I I Biblioteca Setorial CCS-0 DO GRAMPO RPI EM PRÓTESE UTILIZAÇÃO PARCIAL REMOVÍVEL: INDICAÇÕES E VANTAGENS.

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1 I I Biblioteca Setorial CCS-0 UTILIZAÇÃO DO GRAMPO RPI EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL: INDICAÇÕES E VANTAGENS.

2 LI F. 5; Bibliote c.. C C UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA 98/99 UTILIZAÇÃO DO GRAMPO RPI EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL: INDICAÇÕES E VANTAGENS. ADROALDO DOS SANTOS BOCHI 44 MONOGRAFIA APRESENTADA AO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA DA UFSC PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PRÓTESE DENTÁRIA. ORIENTADOR PROF Dr. DARCY ZANI. FLORIANÓPOLIS 1999.

3 "t muito melhor lançar-se à luta em busca do triunfo, mesmo expondo-se ao insucesso, do que estar na fila dos pobres de espirito, que nem gozam muito nem sofrem muito, porque vivem nessa penumbra cinzenta que não conhece vitória nem derrota." (Franklin D. Roosevelt)

4 Agradecimento de coração: A Martha, Paullina Luise e Lucas Felipe, minhas fontes de energia.

5 AGRADECIMENTOS A DEUS, que é o Grande Arquiteto do Universo, aquele que traça o nosso destino, mas que nunca nos priva do livre arbítrio. Aos meus pais, por terem me dado a luz. Aos Professores, a e Claudia que me proporcionaram lições de odontologia de suma importância para meu engrandecimento prático-cientifico. Ao Professor Darcy, meu orientador, amigo e mentor. Tenho certeza que para ele, fui mais um discípulo, e para mim, ele foi mais um dos grandes Mestres. Aos meus colegas de especialização, em especial ao Fabiano, Luciano e Altair, juntos formamos um afinado quarteto sob a regência do Professor Darcy.

6 SUMÁRIO RESUMO 7 ABSTRACT 9 1 INTRODUÇÃO 10 2 REVISÃO DA LITERATURA 13 3 PROPOSIÇÃO 31 4 DISCUSSÃO 32 5 CONCLUSÃO 37 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39 ANEXOS 43

7 RESUMO A utilização de grampos objetivando a retenção de PPRs dento-muco suportadas mostra ser um grande desafio para o cirurgião dentista. 0 conhecimento da biomecânica das estruturas do sistema estomatognático, sua fisiologia e anatomia, bem como o conhecimento das técnicas de desenho e confecção destes aparelhos, são fundamentais para o prognóstico, conforto, funcionabilidade e durabilidade das PPRs retidas a grampo. Neste contexto foi formulado em 1963 um desenho de grampo para ser utilizado em casos classe I Kennedy (desdentados bilateral posterior), que recebeu o nome de grampo RPI, consistia de um descanso oclusal por mesial, uma placa proximal por distal junto ao plano guia e um grampo em "I" por vestibular. As principais vantagens deste grampo são: a menor transferência de torque ao dente pilar, estética superior em comparação aos demais tipos de grampos, menor toque na superficie dental, diminuição na probabilidade de cárie, menor cobertura do dente, etc. 0 grampo RPI está indicado em dentessuportes principais contíguos ao espaço protético, mais especificamente os segundos prémolares inferiores, de extremidade livre bilateral.

8 Esta revisão bibliográfica tem como objetivo levantar dados e subsídios que comprovem a eficácia do grampo RPI, quando este for escolhido como grampo de retenção em PPR dento-muco-suportadas.

9 ABSTRACT The use of the clasps to give retention to the extension-base removable partial dentures has been shown as a great challenge to the Dentist Surgeon. The knowledge of stomatognatic system structures bhiomecanics, its physiology and anatomy, as if the knowledge of technical drawing and building up frameworks, are essential for a good prognostic, comfort, working and lastingness of this kind of prothesis. Due to this, in 1963 a new kind of clasp had been developed to be used in class I Kennedy (posterior bilateral edentulous) cases, named RPI. It had an occlusal rest on the mesial, a distal plate located according to a guide plane and an "I" clasp on the bucal face. The advantages of this clasps are: less torquing forces transmission to the abutment teeth; more esthetic than the other clasps; smaller contact area on the dental surface; less probability of cavities; smaller dental covering; etc. The RPI clasps are indicated to teeth closed to the edentulous area, specifically the lower second pre-molars. The goal of this study is to find out in the current bibliography elements that can confirm the efficiency of RPI clasp, when it's chosen for retention on extension-base removable partial dentures.

10 10 1 INTRODUÇÃO 0 desenho de grampos para próteses de extremo livre segundo KROLL (1973) é um dos mais fascinantes e polêmicos assuntos dos dentistas. Uma gama muito grande de grampos com suas indicações estão sendo utilizadas pelos colegas no mundo inteiro com a intenção de diminuir os problemas e prolongar a vida útil do dente pilar. Uma Prótese Parcial Removível (PPR) só sell bem executada se seu planejamento estiver envolvido num contexto multidisciplinar, em que cada caso apresenta suas características particulares, e uma solução o mais simples possível proporcionará um melhor prognóstico na reabilitação do paciente. Esta simplificação nos desenhos das PPRs será utilizada como forma de melhorar o prognóstico e aceitabilidade por parte do paciente e dentista. As PPRs não são as próteses de escolha primária por parte dos dentistas e muito menos dos pacientes, que preferem quando da necessidade de reposição dentária, o uso de pontes fixas, para reverter este quadro de repulsa, o dentista deveria enfatizar durante o desenho da PPR o conforto do paciente, estética, simplicidade e higiene oral. 0 grampo RPI foi primeiramente descrito e projetado por KRATOCHV1L (1963) e consistia de um grampo em "I" em uma posição

