Shirley Pereira Duarte Nunes COMBINAÇÃO DE SISTEMAS ESTÉTICOS E RETENTIVOS EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL. Goiânia 2009

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1 1 Shirley Pereira Duarte Nunes COMBINAÇÃO DE SISTEMAS ESTÉTICOS E RETENTIVOS EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL Goiânia 2009

2 2 Shirley Pereira Duarte Nunes COMBINAÇÃO DE SISTEMAS ESTÉTICOS E RETENTIVOS EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Prótese Dentária, como exigência para obtenção do Título de Especialização. Orientador: Prof. Dr. Danilo Rocha Dias Goiânia 2009

3 3 Folha de Aprovação COMBINAÇÃO DE SISTEMAS ESTÉTICOS E RETENTIVOS EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL Shirley Pereira Duarte Nunes Aprovada em: / /. BANCA EXAMINADORA Prof. Dra. Lucimar Falavinha USP - Bauru Prof. Dr. Renato de Freitas USP - Bauru Prof. Dr. Danilo Rocha Dias EAP - Goiás CONCEITO FINAL:

4 4 É com ternura e gratidão que dedico aos meus pais, Washington e Maria D'Arc, pelo apoio e incentivo durante minha trajetória de vida e acadêmica; de um modo especial ao meu esposo, Lenismar, pela compreensão, pelos momentos de ausência, nos quais me debrucei sobre os estudos; e com todo meu amor aos meus filhos, Murilo e meu bebê que está chegando, pois a maior aprendizagem, entendo ser esta a mais valiosa de todas, é viver aos lado de vocês, tornando-me cada vez mais forte e perseverante para a concretização de mais esta vitória.

5 5 Agradecimentos Agradecer, apenas, a todos quantos me ajudaram, na elaboração deste trabalho parece insignificante, em relação à ajuda que me prestaram. Mas, mesmo sendo pouco, acredito que a lembrança que vou guardar dos esforços de todos compensará em grandeza à pequenez deste gesto simbólico. Agradeço a Deus, primeiramente, pela realização deste trabalho. Agradeço à paciência e confiança do meu orientador, professores Dr. Danilo Rocha e Renato de Freitas, pelo acompanhamento e correção criteriosa desta monografia. A todos os meus amigos, colegas e familiares que contribuíram direta ou indiretamente para que o trabalho chegasse a este momento.

6 6 Sumário RESUMO 7 ABSTRACT 8 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 30

7 7 Resumo Este trabalho teve como objetivo discutir, através de revisão de literatura, as diferentes alternativas para confecção de sistemas de retenção em PPR, avaliando as soluções existentes para minimizar o problema estético relacionado constantemente a esse tipo de prótese. Conclui-se que as várias alternativas existentes para melhorar retenção e estética nas PPR s são de grande valia, cada qual tendo a sua indicação e seus requisitos técnicos. Palavras-chave: PPR, estética, retenção

8 8 Abstract This paper aims to discuss, through literature review, the different alternatives for making restraints in PPR, evaluating existing solutions to minimize the aesthetic problem constantly related to this type of prosthesis. Conclude that the various alternatives to improve retention and aesthetics in PPR's are of great value, each having its statement and its technical requirements. Key words: removable parcial prosthesis, esthetic, retention

9 9 1. Introdução A reabilitação oral encontrou seu apogeu com o avanço da implantodontia, área que inovou a Odontologia, solucionando alguns problemas como estética das próteses e conforto pós-tratamento, principalmente quando comparadas às próteses parciais removíveis (PPRs) convencionais e até mesmo às próteses parciais fixas (PPFs). Porém, circunstâncias como: tamanho do espaço edêntulo, quantidade de perda óssea, dentes pilares com coroas clínicas curtas, e adversidades financeiras devem ser consideradas no momento de se decidir pelo tratamento mais adequado, levando muitas vezes à opção pela confecção de uma PPR (BELLES, 1997). A execução de uma PPR é relativamente simples, efetiva e de baixo custo, mas é de difícil aceitação pelos pacientes, pois são volumosas, desconfortáveis e instáveis, principalmente se tiverem extremidade livre (CARVALHO et al., 2006). A situação se torna mais crítica quando é necessário colocar grampos retentores em dentes anteriores (BEZZON et al., 2008). É nesta fase que o clinico deve lançar mão de um dos vários métodos estéticos de retenção. Para que se possa diminuir o tamanho ou a posição dos grampos, tornando-os menos aparentes durante a fala e o sorriso, devem ser respeitados os princípios de suporte, estabilização, retenção, reciprocidade e passividade. Por isso, em algumas situações, torna-se inviável a utilização de grampos sem que comprometam a estética. Como soluções, tem sido

