Informática Aplicada a Auditoria Médica e de Enfermagem: Revisão Bibliográfica

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1 Informática Aplicada a Auditoria Médica e de Enfermagem: Revisão Bibliográfica Ana Paula Souto Mofatto 1, Maria Elisabete Salvador Graziosi 2 1. Bacharel em Análise de Sistemas, Especialista em Engenharia de Software. Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP, Piracicaba (SP), Brasil. 2. Professor Doutor. Universidade Aberta do Brasil, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. Resumo O avanço da tecnologia veio para contribuir na prática da auditoria na área de saúde através da utilização de ferramentas que auxiliam seus profissionais no controle de custos e na busca da qualidade. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica de publicações produzidas sobre a aplicação da informática na auditoria médica e de enfermagem através de artigos nacionais publicados entre 2008 a Confirmam nesses artigos a importância de um sistema de avaliação, controle e auditoria eficiente e atuante para melhorar a qualidade dos serviços de instituições de saúde. Descritores: informática, sistemas de informação, auditoria em saúde, auditoria médica, auditoria de enfermagem. Introdução A Auditoria Médica consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos prestados por organizações prestadoras de serviços de saúde. É realizada por auditores ligados a uma organização/ fonte pagadora que é responsável pelo pagamento destas contas (1). O processo de auditoria na área de saúde além de visar a redução de custos, procura também assegurar a qualidade da assistência médica levando em conta normas administrativas, técnicas e éticas. A Auditoria Médica e de Enfermagem é de extrema importância no sistema de saúde, pois contribui para difusão de conceitos científicos, dando caráter ético ao ato de monitorar assistência à saúde, se caracterizando como uma forma de gerenciamento (2). A auditoria nas instituições de saúde é uma importante ferramenta de gestão, monitoramento e avaliação dos serviços prestados e com o advento da tecnologia,

2 verificou-se que esse processo pode ser otimizado através do uso de sistemas de informação, melhorando o tempo de coleta e processamento de dados na organização auditada. A utilização de novas ferramentas de informática na prática da auditoria médica e da enfermagem, como por exemplo softwares específicos para auditoria e faturamento, uso de tabelas de honorários e cobranças de medicamentos e materiais de forma eletrônica, utilização do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), da TISS e TUSS, colocam o profissional em um ambiente de constantes mudanças, exigindo dele a busca por maior conhecimento e atualização destas tecnologias em sua prática para melhor desempenho de suas atividades (3). Todo esse avanço obriga os profissionais auditores a se atualizarem na utilização da informática na prática da auditoria em serviços de saúde, adequandose às inovações tecnológicas e com embasamento ético, legal e científico pois esse novo cenário os colocam em uma nova maneira de auditar e desta forma é imprescindível ter conhecimento na área de informática em saúde (3). O enfermeiro e o médico auditor com esse conhecimento da informática aliado ao de auditoria pode contribuir de diversas formas, como no desenvolvimento de softwares para auxiliar suas atividades e aprimoramento dos já existentes adequando-os à sua realidade. O auditor deve perceber que, com essas novas tecnologias sendo agregadas às suas atividades, existirão mudanças também na forma de auditar, portanto, ele precisa estar em constante atualização, buscando sempre aprimoramento para que a área de auditoria em saúde também evolua (3). Método Trata-se de uma revisão da literatura baseada em pesquisa bibliográfica realizada nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde(BVS), SciELO e Portal de Periódicos CAPES com o objetivo de analisar publicações produzidas sobre a aplicação da informática na auditoria médica e de enfermagem. O levantamento bibliográfico abrangeu publicações nacionais no período de 2008 a 2016, com as palavras-chaves: informática, sistemas de informação, auditoria em saúde, auditoria médica, auditoria de enfermagem. De todos os artigos pesquisados, 6 atenderam aos critérios de inclusão, o critério de exclusão foi não utilizar neste estudo artigos que não tratam exclusivamente do assunto informática aplicada a auditoria em saúde. Os resultados mostram que, mesmo sendo um tema em ascensão, existem poucos estudos recentes divulgados.