11 11 mésio-vestibular responsável pela retenção e dai originar o nome, grampo RPI; uma placa proximal distal que deve ser confeccionada após o preparo do plano guia, pois assim teremos uma redução nas forças por toda a área, estabilização do suporte da prótese, anulação da impacção alimentar na gengiva da crista e controle da carga de força sobre o eixo do dente; e por mesial o apoio oclusal, este elemento juntamente com a placa proximal distal atua como o elemento de reciprocidade, conforme se cobre os ângulos mésiolingual e o disto-lingual, respectivamente. A mesialização do descanso oclusal funcionará como fulcro, pois conforme a distância entre o ponto de fulcro e a sela aumenta, o arco de rotação em qualquer ponto da sela torna-se achatada e sua direção torna-se mais perpendicular e com isto com mais sustentação da base da crista edenta. Autores como KRATOCHVIL (1963), KROL (1973), HIGHTON (1987), BEN-UR et al. (1996), ZANETTI (1996), TODESCAN et al. (1998), entre outros autores, citam como principais vantagens do grampo RPI : a) mínimo contato com a superfície dental; b) minima distorção do contorno dental; c) estimulo gengival, proporcionado pelo desenho do grampo; d) diminuição do torque transferido ao dente pilar; e) adequada retenção em minima área de retenção;

12 12 estética superior, conseqüência da forma do grampo; g) ausência de grampo de oposição. Saber analisar as necessidades do paciente, bem como proceder uma acurada análise dos modelos e planejamento do desenho da armação da PPR com seus elementos de retenção e suporte é o objetivo desta revisão bibliográfica, e nesta visão enquadrar as indicações e vantagens da utilização do grampo RPI.

13 13 2 REVISÃO DA LITERATURA KRATOCHVIL (1963), neste trabalho dissertou sobre a importância do planejamento e desenho das armações e seus respectivos grampos para confecção de PPRs, e suas influências e repercussões aos tecidos moles e duros, adjacentes ao dente pilar. Como forma de minorar os efeitos nocivos das forças de compressão sugeriu que o apoio oclusal fosse transferido para a mesial do dente pilar, desta forma o dente sell forçado anteriormente e "todos os dentes remanescentes ajudarão a absorver este componente anterior de força". 0 autor também descreveu neste estudo a utilização do grampo em "I" infrasaliente, demonstrando as vantagens e indicações deste tipo de grampo, que são: menor alteração do contorno natural do dente devido ao seu desenho afilado, permitindo um melhor escoamento da comida, proporcionando uma estimulação gengival mais efetiva, e um mínimo contato com a superficie do dente o que favorece a higienização e diminui o desgaste da mesma, diminuição do torque transferido ao dente pilar quando associado a um apoio oclusal elaborado por mesial (Fig. 1 e 2, anexo). Concluiu que a escolha do tipo de apoio oclusa!, desenho do grampo e o ajuste fisiológico da armação na própria boca do paciente, contribuirão em muito para diminuir a

14 14 ação deletéria das PPRs, propiciando um maior conforto para o paciente e aumentando a possibilidade de sucesso deste tipo de aparelho protético. CECCONI, et al. (1971), realizaram um estudo laboratorial com modelos sintéticos para avaliar o comportamento e movimentos do pilar dentário frente à ação de quatro diferentes tipos de grampos de retenção de PPRs e seus componentes. Para este estudo foram confeccionados em resina acrilica quatro modelos inferiores de extremo livre e sobre cada um deles foi desenhado quatro tipos diferentes de grampos retentivos (grampo RPI, circunferencial, meio "T", 18 gauge) e seus componentes. Esses modelos com as PPRs fundidas foram montados em uma máquina teste para avaliar e submetê-lo às diferentes direções de movimento. Concluíram que o modelo n 3, composto pelo grampo RN, foi o que causou mais significante movimento do pilar dentário. Ao final dos testes, os autores não indicaram um "melhor" desenho de grampo para retenção de PPRs entre os modelos avaliados. Um estudo do grampo RPI realizado por KROL (1973), demonstrou as indicações e vantagens bem como sua construção. 0 desenho de armações retidas a grampo é um dos assuntos mais polêmicos e fascinantes na odontologia de reabilitação. Para justificar o uso de determinados tipos de

15 lifsc Setorial C CS-0 15 grampos fez uma comparação apontando as diferenças entre PPRs dentosuportadas e muco-dento suportadas. Concluiu que, por ser suportada por dois tecidos distintos (um mole mucosa alveolar, e outro duro que é o dente) as PPRs muco-dento suportadas são mais nocivas aos dentes pilares e ao rebordo edento e para controlar estes efeitos maléficos, o autor, propôs que o planejamento e a seleção adequada do tipo de grampo empregado controlaria o stress e as forças empregadas nestes tecidos. Para tanto foi estipulado requisitos básicos para um adequado modelo de grampo, que consistiria de: a. apoios oclusais; b. suporte ou estabilização; c. abraçamento adequado; d. reciprocidade; e. passividade. Para Krol (1973), o "grampo RPI preenche os requisitos de um modelo de grampo adequado e minimiza o stress dos dentes pilares", e não provoca torque ao dente pilar quando associado a um apoio oclusal por mesial (Fig. 3, anexo). Outras vantagens descritas refere-se à estética superior deste grampo quando comparado aos grampos convencionais, devido ao seu pequeno e discreto tamanho, esta configuração também confere a ele um menor toque na superficie dentária, diminuindo assim o desgaste por abrasão desta superficie e diminui também o risco de cárie, devido ao menor acúmulo de alimentos e placa, proporcionados pelo seu desenho (Fig. 4, anexo).

16 16 Juntamente com o grampo proximal o grampo em "I" proporciona um circulamento satisfatório do dente na ordem de E um grampo descrito para ser utilizado em PPRs de extremo livre, mas nada impede que seja utilizado em PPRs dento-suportadas. DEMER (1976), realizou um estudo teórico a respeito do grampo RPI com a intenção de discutir as vantagens, desvantagens, indicações, contraindicações e aplicabilidade do grampo idealizado por Kratochvil em 1963 e redefinido por Krol em Neste artigo é descrito cada elemento do grampo RPI em separado e ao final, tece considerações do conjunto (Fig. 5, anexo). Para o autor o conceito de grampo RPI é "a contribuição mais importante para o desenho de grampos de PPR nos últimos 30 ou 40 anos, quando usados com discernimento em situações onde não é contra-indicado" (Fig. 6, 7 e 8, anexo).em seu estudo inclui ainda vantagens tais como: a retenção do grampo promove um mínimo torque no dente pilar, pouco sobrecontomo à superficie dentária devido ao pequeno volume do grampo em "I" protegendo assim o periodonto, liberdade rotacional, boa retenção, capacidade de desencaixar, entre outras (Fig. 9, 10 e 11, anexo).

