TABELA DE REFERÊNCIA TABELA DE PROCEDIMENTOS CODIGO DESCRIÇÃO NR_AUX VALOR

Transcrição

1 TABELA DE REFERÊNCIA Tabela de Referência para fins de reembolso: nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando for impossível a utilização dos serviços nos prestadores que integram a rede credenciada Tabela de Referência para fins de coparticipação: Consta apenas o valor do procedimento médico. Será acrescentado o custo correspondente a materiais especiais (OPME), medicamentos, diárias e taxas vinculados ao procedimento. A cobrança de coparticipação será no percentual estabelecido em contrato sobre o custo global do serviço, limitada ao teto de coparticipação por evento (quando houver a previsão contratual). Obs: Os valores dos procedimentos que constam número de auxiliar só contemplam os honorários do cirurgião e anestesista. OS VALORES DA TABELA PODERÃO SER REAJUSTADOS A QUALQUER MOMENTO. TABELA DE PROCEDIMENTOS Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 0 77, Consulta em pronto socorro 0 66, Consulta Saúde Ocupacional 0 30, Atividade educacional para Planejamento Familiar 0 24, Visita hospitalar (paciente internado) 0 66, Atendimento ao recém-nascido em berçário 0 160, Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) 0 236, Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 0 274, Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 0 67, Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) 0 236,03 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico acompanhamento médico 0 236,03 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico 0 99,72 Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico 0 99, Aconselhamento genético 0 280, Atendimento ao familiar do adolescente 0 56, Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 0 99,72 Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional 0 206, Perícia médica 0 88, Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2) 0 206, Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 0 99, Analise da proporcionalidade cineantropometrica 0 18, Avaliação nutrológica (inclui consulta) 0 99, Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 0 99, Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 0 99, Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 0 37, Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 0 118, Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador 0 99,72 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até avaliações 0 88, Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea 0 88, Avaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1) 0 206, Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 0 155, Holter de 24 horas - 3 canais - digital 0 209,77 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz definida pela ANS - nº ) 0 155,19 Página 1 de 79

2 Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67) 0 200, Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular 0 18, Amputação bilateral (preparação do coto) 0 17, Amputação bilateral (treinamento protético) 0 22, Amputação unilateral (preparação do coto) 0 11, Amputação unilateral (treinamento protético) 0 17, Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 0 10, Ataxias 0 9, Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas 0 11, Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 0 11, Biofeedback com EMG 0 35,29 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz definida pela ANS - nº 8) 0 280, Desvios posturais da coluna vertebral 0 14, Disfunção vésico-uretral 0 14, Distrofia simpático-reflexa 0 14, Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 0 9, Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 0 11, Exercícios de ortóptica (por sessão) 0 9, Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 0 5, Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 0 10, Hemiparesia 0 14, Hemiplegia 0 14, Hemiplegia e hemiparesia com afasia 0 14, Hipo ou agenesia de membros 0 14, Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 0 161, Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 0 11, Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 0 8, Miopatias 0 17, Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 0 11, Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 0 10, Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas 0 10, Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa 0 10, Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar 0 35,29 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 0 10, Paralisia cerebral 0 17, Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 0 21, Paraparesia/tetraparesia 0 21, Paraplegia e tetraplegia 0 21, Parkinson 0 14, Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 0 24, Patologia osteomioarticular em um membro 0 9, Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 0 17, Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 0 9, Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 0 17, Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 0 35, Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 0 9, Processos inflamatórios pélvicos 0 5, Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 0 17, Reabilitação de paciente com endoprótese 0 28, Reabilitação labiríntica (por sessão) 0 41, Reabilitação perineal com biofeedback 0 230, Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 0 9,88 Página 2 de 79

3 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 0 15,88 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro 0 22, Retardo do desenvolvimento psicomotor 0 17, Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 0 9, Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 0 35, Sinusites 0 5,29 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 0 28, Actinoterapia (por sessão) 0 9, Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para 0 18, Cateterismo vesical em retenção urinária 0 56, Cauterização química vesical 0 99, Cerumen - remoção (bilateral) 0 37, Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 0 75, Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 0 18, Curativo de extremidades de origem vascular 0 75, Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 0 18, Dilatação uretral (sessão) 0 118, Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 0 37, Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 0 118, Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 0 118, Instilação vesical ou uretral 0 99, Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz definida pela ANS, nº 58) 0 403, Sessao de psicoterapia de casal (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) 0 161, Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) 0 75, Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) 0 118, Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz definida pela ANS, nº 108) 0 118, Terapia inalatória - por nebulização 3, Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento 0 606, Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 0 118,02 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento 0 347,40 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento 0 307,51 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento 0 75, Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 0 280, Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 0 56, Curativo de ouvido (cada) 0 37, Curativo oftalmológico 0 37, Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 0 347, Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 0 347, Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 0 99,72 Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós operatório até 15 dias) , Acompanhamento peroperatorio 0 99, Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 0 161,26 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de horas 0 75, Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 0 118, Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita 0 118,02 Página 3 de 79

