Alguns indicadores Pesquisa Nacional / 2014

22 PRINCIPAIS INDICADORES E UTILIZAÇÃO MÉDIA Variação (2011 a 2013) 4,5% 16,2% 11,7% -6,4% 7,1%

23 CUSTOS MÉDIA EM R$ Variação (2011 a 2013) 24% 00% 26% 38% 85% -53% 20% 21% 81% 81%

24 EMPRESAS QUE OFERECEM PLANOS PARA ATIVOS, APOSENTADOS E AGREGADOS 3,3 % não oferecem plano para ativos 16,4% não oferecem plano para aposentados 27,9 % não oferecem plano para agregados A maioria das empresas de Autogestão oferece cobertura para aposentados e agregados

25 COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR Distribuição dos beneficiários por faixa etária, segundo a Lei 9.656/98-7 faixas etárias POPULAÇÃO ABRANGIDA Distribuição dos beneficiários por faixa etária, segundo a RN Nº 63/ faixas etárias POPULAÇÃO ABRANGIDA O gráfico da direita revela que 25,7% dos benefícios assistidos têm 60 anos ou mais. De acordo com a ONU, entre 2000 e 2050, é previsto que a população idosa do brasil passe de 7,8 % para 23,6%.

26 COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR Distribuição da população beneficiária, por decanato POPULAÇÃO ABRANGIDA Hoje, 4,7% dos beneficiários da UNIDAS têm 80 anos ou mais; na saúde suplementar é de 2%. A partir dos 50 anos a autogestão tem mais idosos em todas as faixas etárias.

27 COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR Mecanismos de regulação adotados segundo tipo e categoria de beneficiários NÃO CONSTAM INFORMAÇÕES SOBRE AUDITORIA MÉDICA E DE CONTAS

28 IDÉIAS E PROPOSTAS PARA GESTÃO DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS

29 AUDITORIA DE PROCESSOS

30 AUDITORIA - CONCEITO Potente Mecanismo de Controle que visa verificar e validar a execução das ações, sua conformidade com padrões, critérios técnicos e normas internas estabelecidas, identificando riscos e falhas de controle nos processos internos da organização.

31 AUDITORIA FORMAS DE INTERVENÇÃO: AUDITORIA INTERNA: Realizada por profissionais da própria instituição; AUDITORIA EXTERNA: Realizada por profissionais que não pertencem à instituição, contratados para este fim; AUDITORIA MISTA: Realizada por profissionais da própria empresa e profissionais contratados que não fazem parte da empresa; FREQUENCIA DE EXECUÇÃO: CONTÍNUA: Realizada em períodos pré-determinados, se iniciando sempre do ponto do término da anterior; PONTUAL: Realizada em períodos determinados, porém não tem o caráter de continuidade.

32 AUDITORIA INTERNA x EXTERNA AUDITORIA EXTERNA AUDITORIA INTERNA EXECUTANTE Profissional independente Funcionário da empresa VINCULO COM A EMPRESA AUDITADA AÇÃO E OBJETIVO FINALIDADE RESPONSABILI ZAÇÃO Contrato de prestação de serviços Exame de processos em áreas específicas Identificar fragilidades e vulnerabilidades que possam gerar impacto econômico-financeiro para a organização. Profissional, civil e criminal Contrato de trabalho Exame dos controles internos; avaliação da eficiência / eficácia da gestão. Promover melhoria nos controles operacionais e na gestão dos recursos. Trabalhista

33 AUDITORIA: FRAUDE, ERRO, CONCEITO FRAUDE: Atos voluntários de omissão e manipulação de transações e operações, adulteração de documentos, registros, relatórios e demonstrações. ERRO: Atos involuntários de omissão, desatenção, desconhecimento ou má interpretação de fatos na elaboração de registros e demonstrações. CONCEITO: Divergências de ponto de vista, de natureza técnica e administrativa, que geram debates e oportunidades de melhorias dos processos.

