INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA ANA CLARISSE MURTA SAMPAIO

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA ANA CLARISSE MURTA SAMPAIO MORDIDA ABERTA ANTERIOR: UMA ABORDAGEM NA SUA ETIOLOGIA E TRATAMENTO Governador Valadares - MG 2013

2 ANA CLARISSE MURTA SAMPAIO MORDIDA ABERTA ANTERIOR: UMA ABORDAGEM NA SUA ETIOLOGIA E TRATAMENTO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS- FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO GOVERNADOR VALADARES, como requisito à obtenção do Título de Especialista. Orientador: Dr. Denis Cesar Emerick Governador Valadares - MG 2013

3 ANA CLARISSE MURTA SAMPAIO MORDIDA ABERTA ANTERIOR: UMA ABORDAGEM NA SUA ETIOLOGIA E TRATAMENTO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO GOVERNADOR VALADARES, como requisito à obtenção do Título de Especialista. Aprovada em de de Prof. Dr. Denis Cesar Emerick Orientador ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO GOVERNADOR VALADARES Prof. Examinador ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO GOVERNADOR VALADARES Prof. Examinador ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO GOVERNADOR VALADARES

4 Dedico a Deus luz da minha vida, a meu esposo pela compreensão da minha ausência, a meu filho Bernardo pela sua chegada abençoada.

5 Agradeço a Deus pelo seu imenso amor, a meu esposo pelo seu companheirismo e amor e por sempre estar ao meu lado, a minha família, aos professores do curso e ao meu orientador Mestre Denis Cesar Emerick.

6 RESUMO A mordida aberta anterior, dentre as más oclusões, é considerada uma das mais difíceis de serem tratadas, não pela complexidade da mecânica ortodôntica / ortopédica necessária para a sua correção, mas sim, pela multiplicidade dos fatores etiológicos envolvidos na sua origem e manutenção. Por causar alterações estéticas, fonéticas, anatômicas e funcionais, o tratamento da mordida aberta anterior, muitas vezes, requer uma equipe multidisciplinar, como: ortodontia, fonoaudiologia, otorrinolaringologia e cirurgia ortognática. A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial e dentre os fatores etiológicos destacam-se a hereditariedade e os fatores ambientais, como os hábitos bucais deletérios (sucção digital, onicofagia, interposição de lábios e língua) e as alterações anátomo-fisiológicas causadores de obstruções no trato respiratório superior (desvio do septo nasal, hipertrofia dos cornetos nasais inferiores e das tonsilas faríngeas e palatinas). Algumas alternativas têm sido utilizadas no tratamento da mordida aberta anterior como o uso de grade palatina, aparelhos ortopédicos, aparelho extrabucal de tração alta, bite block, extração dentária, aparelhos ortodônticos com sistemas de ancoragem esquelética através das miniplacas de titânio e mini-implantes e cirurgias ortognáticas. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura, enfatizando o diagnóstico, etiologia e os diferentes tipos de tratamento para a mordida aberta anterior. Concluiu-se que, na abordagem da mordida aberta anterior, é importante determinar a sua etiologia e apresentar um diagnóstico preciso, diferenciando a mordida aberta dentária da mordida aberta esquelética para que, assim, estabeleçamos as condutas necessárias para a obtenção dos objetivos oclusais, estéticos e funcionais do tratamento. Palavras-chave: 1. Mordida aberta anterior 2. Maloclusão 3. Ortodontia

7 ABSTRACT An anterior open bite malocclusion is considered one of the most difficult ones to treat. This is not because of the complexity of the orthodontics/orthopedics mechanics, but yes, due to the many ethiological factors involved in its origin and maintenance. Since it modifies esthetics, fonetics, anatomy and function, its treatment requires a multidisciplinary team involving orthodontics, fonetics, otorhinolaryngology and orthognathic surgery. The etiology of an anterior open bite has many factors involved. Among them, inheritance and other environmental factors, such as deleterious buccal habits (finger sucking, eating nails, lip and tongue interposition) and anatomical-fisiological modifications causing obstruction in the superior respiratory tract (nasal septum deviation, hipertrophic inferior nasal turbinates and of the pharynx and palatal tonsils). Some alternatives have been used in the anterior open bite treatment such as palatal grade, orthopedical apliances, extrabuccal apliances of high traction, bite block, dental extraction, orthodontical appliances with skeletal anchor through miniplates or miniimplants of titanium and orthognatics surgery. The aim of this bibliographic revision is to emphasize diagnosis, etiology and other types of treatment for anterior open bite. We can conclude it is important to determine its etiology and have a precise diagnosis, differentiating anterior open bite from skeletal anterior open bite so that the necessary procedures can be established to obtain the occlusal, esthetical and functional objectives. Palavras-chave: 1. Anterior open bite 2. Malocclusion 3. Orthodontics