4 Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) 0 236, Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 0 75, Avaliação clínica diária enteral 0 99, Avaliação clínica diária parenteral 0 161, Avaliação clínica diária parenteral e enteral 0 206, Cardiotocografia anteparto 0 48, Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 0 72, Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 0 60, Monitorização neurofisiológica intra-operatória 0 935, Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) 0 184, Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 0 99, Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 0 11, Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais 0 35, Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 0 10, Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa 0 12, Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa 0 12, Cardioversão elétrica de emergência 0 118, Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 0 118, Priapismo - tratamento não cirúrgico 0 161,26 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea 0 899, Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar 0 347, Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 0 347, Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 0 99, Abrasão cirúrgica (por sessão) 0 472, Apêndice pré-auricular - ressecção 1 794, Autonomização de retalho - por estágio 1 639, Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 1 99, Biópsia de unha 0 99, Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 0 37, Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 0 75, Cirurgia da hidrosadenite (por região) 1 751, Cirurgia micrográfica de Mohs 0 776, Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) , Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) , Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes ,36 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) ,30 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) , Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 0 442, Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 0 217, Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 0 279, Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 0 279, Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 0 161, Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 0 75, Dermoabrasão de lesões cutâneas 0 347, Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18) , Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 0 472, Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 0 118, Enxerto cartilaginoso 1 639, Enxerto composto 1 639, Enxerto de mucosa 1 639, Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 2 639, Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 2 639,94 Página 4 de 79

5 Epilação por eletrólise (por sessão) 0 75, Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 2 980, Escalpo total - tratamento cirúrgico , Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 0 442, Exérese de higroma cístico , Exérese de higroma cístico no RN e lactente , Exérese de lesão com auto-enxertia 1 664, Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 1 610, Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 1 236, Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 1 639, Exérese de unha 0 99, Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) 0 206, Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) 0 354, Expansão tissular (por sessão) 0 292, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruza , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares , Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo , Face - biópsia 0 206, Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 1 335, Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 1 442, Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 0 99, Incisão e drenagem de flegmão 0 161, Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 0 56, Matricectomia por dobra ungueal 0 161, Plástica em Z ou W 1 516, Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica , Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) , Retalho local ou regional , Retalho muscular ou miocutâneo , Retirada de corpo estranho subcutâneo 0 118, Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 2 751,31 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico 1 751, Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 2 751, Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 1 751, Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 1 751, Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 0 99, Transecção de retalho 1 751, Transferência intermediária de retalho 1 751, Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas , Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas , Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 0 118, Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele , Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais , Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares , Tratamento de fístula cutânea 0 442, TU partes moles - exérese 1 442, Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 1 206, Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 0 99, Cantoplastia ungueal 1 397, Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 1 335, Biopsia de labio (com diretriz definida pela ANS - nº 83) 0 99,72 Página 5 de 79

6 Excisão com plástica de vermelhão 2 751, Excisão com reconstrução à custa de retalhos , Excisão com reconstrução total , Excisão em cunha 1 99, Frenotomia labial 0 118, Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio , Reconstrução de sulco gengivo-labial 1 814, Reconstrução total do lábio , Tratamento cirúrgico da macrostomia 1 751, Tratamento cirúrgico da microstomia 1 751, Alongamento cirúrgico do palato mole , Biopsia de boca (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91 ) 0 99, Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais , Excisão de tumor de boca com mandibulectomia , Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) 1 917, Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 1 814, Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia , Palato-queiloplastia unilateral , Palatoplastia com enxerto ósseo , Palatoplastia com retalho faríngeo , Palatoplastia com retalho miomucoso , Palatoplastia parcial , Palatoplastia total , Plástica do ducto parotídeo 1 954, Frenotomia lingual 0 118, Tumor de língua - tratamento cirúrgico 1 694, Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84) 1 335, Biópsia de glândula salivar (com diretriz definida pela ANS - nº 82) 1 206, Excisão de glândula submandibular , Exérese de rânula ou mucocele 1 628, Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial , Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais , Parotidectomia total com conservação do nervo facial , Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial , Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução , Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 1 628, Ressecção de tumor de glândula sublingual 1 694, Abscesso faríngeo - qualquer área 1 367, Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 1 917, Adeno-amigdalectomia 1 954, Adenoidectomia 0 639, Amigdalectomia das palatinas 1 639, Amigdalectomia lingual 1 751, Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 1 442, Cauterização (qualquer técnica) por sessão 0 56, Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 0 206, Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 0 442, Criptólise amigdaliana 1 654, Faringolaringectomia , Faringolaringoesofagectomia total , Ressecção de nasoangiofibroma , Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) , Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal , Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia , Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia , Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica ,42 Página 6 de 79