17 17 THOMPSON et al. (1977), realizaram urn estudo fotoelástico utilizando sete modelos diferentes de armações de PPRs, variando nestas o tipo de apoio oclusal (mesial e distal), e quatro grampos retentores diretos diferentes. Para o estudo foi confeccionado um modelo padrão em classe I de Kennedy, fabricado coin plástico fotoelástico especial para possibilitar as fotografias. Os modelos foram submetidos apenas à forças verticais para observação das distribuição das forças de tensão ao longo dos dentes pilares, rebordo edento e dentes adjacentes. Uma das armações, a de n 1 foi confeccionada seguindo o desenho descrito por Kratochvil que utilizava no dente pilar um descanso oclusal por mesial, um retentor direto em "I" e uma placa próximo-distal. Este desenho controla melhor o torque transmitido ao dente, e, quando a armação é ajustada na boca, melhora ainda mais suas propriedades de estabilidade, mantendo as forças dirigidas ao longo eixo do dente. Com o resultado dos testes realizado com as sete diferentes armações, o autor concluiu que a armação n 1 com apoio oclusal por mesial e grampo retentor em "I" foi a que proporcionou melhor distribuição das forças verticais (sentido da força aplicada neste estudo), e que este desenho é preferível por associar ainda um menor contato coin a superficie dentária, diminuindo assim o sobrecontomo, e ter uma maior aceitação estética.

18 18 Num estudo realizado por ELIASON (1983), na Universidade de Odontologia do Pacifico, o autor descreveu uma forma alternativa do grampo RPI para a confecção de retentores para PPRs de extremo livre, visto ter encontrado algumas limitações no uso daquele grampo. 0 grampo RPI apresenta vantagens inquestionáveis, tais como: resistência ao deslocamento oclusal, pouco contato com a estrutura dental, menor transferência de torque ao dente pilar, ausência de grampo de oposição, o que proporciona um menor recobrimento do dente, facilitando assim a higienização (Fig. 12, anexo). Mas o autor descreve algumas desvantagens e contra-indicações que desaconselham a escolha do grampo RPI como retentor de PPR, que são: dente pilar com coroa curta, dificuldade de remoção da PPR devido a ausência de componentes convenientes para este fim, problemas estéticos quando o paciente apresenta urna grande faixa de tecido gengival. Para resolver algumas destas desvantagens o autor descreve o uso do grampo RPA, composto de um apoio mesial, placa proximal distal e urn grampo Akers, sendo que os dois componentes primeiros são idênticos ao do grampo RPI. Com estes elementos o grampo RPA mantém a vantagem da liberação do dente sem transferência de torque, a utilização do grampo Akers facilita a remoção da PPR dos dentes pilares, é um grampo mais simples em sua confecção, e o mais importante é que o grampo Akers por não cruzar o tecido gengival, não oferece riscos de injúria a estes.

19 19 0 estudo de BERG JR. (1985), teve por objetivo esclarecer sobre a necessidade de um adequado planejamento quando da execução de uma prótese parcial removível que utilizará como formas de retenção o(s) grampo(s) em I, visto que um planejamento incorreto resultará em fracasso e retenção deficitária (Fig. 13, anexo). 0 autor descreve como principais vantagens deste grampo: "contato mínimo com o dente, resultando em um ajuste mais fácil e menor incidência cariogenica; menor violação do contorno do dente, levando a uma impactação residual menor e, presumivelmente, a uma resposta periodontal mais favorável; melhor resultado estético, ausência de envolvimento do dente com relação ao tipo de sela da armação e ao ajuste." Como contra-indicações podemos citar a pouca altura da coroa dental, inserção de tecido mole (freios e bridas) próximo ao dente retentor (Fig. 14, anexo), dentes de ancoragem opostos muito inclinados prejudicam o eixo de inserção impedindo a colocação do trabalho (Fig. 15 e 16, anexo). Demonstrou neste trabalho que a eficiência do grampo em I, é diretamente proporcional a estabilidade generalizada e o correto planejamento das demais estruturas componentes da armação, tais como: sela, conectores menores, placas proximais e planos guias (Fig. 18, anexo). A somatória proporcionará proteção ao sistema estomatognatico, retenção adequada e estética (Fig. 17 e 19, anexo).

20 20 HIGHTON et al. (1987), considerou as indicações e vantagens do grampo RPI, conceito desenvolvido por Kratochvil, tais como: estética superior, contato mínimo com o dente pilar, menor transferência de carga aos tecidos de suporte, entre outras. Elaborou um estudo laboratorial, com a finalidade de testar a possibilidade de utilizar o retentor em "I" por lingual, o que, promoveria, segundo os autores uma melhora significativa na estético do grampo como um todo. Para o estudo foi utilizado um modelo fotoeldstico da arcada superior, e neste foi desenhado e confeccionada uma armação metálica contendo no mesmo dente pilar um grampo RPI com retentor em "I" por vestibular e outro por palatina, os testes foram feitos ativando um dos grampos e desativando o outro. Foram direcionadas cargas para anterior, bucalmente, linguais e bilaterais direcionadas verticalmente e disto direcionadas. Todas para avaliar a capacidade de retenção dos grampos em "I" nas suas respectivas posições. Os autores concluíram que não houve significativa diferença na capacidade de retenção da armação e transmissão das forças aos dentes pilares, demonstrando que a utilização de um grampo RPI com retentor em "I" por lingual é viável em testes in vitro, mas por ser um conceito mais novo que o que utiliza o retentor por vestibular, ele deve ser criteriosamente testado e utilizado in vivo.

