Embora a literatura eleja a faixa etária de 3 a 4 anos 39 para cessação espontânea do hábito, em termos conceituais estipulamos que o hábito

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1 % maneiras de analisar a questão da sucção não nutricional. Uma, conjuntural e nada simplista, discute a dependência do hábito. Por que a criança suga? Outra, estrutural, discute as conseqüências, morfológicas e funcionais, da sucção prolongada. A sucção causa má oclusão? Obviamente, esta questão evoca a presença do ortodontista. Quanto ao primeiro aspecto, sobre o qual pouco se sabe, parece óbvio que todas as crianças têm necessidade de sugar com intenção não nutricional. Se não todas, pelo menos a maioria. A estatística tem mostrado que mais de 85% dos recémnascidos sentem necessidade da sucção 6,31. E parece claro também que esta necessidade regride com o passar do tempo, à medida que outras faculdades vão sendo despertadas com o desenvolvimento psicomotor. Confirme este dado no gráfico da figura 1. Uma coisa é certa e deve pautar as nossas atitudes: a criança não deve ser impedida de sugar nos primeiros anos de vida, se ela assim necessitar. A sucção faz parte do desenvolvimento psico-emocional da criança. A sucção, na sua significação não nutricional, deve ser considerada normal até a idade de 5 anos. A presença do hábito de sucção durante a fase de dentadura decídua explica a incidência relativamente alta de mordida aberta anterior aos 3 anos de idade; incidência, esta, em torno de 24% 9, 29,99% 41, 34,2% 31, 39,7% 15 e 53% 14. Em cerca de 23% das crianças a dependência do hábito de sucção não desaparece aos 5 anos de idade 36. A partir de então, o hábito é considerado como indesejável, e é difícil explicar o porquê da persistência 19. Tem sido sugerido existir uma proporção inversa entre a amamentação no peito e a dependência do hábito de sucção 11,19. Uma dissertação realizada na área de fono-articulação apoiou essa pressuposta lógica entre tempo de amamentação no peito e dependência de hábitos de sucção não nutricional 27. A pesquisa concluiu que as crianças que amamentaram exclusivamente no peito pelo menos até a idade de 6 meses não exerceram hábitos bucais deletérios de sucção (o hábito foi considerado deletério quando exercitado depois dos 5 anos de idade). Nesta concepção, o aleitamento natural passa a ser uma prescrição preventiva para esgotar a necessidade de sucção. Mas, por mais que este argumento pareça coerente, ele não passa de hipótese e está longe de constituir linguagem unânime. Outros autores não encontraram relação entre essas duas variáveis: amamentação no peito e hábitos de sucção prolongada 5,42. A PERSISTÊNCIA DA SUCÇÃO: HÁBITO BUCAL DELETÉRIO Embora a literatura eleja a faixa etária de 3 a 4 anos 39 para cessação espontânea do hábito, em termos conceituais estipulamos que o hábito Masculino Feminino Idade em meses FIGURA 1 - O gráfico acima, extraído do trabalho de Ravn (1974), exibe a redução paulatina na dependência do hábito de sucção entre as idades de 12 meses e 36 meses, para os sexos masculino e feminino Ausência de má oclusão causada pelo hábito prolongado de sucção Presença de má oclusão causada pela presença do hábito prolongado de sucção 14,6% 85,4% FIGURA 2 Incidência de má oclusão no universo de crianças portadoras de hábito bucal deletério de sucção de dedo e ou chupeta (o hábito de sucção é considerado deletério quando exercido depois dos 5 anos de idade). 68 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

2 Mordida aberta anterior (48%) Mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior (30,5%) Ausência de alterações morfológicas atribuídas à presença do hábito prolongado de sucção (14,6%) Mordida cruzada posterior (6,9%) 48% 30,5% 14,6% 6,9% FIGURA 3 - Porcentagem dos diferentes tipos de má oclusão encontrados no universo de crianças portadoras de hábito bucal deletério de sucção: mordida aberta anterior, mordida aberta anterior associada à mordida cruzada posterior, mordida cruzada posterior. de sucção não nutricional passa a ser considerado um hábito bucal deletério a partir de 5 anos de idade, por acarretar implicações morfológicas e funcionais negativas, e com possibilidade de auto-correção cada vez mais distante, que justificam sua eliminação. A partir deste momento as atitudes terapêuticas para coibir o hábito devem ser instituídas de forma coerente. Quanto ao segundo aspecto, o ponto de vista morfológico, o hábito de sucção prolongado de dedo e ou chupeta desempenha influência negativa direta sobre os arcos dentários, contribuindo para o desencadeamento de uma má oclusão 1,2,7,8,10,16,17,18,20,25,26,28, 29,30,33,34,35,37,38,41. A figura 2 expressa a elevada porcentagem de má oclusão entre crianças com hábitos 4A - Janeiro B - Janeiro C - Janeiro D - Maio E - Outubro F - Outubro G - Outubro - 99 FIGURA 4 A eliminação da agressão constante causada pelo hábito bucal deletério de sucção e pela interposição lingual secundária foi conseguida com o uso da grade palatina fixa. Imediatamente após a instalação da grade, o paciente foi acompanhado pela fonoaudióloga para a adequação da musculatura peribucal. A oclusão respondeu com a correção da mordida aberta anterior. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