34 AUDITORIA DE PROCESSOS - OBJETIVOS Garantir que as atividades que geram ou impactam os custos assistenciais são executados em conformidade com regras de mercado e normas internas da organização; Identificar falhas, fraudes e vulnerabilidades; Recomendar otimização nas rotinas e processos, com reflexos econômico-financeiros para a organização. Áreas alvo: Liberação, autorização, prorrogação; Auditoria Médica e/ou Enfermagem in loco ou interna; Processamento e análise de Contas Médicas; Credenciamento / negociação com prestadores.

35 AUDITORIA DE PROCESSOS - FASES PLANEJAMENTO DA AUDITORIA: PLANEJAMENTO DA AUDITORIA Realiza o levantamento das informações sobre o processo a ser avaliado; AREAS ALVO DOC E VOLUMES ACESSO A INFORM. RECURSOS EXECUÇÃO DA AUDITORIA: Inicia os trabalhos de campo, buscando evidencias que demonstrem a adequação ou a necessidade de melhoria de controle; RELATÓRIO DE AUDITORIA: Elabora relatório de Auditoria com a consolidação das etapas do processo; EXECUÇÃO DA AUDITORIA REALIZAÇÃO DOS TRABALHOS ELABORAÇÃO RELATÓRIO INTERAÇÃO COM USUÁRIOS E SISTEMAS RELATÓRIO DA AUDITORIA DISCUSSÃO C/ ÁREAS ALVO APRESENTAÇÃO DIRETORIA

36 AUDITORIA DE PROCESSOS - ETAPAS Definição da amostragem Auditoria Administrativa Auditoria Médica Auditoria de Enfermagem Interação com áreas Apresentação Sorteio ou Seleção de Guias e Senhas Análise de Contas, Parâmetros de Sistemas, Cálculos Liberação, Prorrogação, Segunda Opinião, Diárias, Honorários Mat. /Med. /Taxas: Excesso, Pertinência, Anotação, Prescrição. OPME Discussão das não conformidades Diretoria e Gerentes conclusões e recomendações

37 Como a MHZ pode contribuir para a Gestão e Controle dos Custos Assistenciais? CASE DE SUCESSO MHZ

38 INÍCIO E CONSOLIDAÇÃO DA PARCERIA JUNHO 2011 PILOTO: auditoria em 11 guias de internações de alto custo; JULHO 2012 AUDITORIA TRIMESTRAL de 200 diferentes tipos de guias: internação; pronto socorro; SADT; clínicas e policlínicas. JANEIRO 2013 AUDITORIA MENSAL de todas as contas hospitalares acima de R$ 100 mil; JANEIRO 2015 AUDITORIA MENSAL de todas as senhas de internação acima de R$ 100mil;

39 AUDITORIA DE PROCESSOS - CHECKLIST O QUE VERIFICAMOS EM INTERNAÇÕES: Rotinas na liberação de senhas, OPME, prorrogações e outras; Natureza e qualidade das discussões e glosas realizadas por auditores médicos e enfermeiros da operadora; Nível de atenção dos analistas na análise das críticas e realização das glosas; Valores pagos referentes a diárias, taxas e materiais especiais e de consumo; O QUE VERIFICAMOS NOS DEMAIS TIPOS DE GUIAS: Parametrizações do sistema de contas médicas e determinados cadastros; Diagnóstico / tratamento X taxas, mat/med nos atendimentos de P.S.; Confirmação de atendimentos / pesquisa de qualidade / grau de satisfação;

40 EXEMPLOS DE NÃO CONFORMIDADES LIBERAÇÃO / REGULAÇÃO / PRORROGAÇÃO Falhas na rotina de liberação de OPME; (caixa x unidade); Ausência de segunda opinião / liberação em desacordo com parecer do perito; Ausência em sistema do histórico clínico, evolução, prorrogações, negociações; Falta de pro-atividade na transferência de paciente para Home Care; AUDITORIA DE ENFERMAGEM Excessos e cobrança indevida de mat. /med., sem evidências de questionamento pela auditoria da operadora; Pagamento de mat. / med. sem anotação / prescrição; Cobrança abusiva e incompatível de taxas, materiais e medicamentos, em atendimentos de P.S.;

