AUDITORIA EM SAÚDE E ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO AUDITOR PROFESSORA: MÁRCIA BUDTINGER

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1 AUDITORIA EM SAÚDE E ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO AUDITOR PROFESSORA: MÁRCIA BUDTINGER

2 Atualmente as instituições de saúde, tanto públicas quanto privadas, estão em constante crescimento exigindo uma maior qualidade do serviço prestado e cada vez mais preocupadas em otimizar seus custos. Neste âmbito, a auditoria em saúde cresce e conquista seu lugar nas práticas do cotidiano, pois com o aumento da demanda na área e as exigências do mercado de trabalho torna-se necessária a atuação de profissionais capacitados para operacionalizar o processo de auditoria, melhorando a qualidade do serviço, corrigindo falhas, sugerindo alternativas preventivas ou corretivas a fim de obter um resultado satisfatório.

3 Auditoria é um sistema de revisão e controle, para informar a administração sobre a eficiência e eficácia dos programas em desenvolvimento. Sua função não é somente indicar as falhas e os problemas, mas também, apontar sugestões e soluções, assumindo, portanto, um caráter eminentemente educacional.

4 O profissional enfermeiro auditor tem grande importância na execução dos processos de auditoria e seu trabalho apresentase como uma tendência de mercado, sendo um ramo em ascensão com vertentes de enfoques diversos, como auditor de contas, qualidade da assistência na pesquisa e processos. A valorização do enfermeiro auditor é uma realidade nas instituições hospitalares que visam neste profissional à consolidação do atendimento prestado por suas equipes.

5 O crescente mercado de trabalho na área da auditoria em saúde por se tratar de uma atividade recente no país com poucos estudos abordando o tema, surge a necessidade de fundamentar a importância da auditoria em saúde para a qualidade da assistência com foco nas atribuições do enfermeiro a fim de contribuir com informações para o profissional enfermeiro auditor acerca do seu papel no processo de auditoria.

6 O termo auditor, em português, provém da palavra inglesa audit que significa examinar, ajustar, corrigir, certificar. Na área da saúde, é uma prática usada para avaliação e controle das ações que refletem na qualidade da assistência prestada ao cliente, sua relação com aos gastos, despesas e consumo, na eficiência das ações, e os resultados obtidos.

7 A auditoria é uma atividade de coleta de informações para verificar o atendimento aos requisitos especificados, procurando evidências de conformidades, avaliando as necessidades de ações corretivas ou de aperfeiçoamento, não devendo ser confundidas com atividades de supervisão ou inspeção. E importante ressaltar ainda que a auditoria não tem o objetivo de identificar os culpados pela não conformidade e sim, propor soluções para que sejam eliminadas.

8 A auditoria é um instrumento de administração utilizado na avaliação da qualidade do cuidado, baseado na comparação entre a assistência prestada e os padrões de assistência considerados aceitáveis.

9 A preocupação com a qualidade na prestação de serviços na saúde existe há muito tempo. A auditoria surge na área da saúde pela primeira vez no estudo realizado pelo médico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918, no qual foi verificada a qualidade da assistência médica prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário. Portanto o princípio da auditoria na área da saúde focalizou-se na avaliação da qualidade assistencial prestada ao paciente, visto que esta é a essência para a prática dos profissionais desta área.

10 HISTÓRIA DA AUDITORIA NO BRASIL A evolução da auditoria no Brasil esta relacionada primariamente com a instalação das empresas de origem estrangeiras de auditoria independentes, por conta de seus investimentos a fim de que se fossem feitas auditorias em seus processos financeiros. A auditoria é explorada e adaptada as nossas realidades somente nos últimos 50 anos, tendo seus primeiros trabalhos na área de saúde na década de 60. Na enfermagem a auditoria apresenta uma crescente inserção no mercado de trabalho, tanto às atividades voltadas à área de contábil como as voltadas à qualidade, sejam de serviços, documentos ou processos.

11 No setor público da saúde, antes de 1976, as atividades eram realizadas pelos supervisores do Instituto Nacional de Previdência Social INPS por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares, não havendo auditorias diretas em hospitais. Somente em 1983 o cargo de médico-auditor foi reconhecido e a auditoria passou a ser feita nos próprios hospitais (BRASIL, 2013). Com o advento do Sistema Único de Saúde SUS, na década de 90, houve a necessidade da criação de um sistema que regulamentasse as normas de auditoria, sendo instituído somente em 27 de julho de 1993, pela Lei 8.689, com o objetivo de nortear e controlar os prestadores de serviços de saúde existentes no país (REMOR, 2002).

12 A Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, ao prever a criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), estabeleceu as instâncias de gestão do SUS de acompanhar, controlar e avaliar as ações e serviços de saúde, ficando reservada à União a competência privativa para "estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria, e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal". Por tratar especificamente da área da saúde, o Sistema Nacional de Auditoria se constitui num sistema atípico, singular, diferenciado, complementar aos sistemas de controle interno e externo e principalmente legítimo (BRASIL, 2013).