3 5A - Janeiro B - Janeiro C - Janeiro D - Abril E - Novembro F - Novembro G - Novembro - 99 FIGURA 5 - O fechamento da mordida aberta anterior, conseqüente ao uso da grade palatina fixa, insinua a participação da musculatura labial no reposicionamento dos incisivos como explicação para a movimentação dentária sem mecanoterapia ativa. 6A 6B 6C 6D 6E 70 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

4 6F 6G 6H 6I 6J 6K 6L 6M 6N 6O 6P 6Q 6R 6S FIGURA 6 O comprometimento da oclusão, decorrente da sucção prolongada, pode estender-se à dimensão transversal transformando a maxila em atrésica. Quando isto ocorre, a mecânica expansionista deve preceder o uso da grade palatina fixa. A grade palatina fixa é adaptada na maxila com boas dimensões, após a correção do problema transversal. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

5 bucais deletérios de sucção. A má oclusão associada com o hábito de sucção envolve problemas no sentido transversal (morfologia intraarco) e vertical (relação inter-arcos). No sentido transversal, o hábito de sucção induz uma atresia do arco dentário superior, que passa a assumir uma morfologia mais triangular do que circunferencial ou parabólica. No sentido vertical, o hábito impede a total irrupção dos incisivos superiores e inferiores, impedindo que os mesmos alcancem o plano oclusal. A figura 3 retrata os dados estatísticos relacionados à manifestação clínica da má oclusão encontrada no universo de crianças portadoras de hábito bucal deletério de sucção 36. Os desvios morfológicos incluem 48% de mordida aberta anterior (Figs. 4 e 5), 30,5% de mordida aberta anterior associada à mordida cruzada posterior (Fig. 6), e 6,9% de mordida cruzada posterior. Cerca de 14,6% das crianças portadoras de hábitos de sucção não exibem má oclusão. Do ponto de vista funcional, os hábitos de sucção persistentes relacionam-se com a hipotonicidade da musculatura peribucal e com o pressionamento lingual atípico. O pressionamento lingual atípico, classificado como primário e secundário, pode ser respectivamente causa ou conseqüência da mordida aberta anterior. O pressionamento lingual secundário refere-se àquele que se adapta à mordida aberta anterior pré-existente. Daí o nome de pressionamento lingual adaptado. À medida que o hábito de sucção converte a relação de incisivos numa mordida aberta anterior, é natural que esta lacuna seja ocupada com a ponta da língua durante as funções da fala e deglutição. O pressionamento lingual é dito primário quando ele é o agente etiológico da mordida aberta anterior. O diagnóstico diferencial pode ser fechado após a correção da mordida aberta anterior. O pressionamento secundário se auto-corrige com a correção da má oclusão, enquanto que o primário exige a reeducação com fisioterapia. INTERVENÇÃO PRECOCE: PRO- TOCOLO INTERDISCIPLINAR Na medida em que o hábito se afirma, muitas possibilidades são oferecidas para correção precoce, já na dentadura decídua, da má oclusão com etiologia vinculada aos hábitos de sucção de dedo e ou chupeta. Todas elas, e não são poucas 3,12,13, 23, 24, 40, lançam mão do princípio da eliminação do hábito para favorecer a correção do desvio morfológico, bem como, garantir a estabilidade pós-tratamento. No caso da mordida aberta anterior, somos adeptos da clássica e convencional Grade Palatina Fixa, adaptada no arco dentário superior, incluída no contexto de uma abordagem não punitiva, que pretende basear sua atuação em três vértices: morfologia, função e dependência emocional 33,34,35. Com essa abordagem a criança é estimulada a encarar o tratamento com o atrativo da compensação estética decorrente. E não como uma punição ao exercício da sucção de dedo e ou chupeta. Nossa casuística aprova esta abordagem com um índice de 85% de sucesso. Isto quer dizer que em um período médio de um ano a grade palatina fixa interfere positivamente na relação inter-incisivos, criando o trespasse vertical positivo, sem somatização da ausência do hábito. Constata-se a veracidade desta afirmação nas figuras 4, 5 e 6. Um dado estatístico irrefutável 32, extraído de um trabalho cefalométrico prévio, confirma que os efeitos do uso da grade palatina fixa para correção da mordida aberta anterior com padrão sagital Classe I são exclusivamente ortodônticos. Esses efeitos incluem a verticalização e extrusão dos incisivos superiores e inferiores. As figuras 4, 5 e 6 dão prova da efetividade da grade palatina fixa no fechamento da mordida aberta anterior. A grade palatina fixa, construída com o rigor laboratorial necessário para a sua eficiência clínica, é o aparelho que utilizamos para reverter o desvio morfológico causado pela sucção prolongada. Ela funciona simplesmente como um impedidor do hábito. Mas, nem sempre a presença da grade palatina fixa é o bastante para extirpar a dependência que a criança tem do hábito. Cerca de 15% das crianças necessitam de um apoio psicológico para abandonar a sucção não nutricional. Há no presente protocolo de tratamento interdisciplinar para a criança que suga o dedo uma diferença fundamental em relação ao método convencional, que inclui unicamente a instalação da grade palatina. Referimo-nos à atuação da fonoaudiologia simultaneamente ao uso da grade palatina fixa. Trata-se de um protocolo para proporcionar maior efetividade da grade, ou seja, acelerar e garantir o fechamento da mordida aberta anterior. Esta abordagem parece óbvia se considerarmos que o fechamento da mordida aberta anterior se dá sem a utilização de força ortodôntica aplicada aos dentes. A grade impede a sucção e, com isto, prevalece a ação da musculatura peribucal sobre os incisivos. Se a musculatura dos lábios for competente, a mudança estrutural presente será mais efetiva. Em síntese, o protocolo de tratamento para a criança com sucção inclui a grade palatina fixa associada, de imediato, à fonoterapia com a intenção de adequar a musculatura peribucal. Isto é particularmente importante nos casos de hipotonicidade peribucal. Os exercícios mioterápicos para a musculatura peribucal, prescritos e orientados pela fonoaudiologia, simultaneamente ao uso da grade palatina fixa, devem ser encarados como um interessante coadjuvante que precisa ser mais explorado pelo ortodontista. 72 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