10 sugeridos planejamentos para PPR envolvendo sistemas de encaixes, que podem ser colocados em próteses fixas ou sobre implantes (KROL, 1973). 10 A partir de uma revisão de literatura, este trabalho se propôs a discutir as diferentes alternativas para confecção de sistemas de retenção em PPR, avaliando as soluções existentes para minimizar o problema estético relacionado constantemente a esse tipo de prótese.

11 11 2. Revisão de Literatura Swenson (1955) apresentou uma solução para redução do stress sobre os pilares de próteses de extremidade livre, que seria usar dois pilares para cada base, com apoios não adjacentes ao espaço edêntulo. Mesmo assim, concluiu que o grampo tende a exercer força sobre o pilar, quando a porção distal do mesmo se move sobre o tecido em função. Uma das opções de grampo com menor comprometimento estético é o grampo tipo barra I. No entanto, McCracken (1964), advertiu sobre o uso deste grampo em próteses de extremidade livre, devendo-se usá-los apenas quando é possível utilizar um apoio distal, devido à sua rigidez. Ainda com relação ao grampo tipo barra I, Applegate, em 1965, afirmou que este grampo, bastante utilizado em dentes pilares frágeis, transmite muito stress ao pilar. Outra opção bastante utilizada é o grampo RPI (Rest - Proximal Plate - I Bar), composto de um apoio com seu conector menor, placa proximal e um grampo barra I. Krol (1973), em seu trabalho sobre grampo RPI e suas modificações traçou os requisitos de um grampo retentivo, entre eles: suporte (resistência dos componentes verticais da força mastigatória); estabilização (resistência aos componentes horizontais do grampo); retenção (resistência ao deslocamento em direção oclusal); adequado abraçamento (o grampo precisa envolver o dente em mais de 180º); reciprocidade (cada força exercida sobre um dente pelo braço do grampo precisa ser igual à força exercida pelo braço oposto ); e passividade (quando o dente recebe uma força oclusal, o braço de retenção segura a prótese

12 12 no lugar). Krol também explicou propostas de grampos para próteses de extremidade livre e, segundo o autor, há um consentimento geral que o grampo circunferencial é considerado o melhor para dentes pilares robustos, por transmitir forças diretamente ao dente. Os grampos barra I e de Roach, mais flexíveis, são usados mais frequentemente para pilares fracos. Neste mesmo trabalho, Krol descreveu algumas modificações para o uso do grampo RPI, acrescentando o grampo RPA (Rest - Proximal Plate Grampo Ackers). Este grampo pode ser utilizado no lugar do RPI quando há profundidade de vestíbulo insuficiente, ou quando a retenção vestibular é considerada ótima. Jacobson e Krol, em 1982, discutiram outra alternativa estética quando fizeram um trabalho sobre eixo rotacional de inserção em PPR, demonstrando que, com o eixo rotacional, um segmento da PPR é primeiramente assentado, e só então o remanescente protético é rotacionado à sua posição. A principal vantagem deste desenho de prótese é o mínimo uso de grampos, o que ressalta a estética e reduz a tendência ao acúmulo de placa bacteriana. O eixo rotacional usa a porção rígida da armação como componente retentivo, e a efetividade do eixo rotacional é dependente de um ou dois grampos convencionais colocados na prótese. Em 1983, Eliason realizou um trabalho sobre o desenho do grampo RPA para PPR s de extremidade livre, no qual afirmou que o grampo RPA foi desenvolvido para resolver alguns problemas encontrados com o grampo RPI (limitações de uso). Entre estes problemas, estavam a altura insuficiente do vestíbulo, que não permite que o grampo barra I se mantenha 3 mm distante da gengiva marginal, o que é necessário para proteção dessa gengiva. Às vezes, o alívio necessário para esse afastamento seria tão grande que se tornaria desconfortável para o paciente. Jacobson (1994) realizou um trabalho dividido em duas partes, no qual descreveu um estudo clínico de acompanhamento de dez anos sobre