8 LISTA DE ABREVIATURAS AFAI - Altura Facial Ântero-Inferior SAE - Sistema de Ancoragem Esquelética

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Bionator Fechado de Balters Figura 2: Grade palatina fixa Figura 3: Aparelho extra bucal com tração alta Figura 4: Miniplaca de titânio Figura 5: Mini-implante Figura 6: Bite Block Figura 7: Esporão... 25

10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA ETIOLOGIA CLASSIFICAÇÃO PREVALÊNCIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO APARELHOS INTERCEPTORES E FUNCIONAIS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 30

11 11 1. INTRODUÇÃO Portadores de mordida aberta anterior não possuem equilíbrio muscular, devido a falta de relação entre os maxilares, o que irá interferir na sua harmonia facial. O desempenho normal da respiração e deglutição é de fundamental importância para a manutenção do equilíbrio no posicionamento dos dentes nos maxilares e da musculatura circundante (NANDA, 1993). A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial (SUGUINO et al., 1997). Os fatores etiológicos interferem no crescimento e desenvolvimento normais das estruturas faciais, modificando não somente a morfologia, mas também a função do sistema estomatognático (HENRIQUE et al., 2000). Na mordida aberta dental, ou dento-alveolar, o distúrbio acorre na erupção dos dentes e no crescimento alveolar. Neste tipo de má oclusão os componentes esqueléticos são relativamente normais. Na mordida aberta esquelética, além dos distúrbios dento-alveolares, há desproporção entre os diversos ossos que compõem o complexo craniofacial (PROFFIT, 2000). A anomalia relaciona-se, também, a algum hábito que, por meio dos quais, os dentes que estão em infra-oclusão foram mecanicamente impedidos de completar sua erupção. Isso envolverá um número variável de dentes de acordo com a influência exercida pelo agente causador (SIQUEIRA et al., 2002). Por se tratar de uma maloclusão de origem multifatorial, os principais fatores estão ligados: a hereditariedade e às causas ambientais (HENRIQUES et al., 2003). A mordida aberta pode ser dividida em duas categorias: dental e esquelética (BURFORD et al., 2003). A mordida aberta anterior é definida como a presença de um trespasse vertical negativo entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores. Isso provoca alterações dentárias e esqueléticas, dificultando a apreensão e o corte dos alimentos, além de prejudicar a enunciação de determinados fonemas, o que pode criar condições psicológicas desfavoráveis (MAIA et al., 2008).

12 12 O tratamento dessa má oclusão varia desde o controle do hábito até a adoção de procedimentos mais complexos, como a cirurgia ortognática. Várias condutas têm sido utilizadas na tentativa de melhorar o padrão facial do paciente, como o uso de grade palatina, aparelhos ortopédicos, aparelho extrabucal de tração alta, bite blocks, extração dentária, miniplacas de titânio com sistema de ancoragem esquelética (SAS), mini-implantes e cirurgias ortognáticas (MAIA et al., 2008). As desarmonias oclusais anteroposteriores foram as primeiras a serem estudadas e, nas últimas décadas, os pesquisadores voltaram-se para os problemas transversais e verticais. Sem dúvida, a resolução do problema vertical dos pacientes ortodônticos ainda continua sendo um grande desafio para os pesquisadores e profissionais da área. A desarmonia vertical é a mais difícil de ser tratada e o seu resultado continua sendo de difícil estabilidade (RAVELI et al., 2010).

13 13 2. PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como objetivo realizar uma breve revisão da literatura sobre a mordida aberta anterior, enfatizando sua etiologia, classificação, diagnóstico e tratamentos mais utilizados na sua correção.