21 21 FIORI (1990), nomeou o grampo R.P.I. como retentor A.P.I. Mas as indicações, vantagens e componentes são os mesmos daquele, modificando apenas a nomenclatura. Para o autor o grampo em "I" é constituído por três elementos, que são: um apoio oclusal elaborado por mesial, placa proximal distal que se une ao conector menor e o grampo em "I", que tem sua ponta ativa situada na área retentiva central e vestibular do dente pilar. A localização da placa proximal em oposição de 180 ao grampo retentor e o apoio oclusal por mesial confere ao conjunto uma liberdade para os movimentos pendulares, desta forma, não imprime nab de torque ao dente pilar e não provoca a compressão da papila gengiva!, que fica desta forma protegida. 0 desenho também proporciona uma estética superior, sendo indicado principalmente coma grampo de retenção em caninos e pré-molares inferiores em PPRs de extremo livre. MALONE et al. (1991), relatou que dentes pilares preparados proteticamente que receberão trabalhos de prótese fixa que venham a ser também pilares para PPR, têm a vantagem de permitir um melhor alinhamento das pontas de cúspides, bem como a melhor definição do plano guia e equador protético, pois estes, são definidos laboratorialmente, auxiliando sobremaneira a retenção da PPF e PPR. Para o autor a indicação

22 22 de coroas totais em metalocerdmica quando do uso de PPR com grampos de retenção tipo RPI proporcionam um significativo ganho estético. Neste estudo clinico, SOUSA (1991), construiu 40 próteses parciais removíveis uni e bilaterais, classes I e II de Kennedy, em pacientes na faixa etária de 30 a 60 anos da Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP. 0 objetivo foi analisar os diferentes tipos de grampos e "o de levantar o maior número de fatores que influenciam na escolha ou indicação de grampos para casos de extremidade livre." 0 autor neste estudo clinico avaliou diferentes tipos de grampos de ação de ponta e os grampos circunferenciais. Nos grampos de ação de ponta citou, entre outros, o uso do grampo R.P.I., demonstrando em seu estudo que sempre que possível deve-se utilizar na construção de PPRs de extremo livre estes tipos de grampos, pois eles transferem menos torque ao dente pilar, são mais flexíveis e se aproximam do dente pilar por cervical o que os torna mais estéticos em se tratando de PPR. O grampo em "I" tem um menor contato com a superficie vestibular do dente pilar, sendo que estaria indicado quando tem-se uma grande área retentiva e o equador protético está próximo à face oclusal.

23 23 Em sua tese de doutorado BURSE (1992), realizou um estudo comparativo, em laboratório, entre grampos "T" e "I" de Roach, fundidos em liga de ouro extra-dura, para verificar qual dos tipos, assentado sobre uma mesma matriz de cromo-cobalto, representativo de um dente-suporte, oferecia maior resistência de remoção por tração axial em uma máquina de teste mecânico. Foram feitos 10 corpos de prova de cada tipo de grampo e cinco colocações e remoções com cada um, perfazendo 100 leituras. A análise dos resultados levou às seguintes conclusões: os grampos em "T" de Roach apresentaram-se estatisticamente mais retentivos do que os grampos em "I", quando removidos por tração axial de uma matriz representativa de um caso clinico; com o aumento do número de remoções houve uma diminuição gradativa da força de remoção; a não significância da interação grampo x remoção indicou que, para ambos os grampos, houve uma diminuição gradativa da retenção com a ordem de remoção. Objetivando avaliar os tipos diferentes de grampos de retenção, REIS (1995), descreveu o grampo idealizado por Kratochvil e que foi denominado de grampo RPI; este é constituído por uma placa proximal por distal que serve como plano guia, um descanso oclusal por mesial e um grampo em "I" por vestibular. As vantagem que o autor enaltece deste grampo 6: mínimo contato

24 24 com a superfície dentária, facilitando, o desencaixe do mesmo, caso a peça tenha tendência de mover-se para mesial. ZANETTI, LAGANA (1996), citaram como idealizador do grampo em "I" o pesquisador Dr. Kratochvil em 1963, tendo ele descrito o grampo como uma solução para as próteses de extremo livre bilateral. Kroll em 1973 modificou o conceito e melhor descreveu o grampo R.P.I., sendo ele constituído por um apoio na mesial, que tem a vantagem de eliminar a pressão de distalização, ligado ao conector menor, uma placa próximo-distal e um grampo em "I" por vestibular. Para os autores este desenho utilizado em armações de PPRs de extremo livre bilateral, permite o movimento da extremidade livre em direção à fibromucosa, sem causar torque no dente suporte. Isso ocorre, porque o grampo em "I" move-se em direção mésiogengival para fora do dente e a placa distal move-se para a gengival no pianoguia, quando no extremo livre é empregada uma força mastigatória. Como vantagens descritas pelo autor temos: "liberdade de desenganchar; mínimo contato dental; adequada retenção em minima Area de retenção; máximo estimulo natural na gengiva; minima distorção do contorno dental", esta última proporcionará uma menor suscetibilidade à cárie.

25 LI S C Bibliot CCS-0, 25 BEN-UR et al. (1996), promoveu um estudo considerando a confecção de PPRs e seus grampos quando o dentista está diante de um rebordo edento assimétrico. 0 desenho do grampo deve proporcionar uma menor transferência de torque ao dente pilar, evitando assim, que este e o rebordo sejam agredidos. 0 autor descreveu quatro tipos diferentes de grampos que teriam a função de diminuir o torque transferido ao dente, que são: a) grampo RPI; b) grampo RPL; c) grampo RPA; d) grampo eqüidistante. Nas pesquisas do autor, o Grampo RPI foi o mais indicado para extremos livres simétricos. Para extremos livres assimétricos, primeiro estabelece-se a linha de fulcro, e o grampo deve ser desenhado distalmente ao eixo de rotação "criando assim o efeito classe II desejado", esta mudança no desenho fará com que o grampo em "I" minimize o potencial efeito de torque principalmente no lado edento mais curto. Concluiu que o grampo RPI idealizado por Kratochvil em 1963, é o melhor grampo para proteger o complexo dente-mucosa em casos de extremo livre simétricos e assimétricos, realizando evidentemente as devidas alterações no posicionamento da ponta do mesmo.