13 13 prótese parcial rotacional. O eixo rotacional usa retentores diretos rígidos, e cada um consiste de um apoio e um conector menor. A extensão gengival do conector menor funciona como elemento retentivo rígido, e em cada situação, um ou dois retentores rígidos são usados sobre um lado da armação em conjunto com um ou mais grampos convencionais sobre o lado oposto da armação. As próteses rotacionais podem ser divididas em duas categorias, dependendo da localização dos centros rotacionais: na categoria I, eles são localizados no término dos apoios extendidos; na categoria II, os centros rotacionais e os elementos retentivos rígidos são localizados na extensão gengival dos conectores menores. Na primeira parte do trabalho, a explanação mostrou o uso da técnica em pacientes que tiveram perda de dentes posteriores, e mostra como a técnica é aplicada também em pacientes que perderam dentes anteriores, sem o uso de grampos na parte anterior da boca. Na segunda parte, faz uma revisão do conceito de eixo rotacional de inserção, e explica o porquê da relutância dos profissionais em usar os conceitos de eixo rotacional (falta de compreensão suficiente do conceito, dificuldade em obter suporte laboratorial, ausência de estudos clínicos que mostrem o sucesso deste método). Reagan e Rold (1996) apresentaram um relato de caso clinico que tratava de opções estéticas para retenção de PPR s, combinando prótese fixa e removível. O autor concluiu que, nos casos onde os pacientes são muito exigentes com a estética, pode-se sugerir esta associação, e neste caso, foram realizadas uma prótese fixa anterior, e uma PPR retida por um attachment colocado na distal do canino direito, e um grampo Equipoise na face distovestibular do primeiro pré-molar esquerdo. Belles (1997) escreveu um artigo sobre uma alternativa para retenção anterior em PPR que mantém excelente estética: o grampo Twin-Flex (ou Spring Clasp). A técnica consiste em uma extensão do grampo soldado dentro do canal do conector maior. Este grampo é flexível, e ao contrário dos

14 rígidos, geralmente não gera tanto torque quando a extensão distal é pressionada. 14 Zuim et al. (2003) realizaram um trabalho sobre próteses parciais de eixo rotacional, para reabilitar pacientes que necessitariam de grampos em dentes anteriores caso fossem realizar prótese convencional. A filosofia utilizada nestes casos é aplicar um eixo de inserção de trajetória curva para possibilitar a colocação de componentes rígidos da armação em regiões retentivas proximais, eliminando o braço de retenção vestibular. Devido a constante dificuldade em se obter bons resultados estéticos com grampos convencionais, os sistemas de encaixe começaram a ser incorporados aos planejamentos das próteses removíves. Guilherme et al. (2003) realizaram um trabalho sobre encaixes intracoronários de semiprecisão, por meio de um relato de caso clínico. Os encaixes são alternativas aos grampos convencionais que deixam as próteses mais estéticas, confortáveis e mais favoráveis biomecanicamente do que as próteses convencionais, mas requerem do dentista maior conhecimento, experiência e tempo de trabalho. Landulpho et al. (2003) apresentaram um novo desenho de PPR para melhorar a estética através de um attachment dental extra-coronário e resiliente (ERA), que oferece resiliência vertical e universal. A porção fêmea do attachment é colocada na porção distal de coroas metalo-cerâmicas, onde o macho se encaixa, estando na armação da PPR. A adesão dos attachments ERA permite um encaixe mais passivo e reduz forças laterais destrutivas, e a conclusão dos autores é que o paciente ganha em função mastigatória. Carvalho et al. (2006) relataram um caso clínico com uma opção restauradora para maxila parcialmente edêntula, com PPR sem grampos, retida a attachments do tipo ERA conectados a coroas cerâmicas e

15 15 implantes endósseos, no arco superior. Para os autores, esta solução trouxe vantagens como uma menor quantidade de consultas e procedimentos laboratoriais, um pequeno número de implantes utilizado, custo baixo e inexistência de necessidade de cirurgia para elevação do soalho maxilar, o que é bastante comum nos casos de implantes superiores. Em 2007, Müller et al. relataram um caso de reabilitação protética superior, no qual o paciente mostrava insatisfação com a prótese antiga e desejava melhora da estética. Como os únicos pilares que o mesmo possuía eram os dentes 13, 23 e 24, foi proposta a confecção de uma PPR associada a encaixes do tipo ERA para eliminação dos grampos T nos caninos. Houve facilidade neste planejamento devido ao fato dos caninos serem dentes fortes, com raízes resistentes e principalmente, devido à motivação do paciente em manter excelente higienização. Os encaixes diminuem o torque sobre os dentes, o que não ocorreria caso tivessem sido usados grampos convencionais. Bezzon et al. (2008) apresentaram um relato de caso de uma paciente de 55 anos, com alta exigência estética que rejeitou um tratamento com prótese implanto-suportada, optando por uma PPR e colocação de coroas nos pilares. O uso do grampo barra T é detalhado neste trabalho, apesar de não ser uma opção estética; algumas modificações no canino da paciente foram realizadas, como a confecção de um apoio no cíngulo em resina composta, e uma área retentiva na face vestibular do mesmo, para esconder o grampo, colocado em uma posição estratégica no referido dente.

