TABELA DE REFERÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO

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1 TABELA DE REFERÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO FR-NIGE-05 Rev. 00 Emissão: 06/11/17 Tabela: Vigência: JOAÇABA 02/01/2018 CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR DO PROCEDIMENTO Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 110, Consulta em pronto socorro 94, Consulta Saúde Ocupacional 45, Atividade educacional para planejamento familiar 26, Visita hospitalar (paciente internado) 61, Atendimento ao recém-nascido em berçário 170, Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) 250, Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 291, Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 72, Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) 170, Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acom 170, Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base 72, Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da U 72, Aconselhamento genético 202, Atendimento ao familiar do adolescente 40, Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 72, Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em 148, Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 215, Perícia médica 62, Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clinica definida pela ANS - nº 02) 148, Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 72, Analise da proporcionalidade cineantropometrica 13, Avaliação nutrológica (inclui consulta) 72, Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 72, Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 72, Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 27, Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 85, Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador 72, Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avalia 56, Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea 56, Avaliação geriátrica ampla - AGA (Com diretriz clínica definida pela ANS) 153, Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 141, Holter de 24 horas - 3 canais - digital 155, Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz de utilização definida pela AN 148, Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT67 154, Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular 13, Amputação bilateral (preparação do coto) 12, Amputação bilateral (treinamento protético) 16, Amputação unilateral (preparação do coto) 8, Amputação unilateral (treinamento protético) 12, Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 7, Ataxias 7, Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas 8, Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 8, Biofeedback com EMG 25, Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz de utilização defini 202, Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) 21, Confecção de prótese imediata 76, Confecção de prótese provisória 63, Desvios posturais da coluna vertebral 10, Disfunção vésico-uretral 10, Distrofia simpático-reflexa 10, Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 7, Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 8, Exercícios de ortóptica (por sessão) 5, Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 3, Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 7, Hemiparesia 10, Hemiplegia 10, Hemiplegia e hemiparesia com afasia 10, Hipo ou agenesia de membros 10, Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 116, Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 8, Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 6, Miopatias 12, Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 8, Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 7, Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas 7, Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa 7, Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar 25, Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em amb 7, Paralisia cerebral 12, Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 15, Paraparesia/tetraparesia 15, Paraplegia e tetraplegia 15, Parkinson 10, Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 17, Patologia osteomioarticular em um membro 7, Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 12, Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 7, Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 12, Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 25, Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 7, Processos inflamatórios pélvicos 3, Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 12,75

2 Reabilitacao de paciente com endoprotese 21, Reabilitação labiríntica (por sessão) 30, Reabilitação perineal com biofeedback 169, Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 7, Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com comp 11, Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com comp 16, Retardo do desenvolvimento psicomotor 12, Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 7, Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 25, Sinusites 3, Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 20, Actinoterapia (por sessão) 9, Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para 13, Cateterismo vesical em retenção urinária 40, Cauterização química vesical 72, Cerumen - remoção (bilateral) 27, Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 54, Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 13, Curativo de extremidades de origem vascular 54, Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 13, Dilatação uretral (sessão) 85, Fototerapia com UVA (PUVA)(por sessão) 27, Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 85, Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 85, Instilação vesical ou uretral 72, Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT 291, Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico)(com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT , Sessao de psicoterapia individual (médico)(com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT , Sessao de psicoterapia infantil (médico)(com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT , Terapia inalatória - por nebulização 2, Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento 438, Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 85, Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento 250, Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínim 222, Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínim 54, Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 202, Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 40, Curativo de ouvido (cada) 27, Curativo oftalmológico 27, Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 250, Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz de utilização definida pela ANS) D 250, Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz de utilização definida pela ANS) DU 74, Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer(com Diretriz de utilização definido pela ANS)DUT64 0, Terapia imunoprofilática com Palicizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR)(por sessão) - ambulatorial 87, Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesica 0, Aplicação de medicação não coberta prescrita em consultório nos casos em que há autorização da Unimed Orig 0, Medicamento para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamento antineoplásicos (com 0, Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operató 2.945, Acompanhamento peroperatorio 72, Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 116, Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas 54, Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 85, Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita 85, Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por di 170, Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 54, Avaliação clínica diária enteral 72, Avaliação clínica diária parenteral 116, Avaliação clínica diária parenteral e enteral 148, Cardiotocografia anteparto 40, Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 47, Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 52, Monitorização neurofisiológica intra-operatória 698, Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 167, Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 72, Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 8, Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais 25, Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 7, Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa 8, Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa 8, Cardioversão elétrica de emergência 85, Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 85, Priapismo - tratamento não cirúrgico 116, Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por m 649, Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar 250, Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 250, Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT6 74, Terapia imunoprofilática com Palicizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR)(por sessão) - hospitalar (co 87, Abrasão cirúrgica (por sessão) 346, Apêndice pré-auricular - ressecção 646, Autonomização de retalho - por estágio 554, Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 93, Biópsia de unha 72, Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 27, Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 54, Cirurgia da hidrosadenite (por região) 637, Cirurgia micrográfica de Mohs 568, Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 1.705, Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) 1.030, Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 2.026, Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em 1.583, Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de 1.583, Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 324, Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 161, Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 205, Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 205, Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 116, Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 54,62

3 Dermoabrasão de lesões cutâneas 250, Dermolipectomia para correção de abdome em avental (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT , Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 346, Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 85, Enxerto cartilaginoso 554, Enxerto composto 554, Enxerto de mucosa 554, Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 613, Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 613, Epilação por eletrólise (por sessão) 54, Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 888, Escalpo total - tratamento cirúrgico 1.792, Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 324, Exérese de higroma cístico 1.210, Exérese de higroma cístico no RN e lactente 2.766, Exérese de lesão com auto-enxertia 578, Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 526, Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 221, Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 554, Exérese de unha 72, Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) 148, Exerese tangencial (shaving)-(por grupo de ate 5 lesoes) 260, Expansão tissular (por sessão) 216, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região 1.102, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados 1.423, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância 1.423, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial 1.423, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos 1.334, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares 1.334, Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 1.063, Face - biópsia 148, Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 269, Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 369, Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 72, Incisão e drenagem de flegmão 116, Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 40, Matricectomia por dobra ungueal 116, Plástica em Z ou W 439, Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 1.625, Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 1.625, Retalho local ou regional 1.187, Retalho muscular ou miocutâneo 1.356, Retirada de corpo estranho subcutâneo 85, Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 696, Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico 637, Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 696, Retração de aponevrose palmar (Dupuytren)- tratamento cirúrgico 637, Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 637, Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 72, Transecção de retalho 637, Transferência intermediária de retalho 637, Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 1.210, Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 1.705, Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 85, Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 