26 26 SOO, LEUNG (1996) elaboraram um trabalho laboratorial onde realizavam testes comparativos quanto à capacidade retentiva de três diferentes tipos de grampos para PPRs. Os grampos escolhidos foram os grampos estéticos, assim por eles denominado, grampos em "C" e grampos em "I". O objetivo do estudo foi de comparar a capacidade retentiva do grampo estético em relação a grampos convencionais, neste caso os em "C" e "I". Para levar a termo seu trabalho, duplicaram um modelo padrão e nele construíram diversas armações, utilizando os diferentes tipos de grampos, após fundidos, estas foram submetidas a uma máquina de teste de tensão para avaliar suas capacidades retentivas e os resultados revelaram diferenças significativas nas forças de retenção de cada modelo entre os tits grupos de PPRs, sendo que o grupo de armações com grampos estéticos foram os que apresentaram maior variação de retenção. 0 grampo em C obteve uma força de retenção na ordem de 17,5N, o grampo em I 7,6N e o grampo estético 13,1N, apesar que em resultados obtidos por outros autores o grampo em I ter esta força aumentada para 11,7N. 0 trabalho demonstrou que o grampo estético é uma boa alternativa aos grampos convencionais quando bem selecionado e construido, mas que em termos de facilidade de higienização, construção, conforto para o paciente os grampos em C e I são superiores, perdendo apenas em estética.

27 27 ITOH et al. (1998), realizou um experimento laboratorial, utilizando modelos fotoeldsticos que reproduziam uma arcada classe I de Kennedy, com diferentes níveis de comprometimento periodontal dos dentes pilares. Nos modelos foram confeccionadas armações de PPR utilizando grampos em "I" (Fig. 20, anexo), e diferentes formas de esplintagens dos dentes pilares. 0 objetivo do trabalho foi de avaliar a transferência de carga para as estruturas de suporte, quando os dentes pilares possuem diferentes níveis de comprometimento periodontal, e se o número de dentes pilares ferulizados alteraria significativamente esta transferência de stress. Concluíram que a técnica de esplintagem dos últimos dentes pilares que apresentam problemas de suporte periodontal, aos dentes adjacentes, é benéfico para uma melhor distribuição de cargas As estruturas de apoio, mas que o número de dentes fenilizados não a altera (Fig. 21, 22, 23 e 24, anexo). A esplintagem dos dentes comprometidos associada a um desenho adequado da PPR, e esta, sendo ajustada fisiologicamente na boca, como preconizou Kratochvil em seu trabalho de 1963, utilizando grampos em "I", resultou em uma melhor distribuição do torque e stress gerados pelas forças verticais (Fig. 25, anexo). Essa simulação utilizando os modelos fotoeldsticos, não reproduz com exatidão situações clinicas, mas servem para demonstrar que dentes pilares moderadamente abalados periodontalmente, podem servir muito bem como

28 28 apoio de PPR de extremo livre, desde que bem planejada a reabilitação e manutenção do trabalho. JORGENSEN, BOUCHET (1998) afirmaram que as PPRs não são as próteses de primeira escolha por parte dos dentistas e muito menos dos pacientes, que preferem, quando da necessidade de reposição dentária, o uso de próteses fixas. Para o autor, este quadro de repulsa ao uso de próteses parciais removíveis, se deve essencialmente ao menor conforto, estética prejudicada pela aparência da armação e seus grampos, dificuldades mastigatórias, instabilidade oclusal e higiene oral dificultada. Para os autores este quadro negativo está associado ao prognóstico e planejamento das PPRs, que na maioria das vezes preocupa-se em seguir padrões de construção embasadas em regras mecânicas totalmente teóricas e que não foram confirmadas cientifica e clinicamente. Desta forma propuseram modelos mais simplificados levando em conta o conforto, a estética, a biomecânica e facilidade de higienização, diminuindo assim as sequelas associadas ao uso de PPRs. Foi com este objetivo o que os autores descreveram 6 desenhos de PPRs normalmente idealizados, após, fez sua proposta de simplificação destes desenhos, que resultariam numa melhor aceitação por parte do paciente e dentista. Em um dos modelos utilizou o grampo em "I", descrito por Kratochvil em 1963, que é composto por um descanso mesial que atua como

29 29 fulcro, um retentor em "I" e um conector menor por proximal que atua como grampo de oposição. Este desenho de grampo minimiza o torque transmitido ao dente, quando cargas mastigatórias são aplicadas na base do extremo livre. 0 desenho proposto pelos autores pouco variou, do ponto de vista mecânico, as vantagens do novo desenho eram muito próximas as conseguidas com o desenho utilizando o grampo em "I". Para TODESCAN et al. (1998), o grampo RPI é uma modificação introduzida por Krol em 1973 ao grampo idealizado por Kratochvil em Aquele por sua vez, foi quem, com suas modificações, melhor detalhou e descreveu o grampo ao qual chamou de RPI, constituído por um apoio oclusomesial no dente suporte, unido ao conector maior através de um conector menor; uma placa proximal por distal do dente suporte e o grampo em I por vestibular responsável pela retenção primária. Para estes autores este desenho resultaria em uma melhor distribuição de forças, e reportam como vantagens deste grampo: "menor torque sobre o dente principal de suporte" (Fig. 26, anexo), devido à localização ocluso-mesial do apoio, promovendo assim a dissipação das forças e sua neutralização (Fig. 27, anexo), e outra seria "Estética superior", conseqüência de sua forma (Fig. 28, anexo). Como contra-indicações teríamos: dificuldade de preparar planos-guia por distal e

30 30 coroas curtas que não proporcionam uma convexidade suficiente para retenção. ZANETTI, ZANETTI (1999), descrevem o grampo RPI como composto de uma placa próximo-distal, um descanso por mesial e um grampo em barra "I". Esse tipo de grampo deve ser utilizado em PPRs de extremo livre, sendo adaptado preferencialmente no segundo pré-molar. Para os palestrantes a concepção do grampo RPI é uma excelente opção para desenhar em PPR quando seu uso destina-se apenas a testes laboratoriais, onde não existe uma fibromucosa natural e por conseqüência não há deformação permanente. Em casos "in vivo", quando utilizado este sistema de grampos, notaram que a fibromucosa deforma-se permanentemente quando sob ação constantes de forças oclusais, isto faz com que a placa proximal permaneça definitivamente encostada na distal do dente, o grampo em "I" deixe seu local de retenção perdendo a principal vantagem do grampo, a de não transferir torque ao dente pilar. Conceitualmente o grampo RPI é muito bom, suas pesquisas "in vitro" comprovam suas vantagens e indicações, mas "in vivo" devido à dinâmica fisiológica sua indicação deve ser criteriosa e o dentista tem que dominar as técnicas para sua confecção e manutenção. (informação verbal).