14 14 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 ETIOLOGIA A instalação de alterações morfológicas na presença de hábitos bucais deletérios depende de sua intensidade, duração e frequência, assim como da suscetibilidade individual, determinada, principalmente, pelo padrão de crescimento facial (GRABER, 1966). A mordida aberta não é sempre um indicativo de hábito de deglutição atípica, este pode estar presente em pacientes que pressionam a língua para frente, empurrando os dentes anteriores superiores e inferiores, criando diastemas e em alguns casos uma mordida topo-atopo. A deglutição atípica pode estar associada com outros hábitos deletérios, como sucção de dedos, interposição labial ou lingual e a onicofagia (DAWSON, 1980). Forças musculares anormais, persistentes, oriundas desses hábitos, atuam no período de crescimento e destorcem a forma dos arcos dentários, imprimindo na maxila uma morfologia alterada (SILVA FILHO et al., 1986). Geralmente, uma mordida aberta causada pelo hábito de sucção, fechará espontaneamente se o hábito for eliminado, a menos que a posição anormal da língua seja mantida (VAN DER LINDEN, 1986). O tamanho anormal da língua, uma condição genética, pode ser um fator desencadeante da mordida aberta. O padrão hiperdivergente desta displasia é assumido como sendo, primariamente, uma expressão das proporções verticais herdadas. Um indivíduo com heranças predisponentes a mordida aberta, provavelmente a apresentará, e o grau de sua manifestação pode ser agravado por fatores ambientais desfavoráveis. Numa mordida aberta anterior provocada pelo uso constante de chupeta, ocorre, normalmente, uma intrusão dos incisivos em ambos os arcos, dando ao espaço entre as arcada uma configuração circular característica (URSI et al., 1990). Proporções verticais dos maxilares são herdadas, assim como as proporções anteroposteriores. A interposição lingual é, na maior parte das vezes, uma consequência e não

15 15 a causa da mordida aberta anterior, pois para conseguir o selamento, após a instalação deste tipo de maloclusão, o indivíduo posiciona a língua entre os incisivos trazendo-a junto aos lábios, buscando uma adaptação fisiológica à nova situação. A mordida aberta anterior associada à sucção de polegar aparece por uma combinação de interferência com a erupção normal dos incisivos e excessiva erupção dos dentes posteriores. Quando um polegar é colocado entre os dentes anteriores, a mandíbula é posicionada para baixo para acomodá-lo. O polegar interposto impede a erupção dos incisivos, ao mesmo tempo, a separação dos maxilares, permite uma maior erupção dos dentes posteriores. Hábitos de sucção durante os anos da dentição decídua têm pouco ou nenhum efeito ao longo prazo, desde que não permaneçam presentes na fase de erupção dos dentes permanentes. Neste momento é que as mordidas abertas severas começam a se formar. Havendo vários fatores condicionantes, os mais importantes seriam a posição do dedo, contrações orofaciais associadas, morfologia esquelética facial, posição da mandíbula durante a sucção, duração, frequência e intensidade do hábito (PROFFIT et al., 1991). A hereditariedade desempenha um papel importante na etiologia das anomalias dentofaciais. A mordida aberta anterior pode está associada ao respirador bucal, que tem como características faciais: face alongada e estreita; olhos caídos; olheiras profundas; sulco nasolabial profundo; nariz pequeno com a pirâmide óssea excessivamente alargada; boca entreaberta; lábios ressecados; lábio inferior volumoso, hipotônico, evertido e lábio superior curto e dentre as características intra-bucais, desarmonias oclusais tais como a mordida aberta e cruzada. Existe uma equação etiológica, que envolve a interação: tempo de ação, frequência e intensidade do fator etiológico. A postura baixa da língua em repouso, em função do fator tempo, na equação etiológica, é a causa principal de alterações dentárias, refletindo-se normalmente no desenvolvimento de uma mordida aberta com a protrusão dos dentes envolvidos. Uma causa pode ser contínua ou intermitente, e pode mostrar seus efeitos antes ou depois do nascimento (MOYERS, 1991). São denominados hábitos deletérios por estabelecerem o desequilíbrio no sistema neuromuscular, atuando sobre as estruturas na cavidade bucal e função do sistema estomatognático, alterando o equilíbrio de forças, que existem naturalmente ( KÖHLER et al., 1995). A sucção de polegar acarreta a inclinação dos incisivos superiores para vestibular e inferiores para lingual. A interposição lingual pode ser considerada como um hábito primário, determinando, assim, um pior prognóstico. Também pode atuar como um hábito secundário.