1.334, Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 1.334, Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares 1.632, Tratamento de fístula cutânea 324, TU partes moles - exérese 383, Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 193, Abscesso de unha (drenagem)- tratamento cirúrgico 72, Cantoplastia ungueal 327, Unha (enxerto)- tratamento cirúrgico 269, Biópsia de lábio (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT83 72, Excisão com plástica de vermelhão 696, Excisão com reconstrução à custa de retalhos 1.119, Excisão com reconstrução total 2.130, Excisão em cunha 93, Frenotomia labial 85, Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 1.423, Reconstrução de sulco gengivo-labial 697, Reconstrução total do lábio 2.130, Tratamento cirúrgico da macrostomia 637, Tratamento cirúrgico da microstomia 637, Alongamento cirúrgico do palato mole 1.334, Biópsia de boca (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT 81, 87e 91 72, Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 1.486, Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 2.201, Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 87 e , Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 697, Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 2.201, Palato-queiloplastia unilateral 2.012, Palatoplastia com enxerto ósseo 1.822, Palatoplastia com retalho faríngeo 1.822, Palatoplastia com retalho miomucoso 1.914, Palatoplastia parcial 1.543, Palatoplastia total 1.738, Plástica do ducto parotídeo 828, Frenotomia lingual 85, Tumor de língua - tratamento cirúrgico 584, Biópsia de língua (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT84 269, Biópsia de glândula salivar (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT82 193, Excisão de glândula submandibular 1.004, Exérese de rânula ou mucocele 522, Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 1.689, Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais 2.246, Parotidectomia total com conservação do nervo facial 1.914,83

4 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 2.633, Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 1.337, Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 522, Ressecção de tumor de glândula sublingual 584, Abscesso faríngeo - qualquer área 313, Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 761, Adeno-amigdalectomia 828, Adenoidectomia 467, Amigdalectomia das palatinas 554, Amigdalectomia lingual 637, Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 369, Cauterização (qualquer técnica) por sessão 40, Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 148, Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 322, Criptólise amigdaliana 547, Faringolaringectomia 2.527, Faringolaringoesofagectomia total 3.920, Ressecção de nasoangiofibroma 2.091, Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 1.243, Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 1.996, Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 2.325, Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 2.527, Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 970, Tumor de boca ou faringe - ressecção (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 87 e , Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 1.543, Adenoidectomia por videoendoscopia 629, Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia 3.064, Alargamento de traqueostomia 584, Aritenoidectomia microcirúrgica 697, Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 1.187, Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea 1.754, Exérese de tumor por via endoscópica 820, Injeção intralaríngea de toxina botulínica 408, Laringectomia parcial 2.091, Laringectomia total 2.300, Laringofissura (inclusive com cordectomia) 1.039, Laringotraqueoplastia 1.480, Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 820, Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 637, Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 697, Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 820, Microcirurgia para ressecção de papiloma 697, Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 637, Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 697, Reconstrução para fonação após laringectomia 819, Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 1.226, Tiroplastia tipo 1 simples 820, Tiroplastia tipo 2 ou 3 820, Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 2.419, Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 1.119, Redução de fratura do malar (sem fixação) 558, Redução de fratura do malar (com fixação) 1.210, Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 1.154, Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 1.154, Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 554, Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 1.210, Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 1.154, Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 1.480, Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 1.632, Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 1.914, Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar 2.130, Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 554, Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio int 1.356, Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxil 1.583, Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 1.334, Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 1.689, Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eve 2.012, Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e b 2.300, Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxert 2.534, Retirada dos meios de fixação (na face) 324, Tratamento conservador de fratura de ossos 250, Redução de luxação do ATM (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT96 439, Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 1.792, Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 1.792, Osteotomias alvéolo palatinas 1.299, Osteotomias segmentares da maxila ou malar 1.423, Osteotomia tipo Lefort I 1.423, Osteotomia tipo Lefort II 2.012, Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 2.130, Osteotomia crânio-maxilares complexas 2.761, Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 614, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 2.130, Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 2.761, Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular 1.863, Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido , Osteoplastias etmóido orbitais 2.012, Osteoplastias de mandíbula 1.914, Osteoplastias do arco zigomático 1.210, Osteoplastias da órbita 2.130, Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 2.130, Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 1.632, Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio 1.632, Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização 1.792, Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 1.792, Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização 3.000, Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 2.710, Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 1.777,39