31 31 3 PROPOSIÇÃO propósito de: 0 objetivo deste trabalho foi realizar uma análise da literatura com o 1) Analisar as vantagens e indicações, no uso do grampo RPI como retentor direto de PPRs dento-muco-suportadas. 2) Salientar a necessidade da execução de um correto planejamento, evitando assim comprometer o resultado final do trabalho. 3) Reforçar o papel do dentista na escolha do tipo de grampo, seu ajuste e a manutenção deste trabalho após sua conclusão.

32 32 4 DISCUSSÃO 0 planejamento e desenho de PPRs é para KROL (1973) um dos mais fascinantes e polêmicos assuntos para os dentistas. Polemica ligada principalmente à falta de conhecimento dos dentistas, que na maioria das vezes, transfere ao laboratório a tarefa de planejar, desenhar e escolher o tipo de grampo e desenho dos demais componentes, sendo que o dentista restringe-se ao papel de cobrador e responsável pela "alginato moldagem". Essa maioria de colegas assim procedem por desconhecerem as regras básicas de planejamento deste tipo de aparelho. Para JORGENSEN, BOCHET (1998) isto também ocorre por ser a ponte móvel menos apreciada que a ponte fixa, tanto por parte dos pacientes, quanto pelos dentistas. Para que este quadro fosse revertido, um cuidadoso planejamento, estudo das técnicas, armações simplificadas e principalmente, que o paciente obtivesse conforto e facilidade na higienização durante o uso da PPR.

33 iibiloteca Universitária i UFSC o-317--à Partindo do pressuposto que 6 essencial um correto planejamento, a indicação do tipo de grampo a ser utilizado em determinado trabalho é condição essencial para um prognóstico positivo ao final do tratamento. ELIASON (1983) preconiza que o desenho do grampo RPI é útil e indicado para próteses de extremo livre e apoiadas em dentes. ZANETI, LAGANÁ (1996) foram ainda mais especifico e afirmaram que: "Kratochvil introduziu o grampo RPI como solução para próteses de extremidade livre bilateral." 0 mesmo autor em 1999 ressalta que o grampo RPI deveria ser indicado em casos de extremo livre bilateral onde os dentes pilares fossem os segundos pré-molares. A escolha dos diferentes tipos de grampos está intimamente relacionada com as vantagens que estes produzem, quando incorporados ao desenho e planejamento das armações, a ação de seus componentes junto ao dente pilar e seus efeitos nas estruturas de suporte. As duas grandes vantagens do grampo RPI, após a análise dos artigos, é sem dúvida as citadas por TODESCAN et al. (1998): a) menor torque sobre o dente principal de suporte, como conseqüência da localização por oclusomesial do apoio e da liberdade de rotação da prótese diante de cargas oclusais;

34 34 b) estética superior, como conseqüência da forma do grampo em "I", o que produz um menor recobrimento da supefficie dental. Este efeito de menor transmissão de torque ao dente pilar é explicado por KRATOCHVIL (1963). Demonstrou que a mudança do apoio oclusal para o lado mesial do dente, proporcionará a mesialização do fulcro, aumentando assim o apoio proporcionado pelos tecidos moles, as forças aplicadas na sela terão um direcionamento mais perpendicular à superficie da mucosa distribuindo melhor as forças de compressão, diminuindo a probabilidade de causar compressão ou estrangulamento dos tecidos gengivais na regido distal do dente pilar. Como resultado desta transferencia do apoio para mesial, quando cargas forem aplicadas na sela, os dentes pilares serão forçados anteriormente (para mesial), fazendo com que todos os dentes remanescentes ajudem a diluir este componente anterior de forças. Neste momento de compressão da sela, a placa proximal é pressionada contra a distal do dente pilar e o grampo em `1", que está colocado no ponto de maior curvatura da superficie vestibular do dente, se mova para frente e para cima, perdendo completamente o contato com o dente, e com isto acabando com qualquer possibilidade de ação de torque. Após cessada a força o grampo volta ao seu lugar estabilizando a PPR.

35 i U FS C Biblioteca Setor till C CS ZANETTI, ZANETTI (1999) concorda com o resultado obtido por Kratochvil, quando estes são realizados "in vitro", onde uma resina especial substitui a fibromucosa natural, não ocorrendo portanto uma deformação permanente desta resina. Notaram que em situações clinicas a fibromucosa natural após repetidas compressões, deforma-se definitivamente, fazendo com que a placa proximal permaneça definitivamente encostada na distal do dente pilar e o grampo em "I" não volte mais a sua posição original, perdendo desta forma sua capacidade retentiva. 0 problema relatado por ZANETTI, ZANETTI (1999), não foi confirmado em nenhum dos outros trabalhos citados nesta revisão, evidenciando que o problema esteja relacionado a uma indicação incorreta e/ou falhas no ajuste fisiológico preconizados por KRATOCHVIL (1963) e/ou uma negligente manutenção pós-tratamento, como o próprio autor aventou. Apesar de não ser o objetivo deste trabalho, que versa sobre as vantagens e indicações do grampo RPI, não citarmos suas contra-indicações poderia causar erros de planejamento, podendo causar os transtornos clínicos. BERG JR. (1985) foi o que melhor descreveu as contra-indicações deste grampo, que são:

36 36 a) dentes pilares com coroa clinica curta e/ou falta de preparo para planos guias; b) inserção de tecidos moles, como freios e bridas, próximos ao dente pilar, visto que o grampo em " I" e os conectores cruzam a gengiva; c) dentes pilares opostos muito inclinados impedem que o grampo em "I" chegue ao seu local de retenção; d) dente isolado, inclinado e torto; e) o afastamento de alguns milímetros do grampo em "I" em relação à gengiva, pode favorecer a retenção de placa. Para todas as contra-indicações acima assinaladas o próprio BERG JR. (1985) relatou formas de amenizá-las.