7 Tumor de boca ou faringe - ressecção (com drietriz definida pela ANS - nº 87 e 88) , Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) , Adenoidectomia por videoendoscopia 0 861, Alargamento de traqueostomia 1 694, Aritenoidectomia microcirúrgica 1 814, Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa , Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea , Exérese de tumor por via endoscópica 1 980, Injeção intralaríngea de toxina botulínica 1 468, Laringectomia parcial , Laringectomia total , Laringofissura (inclusive com cordectomia) , Laringotraqueoplastia , Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 1 980, Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 1 751, Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 1 814, Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 1 980, Microcirurgia para ressecção de papiloma 1 814, Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 1 751, Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 1 814, Reconstrução para fonação após laringectomia 2 917, Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide , Tiroplastia tipo 1 simples 1 980, Tiroplastia tipo 2 ou , Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal , Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) , Redução de fratura do malar (sem fixação) 1 628, Redução de fratura do malar (com fixação) , Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) , Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) , Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 1 639, Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação , Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual , Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual , Fratura naso etmóido órbito-etmoidal , Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual , Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar , Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 1 639,94 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual ,33 Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual , Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual , Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual ,44 Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual ,96 Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar ,90 Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual , Retirada dos meios de fixação (na face) 0 442, Tratamento conservador de fratura de ossos 0 347, Redução de luxação do ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) 1 516, Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular , Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo ,19 Página 7 de 79

8 Osteotomias alvéolo palatinas , Osteotomias segmentares da maxila ou malar , Osteotomia tipo Lefort I , Osteotomia tipo Lefort II , Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana , Osteotomia crânio-maxilares complexas , Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 1 703, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo , Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo , Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular ,01 Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado , Osteoplastias etmóido orbitais , Osteoplastias de mandíbula , Osteoplastias do arco zigomático , Osteoplastias da órbita , Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal , Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante , Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização , Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares , Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial , Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial , Reconstrução com rotação do músculo temporal , Exérese de tumor maligno de pele 1 516, Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 1 583, Biopsia de mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85) 1 442, Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM , Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula , Mandibulectomia total , Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral , Cervicotomia exploradora , Drenagem de abscesso cervical profundo 1 703, Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) , Esvaziamento cervical radical ampliado , Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) , Exérese de cisto branquial , Exérese de cisto tireoglosso , Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical , Linfadenectomia profunda 1 703, Linfadenectomia superficial 1 367, Neuroblastoma cervical - exérese , Punção-biópsia de pescoço 0 99, Reconstrução de esôfago cervical , Ressecção de tumor de corpo carotídeo , Retração cicatricial cervical - por estágio , Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio , Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico , Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical , Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 1 751, Biópsia de tireóide 0 161, Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico , Istmectomia ou nodulectomia 2 917,53 Página 8 de 79

9 Tireoidectomia parcial , Tireoidectomia total , Biópsia de paratireóide 1 767, Paratireoidectomia com toracotomia , Reimplante de paratireóide previamente preservada 1 917, Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário , Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário , Cranioplastia , Craniotomia descompressiva , Craniotomia para tumores ósseos , Reconstrução craniana ou craniofacial , Retirada de cranioplastia , Tratamento cirúrgico da craniossinostose , Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento , Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio , Abscesso de pálpebra - drenagem 0 99, Biópsia de pálpebra 0 99, Blefarorrafia 0 367, Calázio - exérese 0 99, Cantoplastia lateral 1 543, Cantoplastia medial 0 543, Coloboma - com plastica (com diretriz definida pela ANS - nº 15) 1 909, Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 1 842, Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 1 749, Epilação 0 56, Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 1 472, Fissura palpebral - correção cirúrgica 1 954, Lagoftalmo - correção cirúrgica 1 749, Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 1 861, Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio , Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 1 842, Ressecção de tumores palpebrais 2 654, Retração palpebral - correção cirúrgica 1 954, Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 1 749, Supercílio - reconstrução total , Sutura de pálpebra 1 206, Tarsorrafia 0 654, Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 1 861, Triquíase com ou sem enxerto 0 751, Correção da enoftalmia , Descompressão de órbita ou nervo ótico , Exenteração com osteotomia , Exenteração de órbita ,19 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos , Fratura de órbita - redução cirúrgica , Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo , Implante secundário de órbita 1 776, Microcirurgia para tumores orbitários , Reconstituição de paredes orbitárias , Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio , Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio , Tumor de órbita - exérese , Autotransplante conjuntival 1 654, Biópsia de conjuntiva 0 236, Infiltração subconjuntival 0 37,82 Página 9 de 79