5 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 1.777, Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 1.777, Reconstrução com rotação do músculo temporal 1.972, Exérese de tumor maligno de pele 439, Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 480, Biópsia de mandíbula (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT85 383, Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 1.952, Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 1.583, Mandibulectomia total 2.012, Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral 1.859, Cervicotomia exploradora 1.243, Drenagem de abscesso cervical profundo 614, Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 1.480, Esvaziamento cervical radical ampliado 1.914, Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 1.119, Exérese de cisto branquial 1.004, Exérese de cisto tireoglosso 1.004, Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 986, Linfadenectomia profunda 614, Linfadenectomia superficial 313, Neuroblastoma cervical - exérese 2.158, Punção-biópsia de pescoço 72, Reconstrução de esôfago cervical 1.738, Ressecção de tumor de corpo carotídeo 2.300, Retração cicatricial cervical - por estágio 1.689, Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio 1.632, Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 1.334, Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 1.243, Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 637, Biópsia de tireóide 116, Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 2.336, Istmectomia ou nodulectomia 819, Tireoidectomia parcial 1.243, Tireoidectomia total 1.689, Biópsia de paratireóide 689, Paratireoidectomia com toracotomia 2.130, Reimplante de paratireóide previamente preservada 761, Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 1.480, Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 1.802, Cranioplastia 1.334, Craniotomia descompressiva 1.914, Craniotomia para tumores ósseos 1.480, Reconstrução craniana ou craniofacial 2.982, Retirada de cranioplastia 1.004, Tratamento cirúrgico da craniossinostose 1.487, Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 1.792, Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 1.356, Abscesso de pálpebra - drenagem 72, Biópsia de pálpebra 72, Blefarorrafia 268, Calázio - exérese 72, Cantoplastia lateral 464, Cantoplastia medial 397, Coloboma - com plástica (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT15 786, Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 745, Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 657, Epilação 40, Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 397, Fissura palpebral - correção cirúrgica 828, Lagoftalmo - correção cirúrgica 657, Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 740, Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio 1.039, Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 745, Ressecção de tumores palpebrais 591, Retração palpebral - correção cirúrgica 828, Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 657, Supercílio - reconstrução total 951, Sutura de pálpebra 193, Tarsorrafia 480, Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 740, Triquíase com ou sem enxerto 550, Correção da enoftalmia 1.187, Descompressão de órbita ou nervo ótico 1.632, Exenteração com osteotomia 1.689, Exenteração de órbita 1.738, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos 3.685, Fratura de órbita - redução cirúrgica 1.210, Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 1.529, Implante secundário de órbita 661, Microcirurgia para tumores orbitários 3.156, Reconstituição de paredes orbitárias 1.632, Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio 1.278, Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 1.632, Tumor de órbita - exérese 1.738, Autotransplante conjuntival 547, Biópsia de conjuntiva 174, Infiltração subconjuntival 27, Plastia de conjuntiva 595, Pterígio - exérese 170, Reconstituição de fundo de saco 740, Sutura de conjuntiva 116, Tumor de conjuntiva - exérese 170, Cauterização de córnea 54, Ceratectomia superficial - monocular 429, Corpo estranho da córnea - retirada 313, PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 1.004, Recobrimento conjuntival 170,42

6 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 661, Tarsoconjuntivoceratoplastia 1.004, Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT , Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT13 573, Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT13 882, Radiação para cross linking corneano (com diretriz definida pela ANS - nº 121 ) 1.776, Paracentese da câmara anterior 236, Reconstrução da câmara anterior 1.423, Remoção de hifema 1.004, Retirada de corpo estranho da câmara anterior 1.128, Capsulotomia YAG ou cirúrgica 528, Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 1.822, Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 1.423, Facectomia sem implante 1.004, Fixação iriana de lente intra-ocular 1.004, Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 1.004, Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 528, Biópsia de tumor via pars plana 609, Biópsia de vítreo via pars plana 397, Endolaser/Endodiatermia 609, Implante de silicone intravítreo 609, Infusão de perfluocarbono 609, Membranectomia EPI ou sub-retiniana 1.004, Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 1.004, Retirada de óleo de silicone via pars plana 947, Troca fluido gasosa 609, Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 1.822, Vitrectomia anterior 1.128, Vitrectomia vias pars plana 1.738, Infusão Intravítrea de medicamento anti-inflamatório 945, Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por ses 921, Biópsia de esclera 236, Enxerto de esclera (qualquer técnica) 1.183, Sutura de esclera 