16 16 Deste modo, origina-se, principalmente, por uma adaptação do espaço existente causado por sucção digital ou chupeta, portanto, atua mais como um agravante da mordida aberta do que propriamente como sua causa (PROFFIT, 1995). Durante a fase de dentição mista, uma síndrome de mordida aberta que é comumente iniciada pelo dedo, agrava-se pelo lábio e é mantida pela língua. Quando os incisivos permanentes começam a irromper, há deformação do processo alveolar anterior, podendo ocorrer protrusão dental e mordida aberta. Uma vez que a mordida aberta é instalada, a língua e o lábio resistem durante o ato de deglutir, agravando e mantendo o padrão da má oclusão (BENCH et al., 1996). Na etiologia da mordida aberta encontramos, com grande prevalência, fatores ligados a hábitos bucais deletérios, sendo o aleitamento materno natural um procedimento importante para prevenção da instalação dos mesmos (SERRA NEGRA et al., 1997). O paciente respirador bucal deve ser diagnosticado e tratado precocemente, pois o sucesso e a estabilidade da correção das mordidas abertas dependem do restabelecimento da respiração nasal (OZAWA et al., 1998). A respiração bucal é causada por algum tipo de obstáculo no trato respiratório superior, impedindo de alguma forma o fluxo aéreo nasal. Como fatores relevantes pode-se citar a hipertrofia amigdaliana (faringeana e palatina), rinite alérgica ou desvio do septo nasal, (LUSVARGHI, 1999). A sucção digital pode alterar todas as estruturas orais, pois durante a sucção é exercida pressão contra o palato, a arcada dentária superior projeta-se para frente e a inferior para trás, além disso, a língua mantém-se baixa na arcada inferior e os lábios permanecem exageradamente abertos e com inversão (JUNQUEIRA, 2000). A interposição lingual entre os arcos dentários, durante a fonação, deglutição e mesmo durante o repouso ou postura, constitui uma anormalidade funcional denominada pressionamento lingual atípico. Encontra-se presente em 100% dos casos com mordida aberta anterior (ALMEIDA et al., 2000). Respirar pela boca exige uma mudança na postura, para assegurar a abertura de uma via aérea bucal. Desse modo, a criança permanece com os lábios entreabertos, com a língua repousando mais inferiormente e anteriormente, sem contato com a abóbada palatina e a mandíbula deslocada para baixo e para trás liberando os dentes posteriores para uma erupção passiva, proporcionando um aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI) e da convexidade

17 17 facial. Essas alterações posturais favorecem um maior desenvolvimento ântero-inferior da face, assim como a atresia do arco dentário superior e a mordida aberta anterior (ALMEIDA et al., 2000; HENRIQUES et al., 2000). A hereditariedade está relacionada com a etiologia da mordida aberta anterior, e esta má oclusão quase sempre se estabiliza após o crescimento estar completo ( KATZ et al., 2002). Existe uma relação direta entre hábitos de sucção de chupeta e aparecimento de mordida aberta anterior. A sucção de polegar e outros dedos também têm uma relação direta com o aparecimento da mordida aberta anterior (KATZ et al., 2002). A mordida aberta anterior é uma má oclusão de origem multifatorial, os fatores etiológicos básicos desta má oclusão estão relacionados à hereditariedade e aos fatores ambientais (BASTOS, 2005; REIS et al., 2007; MAIA et al., 2008). 3.2 CLASSIFICAÇÃO A mordida aberta pode ser classificada em (1) simples, quando há o envolvimento de caninos; (2) composta, quando se trata de pré a pré-molares, e (3) infantil, quando atinge os molares decíduos (WORM et al. 1971). Essa maloclusão pode ser classificada de acordo com a altura envolvida em: (1) mínima, quando a abertura chega até 1mm; (2) moderado, de 1 a 5 mm, e severa, quando superior a 5mm (DAWSON et al. 1974). A mordida aberta anterior pode ser dividida em (1) simples, confinada aos dentes e ao processo alveolar; (2) complexa, relacionada com displasia esquelética vertical. Neste caso, a altura facial anterior inferior apresenta-se desproporcionalmente maior que a altura posterior (MOYERS 1991). A mordida aberta anterior pode ser classificada em três categorias, dependendo das estruturas afetadas: (1) dentária, (2) dento-alveolar, e (3) esquelética. As dentárias são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores. Quando