16 16 3. Discussão Grampos RPI E RPA Uma das principais preocupações, quando se planeja uma prótese removível, é a quantidade de carga que será aplicada sobre os dentes pilares, e a consequência disso a longo prazo. Krol (1973) explicou que muitos tipos de grampo para próteses de extremidade livre uni ou bilaterais são utilizados a fim de prolongar a vida dos dentes remanescentes. Assim, apresenta em seu trabalho um desenho de grampo que minimiza o contato com o dente e o stress sobre os pilares em próteses de extremidade livre. Nas próteses dento-suportadas, o stress oclusal é transmitido ao osso através do ligamento periodontal. Como todos os espaços edêntulos são ladeados por dentes naturais, esta classe de prótese funciona como prótese fixa: desde que cada pilar forneça suporte, a escolha de elementos estruturais é baseada na conveniência e na capacidade de prover rigidez, e então, cada remanescente contribui para a estabilização dos outros. Já as próteses de extremidade livre dependem de dois tipos de tecido completamente diferentes: os dentes representam um suporte relativamente imóvel, enquanto o tecido mole cobrindo o osso edêntulo apresenta um grau variável de deslocamento. Não apenas a reabsorção do osso residual, mas qualquer deslocamento leve das estruturas moles irão permitir o deslocamento vertical da base e subsequente inclinação do dente pilar. Muitos meios tem sido propostos para proteger o pilar da destruição, e os dentistas podem controlar a força sobre os pilares pela seleção do desenho do grampo, pois os mesmos possuem diferentes graus de flexibilidade. Diante dessas considerações, o autor apresentou o conceito RPI (Rest- Proximal Plate-I Bar), afirmando que se tratava de uma modificação do conceito apresentado por Kratochvil. O apoio localizado na superfície mesio-

17 17 oclusal do pilar atua como o ponto de rotação e exerce uma força mesial sobre o dente preferivelmente que uma força distal de deslocamento. A pressão exercida sobre a extensão da base faz a placa proximal se mover sem dar torque no dente. O barra I também se move mesiogengivalmente para longe do dente sob carga mastigatória. Os preparos de boca se resumem ao preparo dos nichos e à confecção de planos guia. O grampo possui um apoio mesial, placa proximal e o barra I, na vestibular do pilar. Dentre as vantagens, citam-se: a barra I e a placa proximal protegem o pilar, reduzindo juntos o torque sobre o mesmo. O conector menor mesial juntamente com a placa proximal provê a reciprocidade necessária, eliminando então a necessidade de um braço lingual. O barra I é mais estético em muitas instâncias, desde que contacte o dente minimamente e, como esta é uma vantagem do grampo RPI, é bastante usado em pacientes com atividade de cárie. Figura 1 - Com o uso de retentor R.P.I. em PPR inferior, objetivando melhor estética. Fonte: Sanchez et al. (2001).