693, Enucleação ou evisceração com ou sem implante 1.004, Injeção retrobulbar 174, Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares 1.632, Biópsia de íris e corpo ciliar 342, Cicloterapia - qualquer técnica 526, Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 1.187, Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 1.278, Drenagem de descolamento de coróide 733, Fototrabeculoplastia (laser) 445, Goniotomia ou trabeculotomia 1.632, Iridectomia (laser ou cirúrgica) 445, Iridociclectomia 1.473, Sinequiotomia (cirúrgica) 609, Sinequiotomia (laser) 528, Biópsia de músculos 292, Cirurgia com sutura ajustável 1.128, Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico 1.187, Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico 1.128, Injeção de toxina botulínica - monocular 170, Aplicação de placa radiativa episcleral 1.004, Biópsia de retina 671, Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 1.529, Fotocoagulação (laser)- por sessão - monocular 445, Pancrioterapia periférica 745, Remoção de implante episcleral 464, Retinopexia com introflexão escleral 1.632, Retinopexia pneumática 696, Retinopexia profilática (criopexia) 397, Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade - binocular (Com Diretriz de Utilização definida pela ANS)D 2.118, Implante Intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (com diretriz definida pela ANS nº 46) 1.332, Termoterapia transpupilar (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT , Cirurgia da glândula lacrimal 951, Dacriocistectomia - unilateral 745, Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 1.278, Fechamento dos pontos lacrimais 54, Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 951, Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 72, Biópsia de pavilhão auricular 72, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) 3.685, Exérese de tumor com fechamento primário 431, Outros defeitos congênitos que não a microtia 1.299, Reconstrução de orelha - retoques 554, Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio 1.216, Reconstrução total de orelha - único estágio 1.762, Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal 2.784, Ressecção subtotal ou total de orelha 696, Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 499, Aspiração auricular 161, Biópsia (orelha externa) 268, Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 602, Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 148, Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 322, Estenose de conduto auditivo externo - correção 1.063, Furúnculo - drenagem (ouvido) 192, Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 499, Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 322, Cauterização de membrana timpânica 147, Estapedectomia ou estapedotomia 1.423, Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 1.613, Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 697, Glomus jugular - ressecção 2.766, Glomus timpânicus - ressecção 1.334, Mastoidectomia simples ou radical modificada 1.423,17

7 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 1.802, Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório 54, Tímpano-mastoidectomia 2.300, Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 1.423, Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 1.154, Timpanotomia exploradora - unilateral 378, Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 581, Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral 322, Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" 1.921, Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado 2.189, Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno 2.573, Enxerto total do nervo facial intratemporal 2.399, Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) 2.807, Implante coclear (exceto a prótese) (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT , Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 1.948, Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 2.633, Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 2.364, Ressecção do osso temporal 3.071, Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média 2.807, Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) ( 2.443, Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 324, Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 522, Alongamento de columela 1.004, Biópsia de nariz 192, Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 268, Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 192, Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 85, Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 290, Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 330, Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral 1.210, Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral 1.210, Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral 1.334, Epistaxe - tamponamento antero-posterior 501, Epistaxe - tamponamento anterior 268, Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 637, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 3.685, Exérese de tumor nasal por via endoscopica 637, Fechamento de fístula liquórica transnasal 1.435, Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 1.435, Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 637, Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 445, Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 1.210, Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 1.210, Ozena - tratamento cirúrgico 980, Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 1.210, Polipectomia - unilateral (nariz) 346, Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 1.299, Reconstrução total de nariz - por estágio 1.583, Ressecção de tumores malignos transnasais 1.435, Rinectomia parcial 819, Rinectomia total 1.243, Rinoplastia reparadora 1.226, Rinosseptoplastia funcional 1.822, Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 1.102, Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 192, Tratamento cirúrgico da atresia narinária 697, Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 1.632, Tratamento cirúrgico do rinofima 637, Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 1.299, Tratamento de deformidade traumática nasal 1.127, Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 828, Tumor intranasal - exérese por via transnasal 697, Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 313, Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz)- por videoendoscopia 378, Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia 1.716, Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia 1.925, Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia 1.401, Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia 1.711, Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia 2.537, Septoplastia por videoendoscopia 1.540, Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 2.325, Antrostomia maxilar intranasal 614, Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 1.480, Cisto naso-alveolar e globular - exérese 554, Descompressão transetmoidal do canal óptico 1.802, Etmoidectomia externa 980, Etmoidectomia intranasal 980, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) 3.685, Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 637, Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT , Fístula oronasal - tratamento cirúrgico (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT , Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 2.201, Maxilectomia parcial 1.362, Maxilectomia total 2.325, Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 614, Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 268, Ressecção de tumor benigno 1.243, Biópsia de seios paranasais - qualquer via 370, Sinusectomia maxilar - via endonasal 1.063, Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 1.102, Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 1.102, Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 921, Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 1.063, Sinusotomia esfenoidal 980, Sinusotomia frontal intranasal 980, Sinusotomia frontal via externa 1.019, Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 950,03

8 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia 2.125, Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 1.299, Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 1.423, Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 1.299, Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 1.299, Correção de deformidades da parede torácica 2.300, Costectomia 1.019, Esternectomia subtotal 1.529, Esternectomia total 2.130, Fechamento de pleurostomia 637, Mobilização de retalhos musculares ou do omento 2.364, Plumbagem extrafascial 1.802, Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 2.130, Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 1.613, Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 2.012, Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 2.435, Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) 2.633, Retirada de corpo estranho da parede torácica 921, Toracectomia 2.246, Toracoplastia (qualquer técnica) 2.300, Toracotomia com biópsia 1.334, Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) 1.226, Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral 1.914, Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 1.322, Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 1.705, Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 397, Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 72, Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 1.102, Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 554, Punção biópsia de costela ou esterno 268, Correção de deformidades da parede torácica por vídeo 2.837, Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral 2.392, Ressutura de parede torácica 1.914, Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 40, Biópsia incisional de mama 369, Coleta de fluxo papilar de mama 13, Correcao cirurgica da assimetria mamaria 1.396, Correção de inversão papilar - unilateral 369, Drenagem de abscesso de mama 327, Drenagem e/ou aspiração de seroma 147, Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 1.063, Exérese de mama supra-numerária - unilateral 526, Exérese de nódulo 526, Fistulectomia de mama 609, Ginecomastia - unilateral 921, Linfadenectomia axilar 1.356, Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica 2.130, Mastectomia simples 1.210, Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 1.925, Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral 1.396, Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 292, Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 1.423, Quadrantectomia - ressecção segmentar 1.004, Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 609, Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral 2.246, Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 1.914, Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 1.311, Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 1.914, Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 1.311, Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 1.415, Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 637, Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 584, Substituição de prótese 584, Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 148, Linfadenectomia por incisão extra-axilar 2.353, Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos 3.794, Antebraço - transplantes cutâneos 4.093, Axilar - transplantes cutâneos 3.794, Couro cabeludo - transplantes cutâneos 3.794, Deltopeitoral - transplantes cutâneos 3.794, Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos 3.560, Digital do hallux - transplantes cutâneos 2.691, Dorsal do pé - transplantes cutâneos 3.794, Escapular - transplantes cutâneos 3.794, Femoral - transplantes cutâneos 3.248, Fossa poplítea - transplantes cutâneos 3.248, Inguino-cural - transplantes cutâneos 3.794, Intercostal - transplantes cutâneos 3.248, Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos 3.248, Outros transplantes cutâneos 2.691, Paraescapular 3.248, Retroauricular 3.794, Temporal 3.794, Transplante cutâneo com microanastomose 4.528, Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular 1.356, Transplante miocutâneo com microanastomose 4.528, Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 3.794, Grande glúteo (gluteus maximus) 3.248, Outros transplantes músculo-cutâneos 3.248, Reto abdominal (rectus abdominis) 3.794, Reto interno (gracilis)- transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 3.794, Serrato maior (serratus)- transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 3.794, Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 3.794, Trapézio (trapezius) 3.248, Bíceps femoral (biceps femoris) 3.248, Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 2.056, Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 1.738,42