18 18 o osso alveolar é atingido, significa que a maloclusão evoluiu para dento-alveolar. As esqueléticas, por sua vez, envolvem displasias craniofaciais. Uma simples mordida aberta de natureza puramente dentária mantida por hábitos desfavoráveis se não for tratada, pode evoluir para uma maloclusão dento-alveolar, em fase de dentadura mista. Posteriormente, na dentadura permanente, quando cessa o crescimento facial, acaba assumindo caráter esquelético (ALMEIDA et al., 1998). 3.3 PREVALÊNCIA Alguns estudos mostram que a prevalência é maior na dentadura temporária (38,11%) (GRABER, 1959). Através de um estudo epidemiológico em 2060 escolares, de ambos os sexos da região de Porto Alegre, com idade variando entre 3 e 25 anos, divididos em quatro grupos etários representativos de diferentes estágios de evolução da dentadura humana, concluiu que a prevalência desta anomalia foi maior na dentadura temporária com um percentual de 38,11%. Na dentadura mista este valor decresceu para 12,04%, e na dentadura permanente jovem para 8,09% e na permanente adulta para 4,35% (CLEMENS 1977). Uma extensa pesquisa populacional nos Países Baixos mostrou que cerca de 60% dos adolescentes possuem mordidas abertas na região anterior, e os adultos, 40% (BJÖRK, 1969). Essas descobertas relacionam-se às de outros estudos que indicam que, nas crianças, cerca de 50% das mordidas abertas desaparecem espontaneamente com o avanço da idade (MAIA et al., 1998). Foram avaliadas crianças da região de Bauru e observou a prevalência de mordida aberta em 50.76%, no estágio de dentadura decídua completa, sendo maior o porcentual encontrado no sexo feminino (SILVA FILHO 2005).

19 DIAGNÓSTICO Os traçados cefalométricos, mesmo não sendo matemáticos e geometricamente exatos, propiciam boa interpretação dos resultados obtidos; uma orientação mais cientifica para o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico (STAINER 1953). Os enganos do diagnóstico ortodôntico podem ser cometidos de várias maneiras: pela má interpretação da função do diagnóstico; por desconsiderar sua importância; por lançar mão da intuição; por excessiva confiança em fórmulas simplistas, e por individualização insuficiente (MOYERS 1991). O diagnóstico é feito no contexto da estrutura esquelética e dentária. Pacientes com AFAI aumentada podem ou não apresentar mordida aberta anterior. A mordida aberta dentária não apresenta anormalidade esquelética significativa. (NGAN et al., 1997). 3.5 TRATAMENTO O tratamento mais utilizado na dentadura permanente é o aparelho ortodôntico fixo com elásticos intermaxilares na região anteriores, com o objetivo de extruir os dentes anteriores (PETRELLI, 1992). Os hábitos bucais deletérios praticados até os 4 anos de idade não devem sofrer interferências, visto que o benefício emocional dos mesmos supera os prejuízos funcionais que acarretam. A partir dos 5 anos de idade, se a interrupção do hábito for espontânea, auxiliada por um padrão de crescimento favorável, a mordida aberta pode corrigir-se naturalmente (PROFFIT, 1995). O tratamento da mordida aberta anterior, obedece aos seguintes princípios gerais: não se deve permitir a sobre erupção dos molares; a interposição lingual deve ser controlada; exercícios para corrigir a deglutição devem ser implementados (PEDRAZZI, 1997).

20 20 Muitos métodos estão disponíveis para correção da mordida aberta anteriores em adultos submetidos a tratamento ortodôntico sem cirurgia ortognática. Esses métodos têm em comum a necessidade de enfatizar a redução da dimensão vertical do segmento posterior da maxila pela intrusão de molares, ou impedir sua extrusão durante o tratamento ortodôntico, bem como a remoção de hábitos presentes a fim de corrigir a forma das arcadas (NGAN et al.; 1997; PEDRAZZI,1997) Devido à alta prevalência de más oclusões na dentadura mista, esta fase é, reconhecidamente, a melhor época para se intervir, interceptando problemas que interferem no correto crescimento e desenvolvimento do complexo dento maxilar (MOURA et al., 1998). O tratamento da mordida aberta anterior na fase da dentadura decídua envolve basicamente o controle dos hábitos e o entendimento multidisciplinar com fonoaudióloga, otorrinolaringologista e ortodontista. Um dos procedimentos utilizados para correção das mordidas abertas anterior, de natureza dentária e dento alveolar, causadas pelos hábitos de sucção e interposição de língua, é a utilização da grade palatina, adaptada ao arco superior. A interceptação da mordida aberta anterior na fase de dentadura mista, quando apresenta caráter dento alveolar, possui prognóstico favorável. Entretanto, nos casos de envolvimento de componentes esqueléticos na sua composição, nem sempre as compensações dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico trazem resultados satisfatórios (ALMEIDA et al., 1998). O abandono do hábito nem sempre implicará na autocorreção da mordida aberta, principalmente quando já estiverem instalados hábitos secundários, como a interposição lingual, e/ou labial, e o paciente realizar a respiração bucal. Nestes casos a má oclusão deve ser interceptada adequadamente, evitando o seu agravamento (ALMEIDA et al., 1999) Quando há um componente esquelético, a extrusão dos incisivos deve ser evitada, uma vez que a altura alveolar anterior já se encontra aumentada devido à compensação alveolar (BETZENBERGER, 1999). Somente a abordagem multidisciplinar é que determina o sucesso do tratamento. Torna-se essencial que o ortodontista possua sua visão global de tratamento, para que seus encaminhamentos ao psicólogo, otorrinolaringologista e ao fonoaudiólogo sejam mais precisos e eficientes, culminando numa terapia eficaz e diminuindo o risco de instabilidade desta má oclusão (HENRIQUES et al., 2000).