18 18 No entanto, em outro trabalho do mesmo ano, Krol citou algumas contra-indicações ao grampo RPI: 1) profundidade insuficiente de vestíbulo para permitir a aproximação do braço do barra I, para que se localize a pelo menos 3 mm da gengiva marginal; 2) um dente que tenha severa inclinação lingual e não tenha retenção vestibular; 3) retenção tecidual severa que faça com que o braço do barra I fique tão distante do tecido que ocorre retenção de alimentos ou irrite a mucosa dos lábios ou bochecha; 4) dentes que apresentam severa inclinação vestibular; 5) um dente que tenha somente uma retenção distovestibular e não requer restauração, e 6) uma boca com soalho alto em que a placa lingual seja usada sobre a superfície lingual do dente pilar. Krol apresenta então o grampo RPA (Rest-Proximal Plate- Akers), similar ao RPI, exceto pelo fato de haver no lugar da barra I um grampo circunferencial de Akers, que se levanta a partir da placa proximal. O RPA pode ser usado no lugar do RPI quando há profundidade insuficiente no vestíbulo bucal ou quando a área de retenção tecidual é muito grande; o ombro do braço do grampo precisa ser construído de forma que somente sua borda oclusal contacte o dente na altura do contorno. O autor diz ainda que apesar do grampo RPI ter sido apresentado para o uso em próteses de extremidade livre, algumas de suas características fazem com que este grampo seja apropriado para uso em próteses parciais dentosuportadas muito bem. As considerações de Krol foram reforçadas pelo trabalho de Eliason (1983), que também descreveu as vantagens do RPA em relação ao RPI. Algumas das características do grampo RPI citadas pelo autor são: o grampo dá boa resistência ao deslocamento oclusal, cobre um mínimo de estrutura dentária, e em muitas situações mostram menos metal que outros grampos. Uma importante e raramente citada vantagem do grampo RPI, é a ausência de contato com a superfície lingual do dente pilar. Apesar destas vantagens, há contra-indicações ao uso do RPI (e algumas concordam com Krol, 1973), entre elas: profundidade insuficiente de vestíbulo não permite que o barra I fique 3 mm distante da gengiva marginal, o que é desejável

19 19 para sua proteção; quando um tecido retentivo abaixo do pilar está presente, o alívio para aproximar o barra I pode ser tão grande que é desconfortável para o paciente. Eliason relata que para alguns pacientes, a prótese removível com grampo RPI é de difícil manipulação, pois não há um componente em que se possa agarrar com os dedos, ou mesmo com a ponta das unhas para fácil remoção. Isto pode ser um problema para pacientes com artrite ou outros problemas físicos. O grampo RPI é geralmente mais estético que a maioria dos grampos circunferenciais, entretanto, quando os pacientes possuem uma grande quantidade de tecido gengival aparente ao sorrir, ou mesmo devido a suas preferências pessoais, eles podem questionar a aparência do grampo RPI, preferindo o velho grampo com o qual estavam acostumados. Quanto ao grampo RPA, a diferença está no braço retentivo: o braço do grampo circunferencial surge da porção superior da placa proximal e se estende ao redor do dente para desempenhar a retenção mesial. O desenho do RPI é com o apoio sobre a superfície mesio-oclusal, permitindo que os outros componentes aliviem o dente quando cargas oclusais são colocadas sobre a base da prótese. Porém, no caso do grampo RPA, se as pressões oclusais são colocadas sobre a base da prótese, o apoio mesial irá se levantar, e o braço retentivo incidirá torque sobre o pilar distalmente. Este é o tipo de força que frequentemente causa destruição do pilar quando um grampo de Akers é utilizado. O preparo de boca é o mesmo para o RPI: um apoio é colocado na superfície mesio-oclusal do dente e um plano guia é preparado sobre a superfície distal. O grampo RPA apresenta algumas vantagens sobre o RPI, de acordo com o autor: o braço retentivo circunferencial é mais fácil de agarrar para remover a prótese; o grampo é simples no desenho com poucas variações entre pacientes e pode ser facilmente fabricado pelos laboratórios de prótese; mas, o mais importante, o braço circunferencial retentivo anula os problemas teciduais ao redor dos pilares e permite que o grampo RPA seja usado em muitas situações onde o grampo RPI é contraindicado.

20 20 Próteses Parciais Removíveis com Eixo Rotacional Jacobson e Krol, em 1982, apresentaram em seu trabalho o conceito de prótese parcial removível rotacional. Segundo os autores, quando se desenha uma prótese parcial, é usado um eixo de inserção que é relativamente perpendicular ao plano oclusal existente. As razões para este caminho de inserção são: 1) os contornos dos pilares analisados no delineador nesta posição usualmente apresentam retenções favoráveis; 2) os planos-guia podem ser facilmente preparados; 3) o eixo de inserção pode ser facilmente repetido e 4) porque muitos pacientes assentam suas próteses sobre força oclusal, e é menor a incidência de distorção dos grampos nestes casos. Variações de um eixo de inserção são frequentemente indicados para compensar a falta de posição ideal dos dentes ou seus contornos. O eixo de inserção modificado é estabilizado pela mudança lateral ou anteroposterior da inclinação do modelo no delineador.