13 O Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS, componente Federal do Sistema Nacional de Auditoria - SNA, exerce atividades de auditoria e fiscalização especializada no âmbito do SUS. Conforme definido na Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS - ParticipaSUS "A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção a saúde oferecida aos cidadãos" (BRASIL, 2013).

14 Em relação ao setor privado, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS (2013), as oportunidades de exploração econômica da assistência à saúde surgiram na década de 30. Ao final da década de 50 as instituições hospitalares privadas consolidaram-se como as principais prestadoras de serviço atendendo a classe média emergente, e com isso a saúde suplementar passou a conviver com o sistema público. Atualmente o setor brasileiro de planos e seguros de saúde é o segundo maior sistema privado de saúde do mundo. Os planos de saúde tiveram origem na fundação das Santas Casas de Misericórdia, instituições vinculadas à Igreja Católica com ações caritativas e filantrópicas (ANS, 2013).

15 Criada pelo Ministério da Saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar nasceu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. De forma simplificada, a regulação pode ser entendida como um conjunto de medidas e ações do Governo que envolve a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público (ANS, 2013).

16 CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA A classificação da auditoria está sujeita a variação de acordo com a finalidade do processo, podendo ser feita de acordo com: A execução (analítica ou operativa) O método (prospectiva, concorrente ou retrospectiva); A forma de intervenção (interna ou externa); O tempo (contínua ou periódica); A natureza (regular ou especial); E ao limite (total ou parcial).

17 De acordo com a forma de execução, esta pode ser classificada em analítica e operativa. A auditoria analítica consiste na análise de relatórios, processos e documentos, com a finalidade de subsidiar a verificação in loco, compondo o planejamento da auditoria operativa, pode também ser concluída sem, necessariamente, gerar uma ação operativa. A auditoria operativa consiste na verificação in loco do atendimento aos requisitos legais/normativos, que regulam os sistemas e atividades relativas à área da saúde, por meio do exame direto dos fatos, documentos e situações, para determinar a adequação, a conformidade, economicidade, legalidade, legitimidade, eficiência, eficácia e efetividade dos processos para alcançar os objetivos propostos (BRASIL, 2011).

18 De acordo com o método, esta pode ser classificada em prospectiva, concorrente ou retrospectiva. A auditoria prospectiva ou pré-auditoria é a avaliação dos procedimentos médicos antes de sua realização. Este tipo de auditoria é utilizado no sistema de saúde suplementar, por exemplo, na emissão de um parecer, pela operadora de plano de saúde, sobre um determinado tratamento ou procedimento. Auditoria concorrente ou proativa ou supervisão é a análise pericial ligada ao evento no qual o cliente está envolvido durante o atendimento. Auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou revisão de contas: consiste na análise pericial dos procedimentos médicos realizados, com ou sem a análise do prontuário médico, após a alta do paciente.

19 De acordo com a forma de intervenção, esta pode ser classificada em: interna e externa. A auditoria Interna é realizada por elementos da própria instituição, devidamente informados e treinados. A auditoria externa ou independente é realizada por profissionais que não pertencem à instituição, contratados especificamente para a auditoria. De acordo com o tempo, esta pode ser classificada em contínua ou periódica. A auditoria contínua é realizada em períodos determinados, sem sofrer interrupções, iniciando-se, cada revisão, a partir da anterior. Assim, na auditoria contínua há uma integração entre uma auditoria e outra, observando-se a evolução dos resultados, com soluções mais visíveis e imediatas. Já a auditoria periódica relaciona-se a certos períodos, não possuindo características de continuidade de revisão

20 De acordo com a natureza, esta pode ser classificada em regular ou específica. A auditoria regular, normal ou Ordinária realiza-se em períodos determinado no planejamento com objetivos regulares de comprovação. A auditoria especial, específica ou extraordinária é desenvolvida para finalidade específica, não inserida no planejamento, realizadas para apurar denúncias ou para atender alguma demanda específica (BRASIL, 2011). De acordo com o limite, esta pode ser classificada em total ou parcial. A auditoria total abrange todos os setores da instituição. Já a auditoria parcial abrange apenas a alguns serviços da instituição.

21 Como o SUS é um sistema complexo, dinâmico e em constante evolução, para acompanhar seu processo de crescimento, ações, indicadores e resultados, foram desenvolvidos diferentes sistemas e redes de informações estratégicos, gerenciais e operacionais, que são usados pelo Sistema Nacional de Auditoria para obtenção de dados, análise e suporte à realização de auditorias analíticas e operacionais (BRASIL, 2005). O Ministério da Saúde (BRASIL, 2011) acrescenta ainda algumas classificações específicas para o sistema de saúde público de acordo com:

22 Finalidade (com foco em sistemas, serviços ou ações de saúde); Forma de operacionalização (direta, integrada e compartilhada). É definida de acordo com a origem dos profissionais que nela atuam. A auditoria direta é realizada com a participação de técnicos de um mesmo componente do SNA. A auditoria integrada é realizada com a participação de técnicos de mais de um dos componentes do SNA. E a auditoria compartilhada é realizada com a participação de técnicos do SNA, junto com os demais técnicos de outros órgãos de controle interno e externo

23 Tipo (Conformidade e Operacional). A auditoria de conformidade examina a legalidade dos atos de gestão dos responsáveis sujeitos a sua jurisdição, quanto ao aspecto assistencial, contábil, financeiro, orçamentário e patrimonial. A auditoria operacional avalia os sistemas de saúde, observados aspectos de eficiência, eficácia e efetividade.