6 ADEQUAÇÃO DA MUSCULATU- RA PERIBUCAL: FONOTERAPIA O trabalho fonoaudiológico direcionado para crianças portadoras de mordida aberta anterior, proposto aqui, inicia-se com a musculatura peribucal, concomitantemente com o uso da grade palatina fixa, e quando necessário prossegue com a adequação da língua, após a suspensão da grade palatina fixa. A atuação da fonoaudióloga começa com a conscientização da criança e dos pais e com o conhecimento pelo paciente de suas próprias estruturas bucais e com o entendimento de como elas funcionam e interagem entre si. É possível e necessário despertar o interesse do pequeno paciente para a realização dos exercícios mioterápicos para a obtenção de um resultado satisfatório. A princípio, o processo terapêutico foi realizado conjuntamente com os pais, devido à faixa etária dos pacientes; posteriormente, os pais recebiam orientações do trabalho realizado, para acompanhar as dificuldades e observar os progressos de seu filho, facilitando o andamento da terapia. A realização dos exercícios mioterápicos é um meio que propicia ao paciente aumentar sua propriocepção, seu auto-conhecimento, levando-o a adequar seu tono, postura e as funções bucais. Portanto, os exercícios e as massagens têm sua aplicação válida desde que se tor- 7A - Massagem 7B - Pinçamento 7C - Motricidade 7D - Motricidade 7E - Sucção 7F - Inflar FIGURA 7 - Os exercícios para adequação da musculatura peribucal colaboram com a correção da mordida aberta anterior. Esta hipótese oferece uma certa legitimidade para por em prática a fisioterapia muscular peribucal, não depois, mas concomitantemente com o uso da grade palatina fixa. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