21 21 Figura 2 - Caso clínico de PPR Rotacional Fonte: FREITAS, Renato de. Próteses com eixo convencional de inserção têm todos os apoios assentados mais ou menos simultaneamente; com o eixo rotacional, um segmento da prótese é assentado primeiro, e então, o remanescente da prótese é rotacionado em posição. A principal vantagem deste desenho quando comparado à prótese convencional é o mínimo uso de grampos, o que ressalta a estética e reduz a tendência ao acúmulo de placa. O conceito básico do eixo rotacional é usar uma porção rígida da armação como componente retentivo. Qualquer conector menor ou placa proximal provê retenção através do seu íntimo contato com superfície proximal abaixo da altura do equador protético; a efetividade do eixo rotacional depende de um ou dois grampos convencionais colocados na prótese. As vantagens estéticas de uma prótese rotacional se tornam aparentes quando a perda de dentes anteriores superiores ou inferiores precisa ser reposta com uma prótese removível. A disposição de grampos sobre dentes anteriores é objeto

22 22 de questionamento de muitos pacientes, e attachments de precisão são caros e requerem o preparo de coroas sobre os pilares, opiniões não compartilhadas por Landulpho et al. (2003), Carvalho et al. (2006) e Müller et al. (2007), que relatam em seus trabalhos a precisão de próteses retidas a encaixe, e a respectiva satisfação dos pacientes. Várias considerações críticas precisam ser reconhecidas para assegurar o sucesso da prótese rotacional. O apoio precisa ser adequadamente preparado para prevenir movimento do dente e perda do íntimo contato do componente retentivo rígido; isto pode requerer a incorporação de procedimentos restauradores conservadores. Este desenho de prótese satisfaz os requisitos básicos de desenho de grampos: suporte é obtido através do desenho do apoio; retenção é obtida por um componente retentivo rígido (placa proximal ou conector menor); abraçamento é alcançado pelo íntimo contato do apoio rígido e conector menor com as paredes relativamente paralelas dos nichos e as superfícies proximais, respectivamente. A vantagem do uso da prótese rotacional está em minimizar o uso de grampos convencionais sem comprometer os requisitos de um retentor direto; quando comparada aos desenhos convencionais, ela frequentemente supera em estética e diminui a cobertura dentária, o que diminui a tendência ao acúmulo de placa, reduzindo o número de cáries e minimizando respostas periodontais adversas. A principal desvantagem está no fato de que é uma técnica sensível com pequena margem de erro, e requer total cooperação do técnico do laboratório. Os desenhos dos apoios requerem que o dentista providencie preparo adequado dos dentes,e por vezes, tratamentos restauradores conservadores. Seguindo sua linha de raciocínio, Jacobson apresentou, em 1994, um estudo clínico de 10 anos sobre prótese rotacional. Na primeira parte de seu trabalho, o autor reafirmou que a incorporação de dois caminhos de inserção permitem que uma porção da armação seja assentada primeiro, seguida então pelo restante da armação; este procedimento usualmente permite uma

23 23 redução no número de grampos na armação sem comprometer as propriedades biomecânicas da prótese. O autor concorda com os requisitos de retentores para PPR citados por Jacobson e Krol, Na segunda parte, Jacobson relata que as vantagens do eixo rotacional têm sido discutidas por vários autores. Entretanto, não tem tido aceitação universal nem a aplicação do conceito pelos dentistas praticantes. O autor cita que talvez, como Asher notou, parece ser inadequada a compreensão dos mecanismos rotacionais para PPR. Outras razões para o fato, podem incluir a dificuldade em obter conhecimento e suporte por parte do laboratório, a ausência de evidência documentada de sucesso clínico dos casos, ou mesmo, falta de confiança na eficácia do procedimento. Para compreender as razões da limitação da aplicação do conceito de eixo rotacional pelos dentistas, uma inspeção dos membros da Academia de Prótese foi conduzida. Apesar desta população não representar uma parte válida dos dentistas que praticam prótese nos Estados Unidos, pode representar uma parcela de protesistas envolvidas no ensino e na prática de prótese. O propósito desta investigação foi participar das atitudes e pensamentos deste particular grupo de especialistas considerando o conceito de eixo rotacional. A maioria dos pesquisados (84%) respondeu que frequentemente faz próteses removíveis na prática profissional. Nas situações que requerem a eliminação de grampos, o grupo foi dividido quase igualmente entre os que preferem o uso de attachments e os que preferem o eixo rotacional. Quase metade dos participantes usam o conceito rotacional frequentemente e tem experimentado sucesso a longo prazo. Entretanto, a despeito das vantagens citadas por vários autores para o uso de eixo rotacional como uma alternativa ao uso dos attachments quando indicado, muitos participantes preferem usar os attachments de precisão. Apesar da maioria dos participantes terem respondido que eles compreendiam o conceito de prótese rotacional, aproximadamente 20% disseram ter apenas conhecimento superficial. Esta pouca compreensão pode ser a razão para a redução da aplicação deste procedimento nas situações indicadas. Talvez o