21 21 O tratamento precoce da mordida aberta anterior proporciona melhores condições funcionais e estéticas (LIMA et al., 2002; FREITAS et al., 2003). O tratamento da mordida aberta anterior pode ser feito nas fases de dentição decídua, mista e permanente. Entretanto, do ponto de vista fonoaudiológico e ortodôntico, o tratamento para esse tipo de anomalia deve ser precoce, para prevenir desarmonias ósseas severas e evitar intervenções cirúrgicas de maior complexidade (MONGUILHO et al., 2003). O que pode facilitar a correção da mordida aberta anterior e talvez melhorar sua estabilidade são as extrações dentárias que, dependendo da situação, podem ser dos prémolares ou dos primeiros molares. Para o tratamento desta anomalia é necessário, além da terapêutica ortodôntica, a remoção da causa primária e a reeducação das funções musculares como língua, lábio e bochecha. Quanto mais precoce a correção desta má oclusão, menor a possibilidade de recidiva e maior a estabilidade, uma vez que este tipo de anomalia possui um dos prognósticos mais desfavoráveis (SOUZA, 2004). Porém, em casos em que há maior envolvimento de componentes esqueléticos, somente as compensações dentárias podem ser insuficientes para a correção da mordida aberta. Nestes casos, geralmente é necessário associar a cirurgia ortognática ao tratamento ortodôntico (NOGUEIRA, 2005). A correção dessa desarmonia vertical esquelética tem sido um desafio para ortodontistas e ortopedistas, incluindo em seu tratamento uma variedade de condutas, desde métodos interceptativos até procedimentos cirúrgicos. O tratamento da mordida aberta anterior pode ser realizada pela inibição do desenvolvimento vertical alveolar posterior, pela estimulação do desenvolvimento vertical alveolar anterior, pela rotação anti-horária da plano mandibular e pela rotação horária do plano palatino. A retração dos incisivos está indicada apenas nos casos onde os incisivos estão vestibularizados. Por essas razões, a intrusão dos molares superiores parece ser a melhor opção de tratamento para os casos com comprometimento esquelético. Portanto, os objetivos do tratamento devem ser estabelecidos com base no diagnóstico diferencial e nas características de cada paciente (ARAT, 2006). O tratamento da mordida aberta deve receber atenção, o mais precocemente possível, para que o crescimento não seja influenciado por fatores internos, como amígdalas hipertróficas, respiração bucal ou hábitos bucais deletérios (sucção de polegar ou chupeta). Todavia, antes dos quatro anos, os hábitos de sucção exercem influência emocional na criança e superam os prejuízos funcionais que acarretam (MAIA et al., 2008).

22 APARELHOS INTERCEPTORES E FUNCIONAIS O bionator de Balters fechado é indicado para a correção da mordida abeta anterior causada por interposição lingual e sucção digital ou de chupeta (GRABER, 1966). Esse aparelho proporciona função e postura normal para a língua, orientada pela alça palatina. Possui uma porção de acrílico na região oclusal posterior para prevenir a extrusão dentária, que se estende até a porção anterior, desde a região palatina dos dentes superiores até a lingual dos inferiores, inibido a pressão ou interposição lingual e propiciando o vedamento da mordida aberta anterior. Além disso, confecciona-se um arco vestibular para estimular o selamento e estiramento labial, favorecendo o movimento extrusivo dos dentes anteriores (FALTIN, 1998). Figura 1: Bionator Fechado de Balters Fonte: Faltin (1998) A grade palatina é descrita por vários autores como o melhor aparelho para correção da mordida aberta anterior alveolar. Esse aparelho é utilizado no arco superior e pode ser fixo ou removível, dependendo do grau de colaboração do paciente. É um aparelho passivo com efeito restrito aos incisivos, agindo somente como um obstáculo mecânico, que não só impede a sucção digital ou da chupeta, como também mantêm a língua numa posição mais retraída, impedindo sua interposição entre os dentes anteriores (ALMEIDA et al., 1998). A grade palatina, no tratamento da mordida aberta anterior, deve estender-se, verticalmente, até a região lingual dos incisivos inferiores, proporcionando um vedamento da área da mordida aberta. A grade deve ser utilizada até a obtenção de 2 a 3 mm de trespasse