41 EXEMPLOS DE NÃO CONFORMIDADES CONTAS MÉDICAS Pagamento de OPME em desacordo com o negociado / autorizado; Identificação de prestadores com suspeita de fraude / conduta onerosa; Divergências no pagamento de materiais iguais (valores discrepantes); SISTEMA Erro na parametrização de itens da tabela geral de eventos: (quant. incidência máxima, prazo intervalar, duplicidade, etc); Incorreções no cadastro de prestadores (valores, quantidades, múltiplos e percentuais); Pagamento de itens inclusos no pacote negociado com o credenciado; Falta de crítica de duplicidade em cobranças de credenciados e reembolso;

42 AMOSTRAGEM AUDITADA QUADRO GERAL / INDICES DE GLOSAS QTD GUIAS COBRADO GLOSA PRÉ GLOSA PÓS PAGO INDIC. GLOSA MHZ TOTAL , ,56 3,76% ,75 2,04% , ,58 3,94% Percentual de Glosas Diferença de Valores R$ ,84 INDIC. GLOSA MHZ 40% GLOSA PRÉ 39% R$ ,29 COBRADO PAGO GLOSA PÓS 21%

43 APONTAMENTOS DE GLOSAS - MHZ VALORES PERCENTUAIS 1% EXCESSO ,50 INDEVIDO ,41 SEM ANOTAÇÃO / PRESCRIÇÃO ,83 OUTROS 3.445,84 TOTAL ,58 26% 29% 44% EXCESSO INDEVIDO SEM ANOTAÇÃO /PRESCRIÇÃO OUTROS

44 EQUIPO BOMBA INFUSÃO Apontamentos MHZ EQUIPO BOMBA DE INFUSÃO QTD COB EXCESSO INDEVIDA SEM ANOT/PRESC. QTD VALOR QTD VALOR QTD VALOR TOTAL , , ,21 VALORES PERCENTUAIS 3% EXCESSO ,20 18% INDEVIDO ,24 SEM ANOTAÇÃO / PRESCRIÇÃO 2.634,21 TOTAL ,65 EXCESSO INDEVIDA SEM ANOT/PRESC. 79%

45 CONCLUSÕES / RECOMENDAÇÕES

46 PRINCIPAIS GANHOS PARA A OPERADORA Subsídios para as áreas de regulação, auditoria médica e de enfermagem rever conceitos, corrigir falhas, reciclar e reorientar suas equipes internas e externas; Avaliar e tomar decisões quanto ao modelo de auditoria própria e contratada; Realizar ajustes nos sistemas operacionais de autorização e contas médicas; Troca de colaboradores com desempenho não satisfatório, ou que tenham causado prejuízo para a organização; Oportunidades para a área comercial rever contratos, renegociar valores e taxas vigentes;

47 PRINCIPAIS AÇÕES RECOMENDADAS Auditoria independente especializada para aferir a qualidade dos processos internos, técnicos e operacionais, visando identificar eventuais erros e/ou fraudes e/ou não conformidades nas áreas : regulação, auditoria médica e de enfermagem, contas médicas e reembolso, credenciamento e sistemas (TI); Reavaliar a atuação da auditoria externa sobretudo a de enfermagem, própria ou contratada, quanto ao nível de atenção dedicado a materiais, muitas vezes cobrados em excesso, indevido, sem autorização, sem indicação e sem anotação; Identificar e atuar sobre usuários com utilização ambulatorial sugestiva de abusos e/ou excessos; Identificar e adotar auditoria sistemática em prestadores com perfil de faturamento oneroso para a operadora.

48 MUITO OBRIGADO! Tel: (11) Av. Nova Cantareira, º Andar CEP: Tucuruvi São Paulo SP

49 COFFEE BREAK E FÓRUM DE DISCUSSÃO