24 24 nível de compreensão do conceito de eixo rotacional seja ainda mais baixo que a população total de dentistas que praticam prótese. Oito dos participantes não usam o conhecimento em eixo rotacional devido às dificuldades em obter conhecimento e suporte laboratoriais durante a confecção da armação. Um número significante de participantes disseram não utilizar o eixo rotacional devido à ausência de documentação de acompanhamento sobre taxas de sucesso na literatura. O autor tem usado o conceito de prótese rotacional desde 1980 com resultados visíveis. Apesar de ser impossível validar através de análise estatística, o acompanhamento dos casos clínicos de pacientes que receberam prótese rotacional pode evidenciar a eficácia deste procedimento. Nesta revisão sobre o conceito de prótese com eixo rotacional, os retentores rígidos diretos usados satisfizeram os requisitos básicos de grampos. Os resultados relatados na inspeção dos membros da Academia de Prótese mostram as razões para a relutância de parte dos praticantes em usar o conceito quando indicado. Possíveis razões incluem: falta de conhecimento do conceito, dificuldade em obter conhecimento e suporte laboratorial, ausência de documentação sobre a evidência de sucesso, e uma falta geral de confiança na eficácia do procedimento como descrito na literatura. Grampo Twin-Flex Outra alternativa para retenção anterior de PPR e estética é o uso do grampo Twin-Flex, em relato de caso de Belles (1997). Belles ressalta que componentes metálicos visíveis quando o paciente fala ou sorri são o maior problema das PPR s a grampo convencionais, e apesar dos attachments de precisão intra ou extracoronários poderem ser usados, o autor acredita que seu uso pode requerer procedimentos técnicos sensíveis que podem aumentar a probabilidade de erro laboratorial. Este pensamento parece não ser compartilhado pelos autores citados mais adiante nesta discussão: Landulpho et al. (2003), Carvalho et al. (2006) e Müller et al. (2007).

25 25 Figura 3 - Esboço Twin-clasp Flex. Ferragens conector de fios está incluído no maior fundição. Fonte: Sanchez et al. (2001). Belles também afirmou que uma PPR que incorpora um eixo rotacional de inserção pode ser uma alternativa efetiva em muitas situações estéticas, mas ressalta que a maior desvantagem da PPR rotacional é que a porção anterior retentiva rígida da armação não pode ser ajustada. Então, mostra uma alternativa para retenção anterior que mantém excelente estética: o grampo spring clasp : um arame que é soldado dentro de uma canal feito no conector maior, e que, devido à sua flexibilidade, não gera tanto torque quando a extensão distal da prótese é pressionada. O artigo se atém, então, à descrição dos procedimentos laboratoriais para este desenho de grampo. A conclusão do autor é que o eixo convencional de inserção, a capacidade em usar áreas de retenção mesiais e distais que parecem não estar disponíveis aos grampos tradicionais e a capacidade de se ajustar o grampo faz deste desenho de prótese um suplemento valioso no arsenal de próteses removíveis; é importante lembrar que como para qualquer grampo, devem ser considerados os requisitos para estabilização com apoios e abraçamento parcial do pilar, para prevenir movimentos ortodônticos. As desvantagens desta técnica, para o autor, são a espessura extra do conector

26 maior para abrigar o grampo, os passos extras laboratoriais que aumentam o custo, e a dificuldade em reparar o grampo se ocorrer quebra. 26 Sistemas de Encaixe para Próteses Parciais Removíveis Para Reagan e Rold (1996), as próteses parciais removíveis podem suprir satisfatoriamente a reposição de dentes perdidos, porém, quando utilizadas próximas ou na parte anterior da boca, recursos retentivos como grampos circunferenciais ou barra I podem não ser estéticos em algumas situações. No seu relato de caso, demonstram dois recursos retentivos que podem ser usados em situações estéticas críticas: o grampo Equipoise e o IC attachment. Goodman (1977, 1991) desenvolveu e descreveu o sistema Equipoise para estética e preservação dos pilares. Quando ele é usado sobre pré-molares próximos à área de extensão distal, como neste relato, um apoio oclusal proeminente seria colocado no pilar oposto à área edêntula; este grampo é estético porque não é visível na superfície vestibular. O autor ressalta que um problema com este grampo pode ocorrer durante o processamento: excesso de resina acrílica pode cercar o grampo quando o técnico não tem familiaridade com este desenho; se isso acontece, o grampo não é capaz de se flexionar na área retentiva, podendo forçar os dentes pilares. Figura 4 - Grampo Equipoise Fonte: Sanchez et al. (2001).