23 23 positivo. Preferencialmente, utiliza-se a grade palatina fixa, pois, além de não depender do paciente para usá-la, fornece resultados mais rápidos e seguros (HENRIQUES et al., 2000). A grade palatina tem como objetivo impedir e lembrar a criança de não mais praticar o hábito de sucção de chupeta ou dedo, bem como evitar a presença de um hábito bucal secundário como a interposição lingual e, ao mesmo, tempo permitir o processo natural de erupção dos incisivos (MENDONÇA et al., 2008). Figura 2: Grade palatina fixa Fonte: Bastos (2005) Quando utilizado ancoragem extrabucal de tração alta, o desenvolvimento vertical da face é restringido, e a erupção dos primeiros molares superiores permanentes, impedida, enquanto o aumento da altura inferior da face é reduzido (VAN DER LINDEN, 1999). Figura 3: Aparelho extra bucal com tração alta Fonte: Henriques (2008) O uso de miniplaca de titânio e mini-implante têm sido difundidos na ortodontia com muitas finalidades, entre as quais, a intrusão de molar no tratamento da mordida aberta, o que

24 24 corrige esse mau posicionamento e contato dos dentes, sem cirurgia ortognática. Todavia, é indicado para casos em que a má oclusão não seja muito severa (UMEMORI, 1999). Figura 4: Miniplaca de titânio Fonte: Faber et al. (2008) Figura 5: Mini-implante Fonte: Araujo et al. (2008) O bite block é descrito pelos pesquisadores como um aparelho que obtém melhores resultados se utilizado precocemente. É aplicado na mordida aberta esquelética. A correção ocorre pela inibição da erupção dentária no seguimento posterior, denominado de intrusão relativa, e extrusão dos incisivos superiores e inferiores, gerando rotação para cima e para frente da mandíbula ou uma direção de crescimento mandibular mais horizontal (SILVA FILHO et al., 2003). Figura 6: Bite Block Fonte: Suguino et al. (1997) Os esporões forçam a mudança de postura lingual e permitem que os incisivos irrompam livremente, fechando a mordida. Os esporões usados durante o tratamento da mordida aberta anterior aumentam a estabilidade pós-tratamento (JUSTUS, 2001).

25 25 O esporão é utilizado no tratamento da deglutição atípica por pressionamento lingual. Podendo ser aplicado tanto no arco superior como no inferior. Esse esporão apresenta uma base com uma malha convexa para colagem nas superfícies linguais dos incisivos superiores e/ou inferiores, soldados a essa base apresenta duas hastes afiladas, com as extremidades levemente arredondadas. Sua grande vantagem é de ser um método rápido e de baixo custo (NOGUEIRA, 2005). Figura 7: Esporão Fonte: Nogueira (2005)

26 26 4. DISCUSSÃO Steiner (1953) afirmou que os traçados cefalométricos, propiciam boa interpretação para o diagnostico e o planejamento do tratamento ortodôntico. Ngan e Fields (1997) sugeriram que o diagnóstico seja feito no contexto da estrutura esquelética e dentária. Bastos (2005) defendeu a importância do diagnostico diferencial entre a mordida aberta dentária e a esquelética. Watsom (1981) e Seixas et al (1998) concordam que forças musculares anormais persistentes oriundas de hábitos bucais, atuando no período de crescimento da criança, distorcem a forma dos arcos dentários e imprimem na maxila uma morfologia alterada. Black et al. (1990) e Kohler et al., (1995) determinaram que hábitos bucais deletérios estabelecem desequilíbrio no sistema neuromuscular, atuando sobre as estruturas na cavidade bucal e funções do sistema estomatognático, alterando o equilíbrio de forças. Moyers (1991) dividiu a mordida aberta anterior em (1) simples, confinada aos dentes e ao processo alveolar; (2) complexa, relacionada com displasia esquelética vertical. Worm et al. (1971) classificaram em (1) simples, quando há o envolvimento de caninos; (2) composta, quando se trata de pré a pré-molares, e (3) infantil, quando atinge os molares. Já Dawson et al. (1974) a classificaram de acordo com a altura envolvida em: mínima, moderada e severa. E Almeida et al., (1998) classificaram dependendo das estruturas afetadas, podendo ser dentária, dentoalveolar, e esquelética. Proffit et al. (1991) afirmaram que a maior causa de mordida aberta anterior eram os hábitos de sucção ou outras influências ambientais e que, muitas vezes, com a eliminação desses hábitos na fase da dentadura mista, ocorria a correção espontânea da mordida aberta anterior. Lima et al. (2002) reportaram em uma pesquisa, a qual mostrava a deficiência do crescimento vertical na região anterior da maxila, que a interposição lingual e o hábito de sucção digital, agindo conjuntamente, seriam as principais causas para a instalação da mordida aberta anterior. Segundo Silva Filho et al. (1991), na maioria das crianças portadoras do hábito de sucção prolongada, a utilização de aparelho ortodôntico tipo grade lingual é suficiente para a