7 nem integrados no dia a dia do indivíduo. Quanto às técnicas utilizadas, selecionamos os exercícios miofuncionais, especificados abaixo, que vinham de encontro com a proposta do trabalho 11, 21, 22. Além da massagem, todos os exercícios são realizados na tentativa de alcançar principalmente a tonicidade bucofacial adequada e, também, permitir o selamento labial passivo, quando a morfologia esquelética facial permitir. Massagem da musculatura peribucal A massagem do lábio superior é realizada através do deslizamento da ponta dos quatro dedos da mão direita no sentido da base do nariz até o lábio superior (Fig. 7A). Com relação ao mento, a técnica de massagem utilizada recebe o nome de pinçamento, e é realizada com os dedos polegar e indicador (Fig. 7B). Mobilidade, motricidade e tonicidade A mioterapia das bochechas é realizada com o auxílio dos exercícios de inflar, que consistem em exercícios isométricos de contenção. Neste exercício é fundamental que o paciente mantenha o ar no interior da cavidade oral em tempos. A terapia inicia-se em três tempos e duas vezes ao dia. Com o avanço e progresso do tratamento aumenta-se a freqüência e o tempo (Fig. 7F). A sucção de catéter é um exercício importante para a melhora da tonicidade da musculatura do bucinador. Além disso propicia a adequação da função e auxilia na postura correta dos lábios. Este exercício é realizado com o auxílio do catéter e o paciente deve sugar o líquido, formando assim vários sulcos nas bochechas (Fig. 7E). Para a obtenção de um selamento labial passivo o exercício é feito com um garrote de cerca de 3 a 4 cm, que é colocado na região entre os lábios superior e inferior e os dentes. O paciente deve manter a boca fechada e com o movimento dos lábios levar o garrote do lábio superior em direção ao lábio inferior. A motricidade dos lábios também é alcançada através de exercícios de protrusão e distensão. O paciente faz movimentos sequenciais e favorece uma melhora na postura e na mobilidade dos lábios (Fig. 7C e 7D). Propriocepção de lábio Com a intenção de favorecer o selamento labial, a estratégia utilizada foi um retalho de hóstia colocado entre os lábios durante o repouso. Com isto o paciente adquire uma propriocepção satisfatória, pois os lábios se encontram em uma postura normal durante este exercício. Abstract This article focuses on the effect of the palatal crib upon the anterior open bite in the primary and mixed dentitions, and describes the therapy suggested by the speech pathologist to strenghthen the oral muscles in order to achieve better effectiveness in the closure of the anterior open bite. In our treatment protocol we indicate the palatal crib immediatelly followed by physiotherapy of the oral muscles. Such an approach should favor mostly patients with hypotonicity of the oral muscles. Therefore, the speech pathologist s therapy helps to achieve better orthodontic results. Key words: Orthodontics. Speech therapy. Anterior open bite. Palatal crib. REFERÊNCIAS 1 ALMEIDA, R. R.; URSI, W. J. S. Anterior open bite: etiology and treatment. Oral Health, Toronto, v. 80, no. 1, p , Jan BAALACK, I.; FRISK, A. Finger sucking in children. A study of incidence and occlusal conditions. Acta Odontol Scand, Stockholm, v. 29, no. 5, p , Nov BARRETT, R. H.; HANSON, M. L. Oral myofuncional disorders. St Louis: Mosby, p. 4 BLACK, B.; KOVESI, E.; CHUSID, I. J. Hábitos bucais nocivos. Ortodontia, São Paulo, v. 23, n. 2, p , maio/ago BOWDEN, B. D. A longitudinal study of digital and dummy sucking. Aust Dent J, St. Leonards, v. 11, no. 3, p , June BRAZELTON, T. B. Sucking in infancy. Pediatrics, Elk Grove Village, v. 17, no. 3, p , May ESTRIPEAUT, L. E.; HENRIQUES, J. F. C.; ALMEIDA, R. R. Hábito de sucção do polegar e má oclusão: apresentação de um caso clínico. Re. Fac. Odontol. São Paulo, São Paulo, v. 3, n. 2, p , abr./jun FARSI, N. M.; SALAMA, F. S. Sucking habits in Saudi children prevalence, contributing factors and effects on the primary dentition. Pediatr Dent, Iowa, v. 19, no. 1, p , Jan./Feb FOSTER, T. D.; HAMILTON, M. C. Occlusion in the primary dentition: study of children at 2 and one-half to 3 years of age. Br Dent J, London, v. 126, no. 2, p , Jan FUKUTA, O. et al. Damage to the primary dentition resulting from thumb and finger (digit) sucking. J Dent Child, Baltimore, v. 63, no. 6, p , Nov./Dec HANNA, J. C. Breast-feeding versus botlle freding in relation to oral habits. J Dent Child, Baltimore, v. 34, no. 4, p , July HARYETT, R. D. et al. Chronic 74 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

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