10 Plastica Conjuntiva 1 694, Pterígio - exérese 0 236, Reconstituição de fundo de saco 1 861, Sutura de conjuntiva 0 161, Tumor de conjuntiva - exérese 0 236, Cauterização de córnea 0 75, Ceratectomia superficial - monocular 0 583, Corpo estranho da córnea - retirada 0 423, PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular , Recobrimento conjuntival 0 236, Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 1 776, Tarsoconjuntivoceratoplastia , Implante de anel intra-estromal (com diretriz definida pela ANS - nº 34) , Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) 0 794, Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) , Paracentese da câmara anterior 0 322, Reconstrução da câmara anterior , Remoção de hifema , Retirada de corpo estranho da câmara anterior , Capsulotomia YAG ou cirúrgica 0 721, Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação , Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação , Facectomia sem implante , Fixação iriana de lente intra-ocular , Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana , Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 0 721, Biópsia de tumor via pars plana 1 721, Biópsia de vítreo via pars plana 1 472, Endolaser/Endodiatermia 1 721, Implante de silicone intravítreo 1 721, Infusão de perfluocarbono 1 721, Membranectomia EPI ou sub-retiniana , Retirada de corpo estranho do corpo vítreo , Retirada de óleo de silicone via pars plana , Troca fluido gasosa 1 721, Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese , Vitrectomia anterior , Vitrectomia vias pars plana , Infusão Intravítrea de medicamento anti-inflamatório (com diretriz definida pela ANS - nº 46) ,54 Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz definida pela ANS - nº 74) , Biópsia de esclera 0 322, Enxerto de esclera (qualquer técnica) , Sutura de esclera 0 955, Enucleação ou evisceração com ou sem implante , Injeção retrobulbar 0 236, Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares , Biópsia de íris e corpo ciliar 0 468, Cicloterapia - qualquer técnica 1 610, Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas , Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares , Drenagem de descolamento de coróide 1 887, Fototrabeculoplastia (laser) 0 610, Goniotomia ou trabeculotomia , Iridectomia (laser ou cirúrgica) 0 610, Iridociclectomia ,19 Página 10 de 79

11 Sinequiotomia (cirúrgica) 1 721, Sinequiotomia (laser) 0 721, Biópsia de músculos 0 397, Cirurgia com sutura ajustável , Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico , Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico , Injeção de toxina botulínica - monocular 0 236, Aplicação de placa radiativa episcleral , Biópsia de retina 1 821, Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar , Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 0 610, Pancrioterapia periférica 1 842, Remoção de implante episcleral 1 543, Retinopexia com introflexão escleral , Retinopexia pneumática 0 954, Retinopexia profilática (criopexia) 0 543,54 Pantofotocoagulação na retinopatia da prematuridade binocular (com diretriz definida pela ANS - nº ) , Termoterapia transpupilar (com diretriz definida pela ANS - nº 66) , Cirurgia da glândula lacrimal , Dacriocistectomia - unilateral 1 842, Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral , Fechamento dos pontos lacrimais 0 75, Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material , Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 0 99, Biópsia de pavilhão auricular 0 99, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) , Exérese de tumor com fechamento primário 2 472, Outros defeitos congênitos que não a microtia , Reconstrução de orelha - retoques 1 639, Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio , Reconstrução total de orelha - único estágio , Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal , Ressecção subtotal ou total de orelha 2 751, Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 1 565, Aspiração auricular 0 217, Biópsia (orelha externa) 0 367, Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 1 674, Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 0 206, Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 0 442, Estenose de conduto auditivo externo - correção , Furúnculo - drenagem (ouvido) 0 260, Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 1 565, Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 0 442, Cauterização de membrana timpânica 0 199, Estapedectomia ou estapedotomia , Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal , Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 1 814, Glomus jugular - ressecção , Glomus timpânicus - ressecção , Mastoidectomia simples ou radical modificada , Ouvido congênito - tratamento cirúrgico , Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório 0 75, Tímpano-mastoidectomia , Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular , Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral ,48 Página 11 de 79