37 37 5 CONCLUSÃO Diante do exposto conclui-se que: 0 grampo RPI é apenas uma parte, dentro da totalidade do modelo e do planejamento de uma PPR que vai su 1: stituir uma regido edenta de extremo livre bilateral. Sua utilização deve estar alicerçada dentro de suas indicações e vantagens, dentro de um planejam nto este grampo mostrou-se bem sucedido. Portanto não devemos imaginar que o conceito de prótese parcial removível utilizando o grampo RPI, como grampo de retenção, sirva como panacéia a todas as situações de tratamento. Devemos sim concluir que o conceito de grampo em "I" é uma contribuição muito importante para o desenho de grampos em PPRs, quando utilizados dentro de urn correto planejamento e levando-se em conta suas

38 38 limitações e contra-indicações, caso contrário o resultado do planejamento culminará com um desenho de armação destrutiva.

39 39 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BEN-UR, Z., GORFIL, C., SHIFMAN, A. Designeng Clasp for the Asymmetric Distal Extesion Removable Partial Denture. Int. J. Prosthodont, Lombard, v. 9, n. 4, p BERG JÚNIOR, T. Grampo em I: Mito e Contra-Mito. Simpósio de Prótese Removível. Sao Paulo: Livraria Roca, p BURSE, A. B. Estudo comparativo da resistência a remoção por tração dos grampos a barra "T" e "I" de Roach. Sao Paulo: USP, (Doutorado em Prótese) Faculdade de Odontol gia, USP, CECCONI, B. T., ASGAR K., DOOTZ, E. The effect of partial denture clasp design on abutment tooth movement. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 25, n. 1, p , Jan., 1971.

40 40 5. DEMER, W. J. An analysis of mesial rest-i-bar clasp designs. J. Prosthet Dent., St. Louis, v. 36, n. 3, p , Sept., ELIASON, C. M. RPA clasp design for distal-extesion removable partial dentures. J. Prosthet Dent., St. Louis, v. 49, n. 1, p , Jan FIORI, S. R. de. Atlas de Prótese parcial removível. 3. ed. São Paulo: Pancast p HIGHTON, R., CAPUTO, A., MATYAS, J. Force transmission and retentive capabilities utilizing labial and palatal I-bar partial dentures. J. Oral Rehabil., Oxford, v. 14, n. 5, p , Sept., ITOH, H. et. a1. Effects of periodontal support and fixed splinting on load transfer by removable partial dentures. J. Prosthet Dent., St. Louis, v. 79, n. 4, p , Apr., JORGENSEN, E. B., BOCHET, G. Alternate framework designs for removable partial dentures. J. Prosthet Dent., St. Louis, v. 80, n. 1, p , July, 1998.

41 KRATOCHVIL, F. J. Influence of occlusal rest position and clasp design on movement of abutment teeth. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 13, n. 1, p , Jan./Feb., KROL, A. J. Clasp design for extension-base removable partial dentures. J. Prosthet Dent., St. Louis, v. 29, n. 4, p , Apr., MALONE, W. F. P., CAVAZOS, E. Jr., RE, G.J. Biomeanicado preparo dental. In: MALONE, W. F. P. et al. Teoria e Prática de Prótese Fixa de Tylman. São Paulo: Artes Medicas, p REIS, J. P. dos, REIS, L R. dos. Prótese Parcial Removível. São Paulo: Senac Editora, p SOO, S. LEUNG, T. Hidden clasps versus C clasps and I bars: A comparison of retention. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 75,11. 6, p , June, SOUSA, Valdir de. Indicação de grampos para extremidade livre. Rev. Odont. UNESP, Manha, v. 20, p , 1991.

42 42 17.THOMPSON, W. D., KRATOCHVIL, F. J., CAPUTO, A. A. Evaluation of photoelastic stess patterns produced by Various designs of bilateral distal-extension removable partial dentures. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 38, n. 3, p , Sept., TODESCAN, R., SILVA, E. E. B. da, SILVA, J. da. Atlas de Prótese parcial removível. São Paulo: Santos Livraria Editora, p ZANETTI, A. L., LAGANA, D. C. Planejamento: prótese parcial removível. 2. ed. Sao Paulo: Sarvier, p ZANETTI, A. L, ZANETTI, R. Tipos de grampos: grampo RPI. Florianópolis: UFSC, Palestra proferida para os alunos do curso de Especialização em Prótese Dentária.

43 43 ANEXOS DISTAL REST FIGURA 1 Representação de uma annação de PPR com apoio oclusal na distal do dente pilar posterior. Quando for exercida uma força oclusal na sela o dente pilar.6 forçado para distal, afastando-se dos dentes adjacentes. FONTE KRATOCHVIL, MESIAL REST FIGURA 2 Representação de uma arniação de PPR com o apoio oclusal na mesial do dente pilar posterior. Quando exercida uma força oclusal na sela o dente pilar é forçado para mesial e todos os dentes remanescentes ajudarão a diluir este componente anterior de força., FONTE KRATOCHVIL, 1963.

44 44 FIGURA 3" 0 grampo RPI força o dente pilar em um sentido mésiogengival. A pressão exercida no extremb livre em direção proximal não força os tecidos nem provoca torque aos dentes pilares. A represente o centro de rotação. B plano guia. C movimento da placa proximal. FONTE KROL, FIGURA 4 Grampo RPI. A vista vestibular (grampo I e placa proximal); B, vista lingual (apoio oclusal por mesial e placa proximal); C, vista distal (placa proximal e grampo I); D, vista oclusa! (apoio oclusal mesial e placa proximal). FONTE KROL, 1973.

45 LIPSC al Ca Bibliote.oet,,rt CCS a FIGURA 5 (a) Apesar de que um descanso com base em um Angulo direito ao longo eixo de um dente, tende a direcionar forças paralelas ao longo eixo, há uma tendência de rotação do dente para o lado no qual o descanso de situa devido à sua posição fora do centro mésio-distal. (b) Um apoio na distal do dente pilar tende a girar o apoio distalmente e abrir a Area de contato no lado mesial. (c) Um apoio oclusal na mesial do dente pilar, a Area de contato tende a permanecer fechada, e o dente pilar é apoiado pelos dentes adjacentes a ele. FONTE DEMER, FIGURA 6 O conector menor no abrasamento lingual deve ter algum espaço anterior a ele para que um leve movimento possa ocorrer sem o esmagamento contra o dente vizinho. Dentes anteriores rotacionados ou volumosos dificultam estes movimentos. FONTE DEMER, 1976.