3 Resultados Foram identificados 6 artigos para este estudo, dispostos na Tabela 1 por título, objetivo e resultados. Tabela 1 Artigos localizados nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde(BVS), SciELO e Portal de Periódicos CAPES sobre a aplicação da informática na auditoria médica e de enfermagem. Título do Artigo/Referência Tecnologia da informação e comunicação na auditoria em enfermagem (4). Sistema de informação: instrumento para qualificação da gestão do relatório de auditoria médica (5). Sistema inteligente para apoio em auditoria de contas médicas (6). Gestão integrada da auditoria médica e sistemas de informação: um estudo de caso em uma cooperativa de trabalho médico (7). Objetivo Identificar a produção científica nacional em auditoria em enfermagem com o uso das Tecnologias de Informação e Comunicação. Desenvolver e Implantar um Sistema de Informação para Relatório de Auditoria do Setor de Processamento da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS). Apresentar um sistema inteligente baseado em regras de produção para apoiar o processo de auditoria em contas médicas. Contribuir para a compreensão dos processos, contexto e desafios da auditoria médica e sua integração com a gestão de custos, qualidade e riscos no Resultados Na pesquisa chegou-se a conclusão que as enfermeiras auditoras tem utilizado alguns recursos mas não são divulgados visto a baixa quantidade de publicações encontradas. Também apontou-se a necessidade de mais profissionais enfermeiros auditores especialistas em informática em saúde e aplicativos desenvolvidos para auxiliar-los nas suas tarefas. Como resultado esperado do desenvolvimento desse projeto espera-se o aperfeiçoamento do processo de gestão de relatórios de auditoria médica, através da integração e fortalecimento da comunicação e troca de informações, identificação e análise de processos e atividades administrativas e gerenciamento das dados e ações gerenciais, visando gerar informações que beneficiem o atendimento e o paciente. O modelo proposto no artigo, que é baseado em regras para identificação de situações a serem auditadas, minimizou o esforço despendido no processo de auditoria e permitiu destacar os itens com possíveis distorções. Possibilitou também o processamento de contas com maior frequência, avaliando todos os seus detalhes, permitindo analisar a sua efetividade e medindo possíveis mudanças de comportamento. O estudo apontou as seguintes recomendações para a cooperativa analisada: - Desenvolver a visão de uma

4 Sistema de auditoria eletrônica de contas médico-hospitalares: um aliado no trabalho dos auditores em saúde (8). Sistema de consulta de medicamentos quimioterápicos para auditores em saúde (9). setor de saúde suplementar, fazendo-se um estudo de caso na área de auditoria médica de uma cooperativa de trabalho médico. Apresentar os resultados e melhorias obtidos através da implantação do processo de auditoria eletrônica na área de Oncologia em uma operadora de saúde suplementar na cidade de Blumenau-SC. Desenvolver um software para consulta de medicamentos quimioterápicos para auxiliar no processo de auditoria por enfermeiros auditores. auditoria integrada de contas, custos e qualidade com valorização do papel da MBE; - Investir e preparar os cooperados para a prática de MBE; - Dotar os sistemas de informação de capacidade efetiva para dar suporte à visão integrada da auditoria; - Envolver os cooperados com a área de auditoria e em programas de qualidade e redução de custos; - Realizar pesquisas e projetos junto com outras cooperativas e Universidades para desenvolver e implementar modelos de gestão integrada da auditoria médica. A implantação da ferramenta de auditoria eletrônica gerou uma melhora significativa no trabalho da equipe de auditoria da operadora, reduzindo o trabalho na auditoria de faturamento, eliminando retrabalho e educando o prestador a solicitar corretamente os procedimentos e mat/med, o que possibilitou também um remanejamento da equipe para outras atividades. Sistema desenvolvido para ambiente web e móvel que disponibiliza dados para a auditoria sem necessidade de consulta por outro meio eletrônico ou físico, trazendo as informações de forma rápida. Discussão Em setembro de 2016, a Agência Nacional de Saúde (ANS) registrou 48,3 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares (10). As instituições de saúde diariamente geram uma enorme quantidade de dados referentes aos atendimentos de seus beneficiários, motivando a adoção de formas mais eficientes para seu melhor aproveitamento. Esses dados constituem também, elementos essenciais para apoio à gestão e auditoria, pois podem estabelecer critérios para a identificação de situações passíveis de auditoria. Portanto, atividades de auditoria são essenciais para garantia da qualidade assistencial e redução do uso inadequado e desperdício