12 Timpanotomia exploradora - unilateral 0 516, Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 0 797, Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral 0 442, Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" , Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado , Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno , Enxerto total do nervo facial intratemporal , Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) , Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz definida pela ANS - nº 33) , Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição , Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior , Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição , Ressecção do osso temporal , Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média , Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 0 442, Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 1 628, Alongamento de columela , Biópsia de nariz 0 260, Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 0 367, Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 0 260, Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 0 118, Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 0 397, Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 0 447, Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral , Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral , Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral , Epistaxe - tamponamento antero-posterior 1 583, Epistaxe - tamponamento anterior 0 367, Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 1 751, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal , Exérese de tumor nasal por via endoscopica 1 751, Fechamento de fístula liquórica transnasal , Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal , Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 1 751, Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 0 610, Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal , Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina , Ozena - tratamento cirúrgico , Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica , Polipectomia - unilateral (nariz) 0 472, Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio , Reconstrução total de nariz - por estágio , Ressecção de tumores malignos transnasais , Rinectomia parcial 2 917, Rinectomia total , Rinoplastia reparadora , Rinosseptoplastia funcional , Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) , Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 0 260, Tratamento cirúrgico da atresia narinária 1 814, Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita , Tratamento cirúrgico do rinofima 1 751, Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela , Tratamento de deformidade traumática nasal , Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 1 954, Tumor intranasal - exérese por via transnasal 1 814,48 Página 12 de 79

13 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 1 367, Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia 0 516, Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia , Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia , Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina , Antrostomia maxilar intranasal 1 703, Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar , Cisto naso-alveolar e globular - exérese 1 639, Descompressão transetmoidal do canal óptico , Etmoidectomia externa , Etmoidectomia intranasal , Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) , Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 1 751, Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) , Fístula oronasal - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) , Maxilectomia incluindo exenteração de órbita , Maxilectomia parcial , Maxilectomia total , Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 1 703, Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 0 367, Ressecção de tumor benigno , Biópsia de seios paranasais - qualquer via 0 508, Sinusectomia maxilar - via endonasal , Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal , Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa , Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) , Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) , Sinusotomia esfenoidal , Sinusotomia frontal intranasal , Sinusotomia frontal via externa , Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia , Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia , Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia , Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia , Correção de deformidades da parede torácica , Costectomia , Esternectomia subtotal , Esternectomia total , Fechamento de pleurostomia 1 751, Mobilização de retalhos musculares ou do omento , Plumbagem extrafascial , Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) , Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos , Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos , Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais , Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) , Retirada de corpo estranho da parede torácica , Toracectomia , Toracoplastia (qualquer técnica) , Toracotomia com biópsia , Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) , Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral , Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) , Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal , Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 1 472, Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 0 99,72 Página 13 de 79

14 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico , Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 1 639, Punção biópsia de costela ou esterno 0 367, Ressutura de parede torácica , Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 0 56, Biópsia incisional de mama 1 442, Coleta de fluxo papilar de mama 0 18, Correcao cirurgica da assimetria mamaria , Correção de inversão papilar - unilateral 1 442, Drenagem de abscesso de mama 1 397, Drenagem e/ou aspiração de seroma 0 199, Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll , Exérese de mama supra-numerária - unilateral 1 610, Exérese de nódulo 1 610, Fistulectomia de mama 1 721, Ginecomastia - unilateral , Linfadenectomia axilar , Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica , Mastectomia simples , Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese , Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral , Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 0 397, Quadrantectomia e linfadenectomia axilar , Quadrantectomia - ressecção segmentar , Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 1 721, Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral , Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais , Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia , Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor , Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral , Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial , Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 1 751, Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 1 694, Substituição de prótese 1 694, Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 0 206, Linfadenectomia por incisão extra-axilar , Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos , Antebraço - transplantes cutâneos , Axilar - transplantes cutâneos , Couro cabeludo - transplantes cutâneos , Deltopeitoral - transplantes cutâneos , Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos , Digital do hallux - transplantes cutâneos , Dorsal do pé - transplantes cutâneos , Escapular - transplantes cutâneos , Femoral - transplantes cutâneos , Fossa poplítea - transplantes cutâneos , Inguino-cural - transplantes cutâneos , Intercostal - transplantes cutâneos , Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos , Outros transplantes cutâneos , Paraescapular , Retroauricular , Temporal , Transplante cutâneo com microanastomose , Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular ,85 Página 14 de 79