46 46 FIGURA 7 O conector deve estar longe da margem gengiva! (mínimo de 2,5 3 mm) para evitar o acúmulo de comida, entre a PPR e a gengiva. FONTE DEMER, FIGURA 8 Dentes com recessão gengival contra indicam o uso do grampo RPI, pois o grampo tende a ser muito longo e fino, estando sujeito à uma leve distorção por acidente ou fadiga. FONTE DEMER, FIGURA 9 (a) A superficie vestibular do dente pilar pode as vezes ser melhorada com o recontorno total da superficie ou com a abertura de uma cavidade vertical para a passagem do grampo em I. (b) A utilização de

47 47 restaurações na região cervical pode auxiliar de sobre maneira a retentividade do grampo. FONTE DEMER, FIGURA 10 (a) placa proximal de acordo com Kratochvil, o plano guia é confeccionado em toda extensão proximal; (b) placa proximal segundo Krol, o plano guia restringe-se a 2 a 3 mm ocluso-gengiva!; (c) variação de (b) onde o contato da placa proximal se di apenas na altura do ponto de contato. FONTE DEMER, FIGURA 11 Placa proximal de acordo com Krol. gp, plano guia. 0 ponto de contato se dá entre dente pilar e dente reposto pela PPR. FONTE DEMER, 1976.

48 48 FIGURA 12 Grampo RPI submetido a forças oclusais. (c) Placa proximal move-se para gengival apoiando-se na proximal do dente; (d) o grampo I desloca-se para mesial, desta forma não ocorre transferência de torque ao dente pilar; (b) apoio oclusal e seu centro de rotação. FONTE - ELIASON, Ara RAW) cawronso FIGURA 13 0 retentor em I é levemente afilado, flexível e percorre horizontalmente o tecido de inserção, curvando-se, para cruzar a junção dentetecido, em angulo reto. 0 grampo em I fornece retenção (r) na porção final, mas não exatamente na extremidade. FONTE BERG JR., 1985.

49 49 FIGURA 14 0 desenho de uma armação de PPR que utiliza grampos RPI, pode ser modificado pela presença de freios e outros contornos do tecido mole que interferem na colocação de alguns componentes. FONTE BERG JR., CAMINHO DO ESTL'DO Figura 15 Dentes de ancoragem opostos, muito enclinados podem impedir a colocação de retentor em I. Uma linha de tratamento diferente, o redeliniamento do esmalte e a aplicação de coroas, geralmente solucionam essa situação. FONTE BERG JR., 1985.

50 50 FIGURA 16 Um dente isolado e mal posicionado não deve interferir na orientação de tratamento satisfatório. Lide com a retenção desse dente através da restauração coronária ou de alternativas na colocação do bravo retentor. FONTE BERG JR., ELEVA FIGURA 17 Prótese parciais com sela posterior devem ter seus apoios oclusais colocados na mesial (r) do dente pilar, para controlar a carga sobre o centro do dente. 0 retentor (I) é colocado no maior contorno vestibular do dente a fim de evitar o bloqueio sobre o dente quando a sela for comprimida na mucosa. necessária a criação de alívios fisiológicos (pr) para cada armação. FONTE BERG JR., 1985.

51 51 SELA FIGURA 18 O desenho arbitrário de "grampos em I duplos" é uma violação do conceito básico de planejamento. Com a rotação na altura do apoio (R), o retentor (I) se soltará sob a carga da sela, mas o retentor seguinte (X) girará para cima e empurrará o bojo do dente, promovendo torque. FONTE BERG JR., FIGURA 19 A aplicação de Kratochvil (a) utiliza uma área de plano guia mais fixada e extensivamente preparada em comparação à de Krol (b). A placa proximal em b fixa a base em 1 ou 2 mm do plano guia, e deve soltar-se verticalmente com a carga na sela. FONTE BERG JR., 1985.

52 52 FIGURA 20 Esquema de uma armação de PPR utilizando grampos RPI nos pré-molares. FONTE ITHO, et al., Aa4 41Mil FIGURA 21 Estresse produzido por uma forca vertical na região do primeiro molar em modelos de estudo onde: na esquerda modelo com pilares normais, ao centro dentes pilares com bolsa periodontal e a direita pilares ferulizados. No exame isocromatico temos no diagrama representado a intensidade do estresse, onde a cor azul representa Area de estresse leve, amarelo estresse moderado e vermelho estresse alto. FONTE ITOH et al., 1998.

53 53 FIGURA 22 Estresse causado na regido edenta quando aplicada uma carga oclusa! de 30 libras. 0 maior estresse foi observado no modelo onde os pilares apresentavam bolsa periodontal (modelo da direita). FONTE ITOH et al., FIGURA 23 Comparação do estresse produzido aos modelos quando uma carga é aplicada verticalmente. No modelo superior temos dois pilares esplintados e no inferior temos três pilares esplintados. Nota-se que a grande concentração de estresse nos defeitos ósseos é reduzida com um dente esplintado adicionalmente, além de haver uma melhor distribuição das forças ao longo eixo do pré-molar. FONTE ITOH et al., 1998.

54 54 FIGURA 24 Efeitos semelhantes a da figura 23, foram observados nas outras direções de cargas aplicadas, ficou evidente a redução do alto estresse na crista distal da raiz com o aumento do esplinte de dois para três dentes de apoio. FONTE ITOH et al., FIGURA 25 Comparação entre dois tipos de trabalhos para substituir a regido edenta posterior. No lado esquerdo temos uma Prótese fixa com cantilever e no lado direito uma PPR com grampo RPI. No resultado isocromatico fica evidente a melhor distribuição do estresse no modelo que utiliza o grampo RPI. FONTE ITOH et al., 1998.

55 UPS C Biblioteca Setorial CCS-U 55 FIGURA 26 Grampo RPI posicionado de forma incorreta, segundo o conceito de Krol. Nesta posição, adjacente a área edentada, em face de cargas oclusais, o fulcro passaria do apoio para a ponta ativa do grampo, por estar impedido de se deslocar para frente e para baixo. FONTE TODESCAN et al., FIGURA 27 Grampo RPI na boca, vista oclusal. FONTE TODESCAN et al., 1998.

56 FIGURA 28 Grampo RPI na boca, vista vestibular FONTE TODESCAN et al.,