5 dos recursos em saúde devido a todo esse volume de dados cada vez mais se vê necessário da utilização de sistemas informatizados que otimizem esse cenário (6). Na área de auditoria em enfermagem a informática já vem sendo utilizada como ferramenta para facilitar, agilizar e otimizar os processos da auditoria, como por exemplo na codificação de honorários médicos, medicamentos, materiais, e também no uso de novos sistemas para análise de contas hospitalares e na própria análise da auditoria junto ao Prontuário Eletrônico do Paciente(PEP). Constata-se também que apesar de usar recursos informatizados, pouca divulgação é feita por esses profissionais visto a baixa quantidade de publicações encontradas (4). Na saúde pública também temos exemplos de sistemas voltados a auditoria. No projeto elaborado por Silva LM foi proposta a implantação de um sistema de informação como instrumento tratamento de críticas e inconformidades geradas nos relatórios de auditoria do Setor de Processamento da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul. Esse sistema vem a ser um recurso tecnológico capaz de potencializar a efetividade das ações dos profissionais de saúde, auxiliando na tomada de decisão e aquisição de conhecimento tornando-os profissionais mais capacitados a melhorar o atendimento dos serviços de saúde (5). Araya AMP et al propôs a uma instituição de saúde um modelo automatizado baseado na descoberta de conhecimento em banco de dados (Knowledge Discovery in Database KDD), para a identificação de situações a serem auditadas, minimizando o esforço despendido em auditar aquelas situações com chance menor de apresentar problemas. A partir da sua implantação potencializou a agilidade do processo de auditoria, pois houve a seleção das contas em que havia algum desvio da normalidade em relação a um valor global, possibilitando a sua avaliação mais detalhada e focada. Dessa forma, houve mais agilidade no processo de auditoria de contas além de maior assertividade para a detecção de não conformidades. Este modelo possibilitou o processamento de contas de maior frequência e maior impacto por meio de padrões usuais, sem deixar de se avaliar todos os detalhes da conta, permitindo ainda analisar a sua efetividade e verificar possíveis mudanças de comportamento (6). Voltando-se para as cooperativas de trabalho médico, atualmente existe uma forte competição entre as operadoras da saúde suplementar, o que ocasionou nos

6 últimos anos a saída de centenas de empresas do setor, por não conseguirem acompanhar os itens exigidos pela ANS, cobrir os custos crescentes dos serviços e manter padrões de qualidade. Verificou-se que uma auditoria médica integrada com a gestão de custos, qualidade e riscos constitui um grande desafio teórico e prático em termos organizacionais e de sistemas de informação, envolvendo problemas de integração de conhecimentos de várias áreas administrativas, médicas e uso de tecnologia de informação. Percebeu-se que a pose desse tipo de conhecimento é essencial para a sobrevivência das cooperativas de trabalho médico instaladas no país. No estudo de caso na auditoria médica de uma cooperativa de trabalho médico foi analisada a integração entre as diferentes áreas, o papel dos sistemas de informação, as dificuldades operacionais, perfis dos profissionais envolvidos e a visão de mudança para implementação de uma gestão integrada. Constatou-se na cooperativa analisada não há uma efetiva integração entre a visão da qualidade dos serviços (da instituição como plano de saúde, como unidade de prestação de serviços de saúde e dos cooperados como executores), a auditoria e os sistemas de informação e que também a auditoria não é percebida de modo integrado com a estratégia da organização e analisada a importância de seu papel e como os investimentos nesse setor poderiam aumentar o desempenho e rentabilidade da cooperativa (7). Também busca de uma solução informatizada para auditoria, Menoncin SM, Holderbaum EF e Silva JA acompanharam a implantação de um software de auditoria eletrônica, baseado em web para a área de Oncologia em uma operadora de saúde suplementar na cidade de Blumenau-SC. Eles concluíram que a implantação de serviços informatizados de auditoria ainda é considerada baixa, principalmente devido ao investimento necessário. Além disso relataram a resistência dos profissionais auditores em utilizar sistemas eletrônicos, pois dizem que é perda de campo de trabalho. O resultado obtido com essa implantação foi uma melhora significativa no trabalho da equipe de Auditoria em Saúde dessa operadora, uma vez que elimina retrabalhos, transfere responsabilidades de conferência de códigos e informações em geral para o prestador além de educar o prestador a solicitar corretamente os códigos de procedimentos realizados e materiais e medicamentos efetivamente utilizados (8).