24 AUDITORIA DE ENFERMAGEM X QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA Na enfermagem, a qualidade do serviço inclui não apenas os cuidados da equipe de enfermagem, mas também o resultado final da intervenção avaliado pela qualidade do registro de enfermagem, com base nos registros de enfermagem, pode-se construir melhores práticas assistenciais além de implementar ações que visem melhorias nos resultados operacionais. A auditoria de enfermagem consiste na avaliação da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente baseada na análise dos prontuários, e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar.

25 A auditoria de enfermagem tem como objetivo identificar áreas de deficiência do serviço, fornecer dados para melhoria dos programas e da qualidade do cuidado no serviço de enfermagem, e obter dados para programação de atualização do pessoal de enfermagem.

26 O sucesso da auditoria da assistência de enfermagem depende, fundamentalmente, da existência de padrões, previamente estabelecidos, os quais podem ser subdivididos em padrões de cuidado e padrões de registro. Os padrões de cuidado relacionam-se com os direitos do cliente de receber cuidados de enfermagem, de acordo com as suas necessidades. Por exemplo: um cliente acamado, propenso à escara, tem o direito de receber mudança de decúbito; massagem, principalmente nas proeminências ósseas; movimentação dos membros, etc. Os padrões de registro dizem respeito ao preenchimento dos impressos pela enfermagem, tais como: histórico, prescrição e evolução de enfermagem, registro de sinais vitais, relatório de insulina, balanço hídrico, anotações quanto ao cuidado prestado, sinais, sintomas, intercorrências, etc.

27 Em relação ao registro de enfermagem, as formas mais importantes de comunicação da enfermagem, tendo como finalidades: estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e os demais profissionais envolvidos no cuidado; servir de base para a elaboração do plano assistencial ao paciente; constituir subsídios para a avaliação da assistência prestada; servir para acompanhar a evolução do paciente; constituir documento legal, tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem referente à assistência prestada; contribuir para a auditoria de enfermagem e colaborar para o ensino e pesquisa em enfermagem.

28 Há quase descaso quanto a esse tipo de formalização escrita de trabalho e a falta de anotações no prontuário do paciente, muitas vezes, dificulta o exercício da proteção dos direitos dos profissionais de enfermagem, quer judicialmente, quer administrativamente. Todos os procedimentos e ações de enfermagem geram custos e o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto durante a assistência de enfermagem prestada, é pela realização adequada das anotações de enfermagem, sendo estas de grande importância para mostrar o cuidado prestado.

29 A auditoria de enfermagem é classificada em auditoria de cuidados, que mensura a qualidade da assistência em enfermagem, verificada por meio dos registros no prontuário do cliente e das próprias condições deste, e a auditoria de custos, que confere e controla o faturamento enviado para os planos de saúde, quanto aos procedimentos realizados, visitas de rotina, cruzando as informações recebidas com as que constam no prontuário. O objetivo desse processo é o controle de custos, a qualidade do atendimento ao cliente, pagamento justo da conta hospitalar e a transparência da negociação, embasada na conduta ética.

30 O enfermeiro auditor é o profissional habilitado para avaliar os serviços de assistência à saúde em qualquer nível onde há a presença de profissionais de enfermagem, participando efetivamente da elaboração de manuais, normas, rotinas, contratos de prestação de serviços, bem como da avaliação e reformulação destes. Verificando a necessidade da educação permanente e participando desta.

31 O enfermeiro auditor tem como função visitar as unidades de assistência à saúde bem como o próprio paciente/cliente, como o objetivo de avaliar as instalações, equipamentos e ainda a qualidade da assistência prestada, analisando os prontuários e registros de Enfermagem durante e após o atendimento, verificando a compatibilidade do procedimento realizado e o que está sendo cobrado, emitindo parecer, objetivando um pagamento justo, para que o serviço/instituição garantindo sua funcionalidade, tendo um bom ambiente de trabalho, garantindo uma assistência de qualidade.

32 Em relação ao aspecto legal da profissão, de acordo com a Resolução COFEN 266/2001 que dispõe sobre as atividades do enfermeiro auditor, é da competência privativa do enfermeiro auditor no exercício de suas atividades: organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem. Dentre outras competências, quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde, estão:

33 a) Atuar no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde; b) Atuar na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde; c) Atuar na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem; d) Atuar na construção de programas e atividades que visem a assistência integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto risco; f) Atuar na elaboração de Contratos e Adendos que dizem respeito à assistência de Enfermagem e de competência do mesmo;