27 27 correção da mordida aberta anterior. Porém, Almeita et al. (1999) relataram que o abandono do hábito nem sempre implicará na autocorreção da mordida aberta, principalmente quando já estiverem instalados hábitos secundários, como a interposição lingual e/ou labial, e o paciente realizar a respiração bucal. Lima et al. (2002); Freitas et al. (2003) afirmaram que o tratamento precoce da mordida aberta anterior proporciona melhores condições funcionais e estéticas. Souza et al. (2004) afirmaram que para o tratamento desta anomalia é necessário, além da terapêutica ortodôntica, a remoção da causa primária e a reeducação das funções musculares como língua, lábio e bochecha. Henriques et al. (2000) apresentaram que somente a abordagem multidisciplinar é que determina o sucesso do tratamento. Quanto à etiologia, Bastos (2005); Reis et al. (2007) e Maia et al. (2008) concordam que a etiologia da mordida aberta é multifatorial, e os fatores etiológicos básicos desta maloclusão estão relacionados à hereditariedade e aos fatores ambientais.

28 28 5. CONCLUSÃO A mordida aberta anterior é uma das más oclusões complexas, de maior comprometimento estético e funcional. É uma maloclusão difícil de ser tratada que deve envolver uma equipe multidisciplinar e que é de estabilidade duvidosa em decorrência dos diversos fatores etiológicos envolvidos, sendo os principais: hereditariedade e fatores ambientais. Essa maloclusão pode ser classificada em mordida aberta anterior dental e mordida aberta esquelética. A mordida aberta anterior encontra-se com maior prevalência na dentadura decídua. É fundamental determinar o tipo de mordida aberta anterior, a sua etiologia, para que seja empregada a terapia mais adequada, diante de um correto diagnostico. O sucesso do tratamento está ligado à remoção da etiologia do problema, o que melhora significantemente a mordida aberta anterior dependendo sempre da época da intervenção. O tratamento do mordida aberta anterior deverá ser iniciada precocemente para proporcionar melhores condições funcionais, estéticas, e interromper o desenvolvimento anormal das bases ósseas alcançando um prognóstico mais favorável. Devido à multiplicidade dos fatores etiológicos envolvidos no desenvolvimento da mordida aberta anterior, conclui-se que a abordagem da mesma também será múltipla e dependerá de um diagnóstico diferencial bem elaborado. A prevenção, interceptação ou correção da mordida aberta anterior deverá obedecer uma ordem cronológica, já que o tratamento poderá ser realizado em deferentes períodos do crescimento facial e desenvolvimento da oclusão dentária. Conclui-se também que, segundo alguns autores, quanto mais cedo se intervir, melhores e mais consistentes serão os resultados. Assim, já na dentadura decídua, o controle e a remoção de hábitos bucais deletérios podem prevenir ou autocorrigir a mordida aberta anterior incipiente. Na dentadura mista, a reeducação muscular lingual e peribucal e a normalização das funções estomatognáticas como: mastigação, deglutição, respiração e fala

29 29 associado ao controle da direção do crescimento facial poderão exigir o trabalho de diferentes especialidades como a ortodontia, a otorrinolaringologia e a fonoaudiologia. Chegando à dentadura permanente e à idade adulta, a cirurgia ortognática poderá ser necessária para os casos onde o crescimento facial foi preponderante no desenvolvimento da mordida aberta anterior. Nestes casos, os movimentos dentários de intrusão dos posteriores e/ou extrusão dos anteriores não seriam suficientes e nem indicados para a correção do problema. Isto mostra que não se deve tratar um problema esquelético movimentando dentes. Talvez mais que qualquer outra maloclusão, o sucesso do tratamento da mordida aberta está ligado diretamente ao diagnóstico diferencial.

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