7 Outro estudo baseado em uma aplicação de informática em auditoria em saúde é o realizado por Grossi LM, Pisa IT, Marin HF. Neste estudo foi feito um acompanhamento do desenvolvimento de um software para consulta de medicamentos quimioterápicos antineoplásicos para enfermeiros auditores que integrasse as informações necessárias de forma ágil e completa auxiliando a prática da auditoria. Uma das funções do enfermeiro auditor é a verificação das medicações cobradas na conta hospitalar do paciente, sendo que os medicamentos devem ser compatíveis com a prescrição médica. Na instituição de saúde analisada não havia um instrumento integrado e completo que permitisse acessar todas as informações necessárias em uma única consulta, por isso foi desenvolvido um software que facilitasse esse processo, tornando-o mais dinâmico e eficiente (9). Conclusões A auditoria em saúde é uma área de atuação relativamente nova, o que faz com que os sistemas de informação voltados a esse setor ainda não tenham maturidade suficiente, mas a tendência é evoluirem cada vez mais, com o desenvolvimento e aprimoramento que venham agregar mais qualidade aos processos relacionados ao atendimento ao paciente e as instituições de saúde. Baseando-se nos artigos apresentados neste estudo, verifica-se a necessidade de dar continuidade nas pesquisas e estudos de tecnologia em auditoria, pois foi verificado que apesar de essa tecnologia já ser utilizada, existem poucas publicações divulgadas. Também é preciso conscientizar os profissionais auditores em saúde da importância de se atualizarem com os sistemas oferecidos pelas suas instituições e deixar de lado a resistência às novas tecnologias. Referências 1. Motta, J.M. Auditoria: princípios e técnicas. Atlas; 1992; São Paulo, SP. 2. UNIMED JAÚ. Auditoria Médica e de Enfermagem. Unimed Regional Jaú; Disponível em VARS_codtexto=10&. 3. Grossi LM. O conhecimento da informática em saúde para médicos e enfermeiros auditores. LRMG Realidade em Auditoria. 2016:1-2. Disponível em

8 4. Grossi LM, Pisa IT, Marin HF. Tecnologia da informação e comunicação na auditoria em enfermagem. Journal of Health Informatics. 2015; 7(1):30-4. Disponível em 5. Silva LM. Sistema de informação: instrumento para qualificação da gestão do relatório de auditoria médica. Fundação Oswaldo Cruz. Porto Alegre, RS Disponível em 6. Araya AMP, Chupel, JS, Carvalho DR, Dallagassa, MR, Ioshii SO. Sistema Inteligente para apoio em Auditoria de Contas Médicas. Journal of Health Informatics. 2016; 8(2): Disponível em 7. Ludmer M, Ludmer G. Gestão integrada da auditoria médica e sistemas de informação: um estudo de caso em uma cooperativa de trabalho médico. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde. 2013; 2(1): Disponível em 8. Menoncin SM, Holderbaum EF, Silva JA. Sistema de auditoria eletrônica de contas médicohospitalares: um aliado no trabalho dos auditores em saúde. Anais do Congresso Brasileiro de Informática em Saúde CBIS. Curitiba, PR Disponível em Sistema-de-auditoria-eletronica-de-contas-medico-hospitalares-um-aliado-no-trabalho-dosauditores-em-saude.html. 9. Grossi LM, Pisa IT, Marin HF. Sistema de consulta de medicamentos quimioterápicos para auditores em saúde. Anais do Congresso Brasileiro de Informática em Saúde CBIS Curitiba, PR Disponível em BRASIL. Agência Nacional de Saúde. Beneficiários de planos de saúde - Números do Setor Disponível em