27 27 Uma das opções citadas na revisão de literatura na reabilitação de um paciente parcialmente desdentado é a associação de PPR s com encaixes do tipo ERA, como pode ser visto em Landulpho et al. (2003), Carvalho et al. (2006) e Müller et al. (2007). Em todas as reabilitações desta natureza, os dentes pilares devem ser escolhidos com base em princípios sólidos; o planejamento do tratamento em pacientes com prognósticos duvidosos no que se refere à estética pode levar à coordenação sistemática da prótese fixa e removível (LANDULPHO et al., 2003). A manutenção de alguns dentes que poderiam não apresentar outra solução a não ser extração, é um ponto positivo e de grande importância para o paciente; ainda, a redução do torque sobre os dentes ocorre com o uso de encaixes, o que não aconteceria caso tivessem sido utilizados grampos convencionais, aumentando a expectativa de vida dos mesmos e do osso de suporte (MÜLLER et al., 2007). Os encaixes intracoronários foram abordados no relato de caso descrito por Guilherme et al. (2003), em associação com PPR s superior e inferior. Os autores compartilham com Burns, Ward (1990) e Winkler et al. (1985), a idéia de que a grande vantagem dos encaixes intracoronários é o fato de que as forças oclusais incidem mais apicalmente, ou seja, mais próximas do eixo de inserção do dente, além de reduzir a impacção alimentar, placa e cárie; melhora no conforto e eficiência mastigatória; melhor controle das forças oclusais, e resistência a forças rotacionais de deslocamento. Esta proposta de tratamento trouxe ao paciente uma prótese estável, valorizando a estética, a fonética e o estado emocional do paciente. O sistema ERA é considerado de fácil confecção, sendo incorporados conceitos de resiliência, retenção ajustável e aceitabilidade por parte do paciente. Landulpho et al. (2003) constataram a eficácia deste sistema devido à facilidade de construção e ao relato do paciente sobre sua funcionabilidade mastigatória, situação também verificada por Müller et al. (2007), que relataram que além da estética satisfatória, a prótese

28 proporcionou maior conforto e segurança durante as funções do sistema estomatognático, pois se obteve excelente retenção e estabilidade. 28 Carvalho et al. (2006) mostraram as vantagens no tratamento de uma paciente idosa parcialmente edêntula, combinando os elementos dentários remanescentes a implantes dentários e, sobre estes implantes, confeccionaram duas coroas cerâmicas para restabelecer uma estética ótima na região anterior; para obtenção de suporte, neste caso, foi utilizado o attachment ERA. Esses attachments resolveram a principal queixa da paciente: os grampos de retenção da PPR. Por fim, Bezzon et al. (2008) falaram em seu trabalho sobre a indicação clássica de PPR s: situações clínicas que requerem reposição de múltiplos dentes. Porém, ressaltaram o desafio em alcançar estética quando dentes anteriores necessitam ser usados como retentores, diante do uso de grampos circunferenciais ou T. Próteses implanto-suportadas estão presentes com sucesso como opção de tratamento em reabilitação oral, oferecendo estética e vantagens biomecânicas; contudo, alguns pacientes não aceitam tratamento baseado em implantes alegando problemas de saúde, financeiros ou psicológicos. Neste artigo, apresentaram uma situação clínica onde a paciente recusou terminantemente uma prótese implantosuportada, aceitando somente uma PPR, e que fosse retida a encaixes, para que não aparecessem ao sorrir. A vantagem deste tratamento proposto foi a relativa rapidez e o resultado satisfatório alcançado, e ilustra o fato de que o dentista precisa estar preparado para negociar com situações que, por razões que não podem ser controladas, o paciente não aceita o tratamento considerado como o mais indicado para seu caso.

29 29 4. Conclusões Diferentes alternativas foram criadas para solucionar os problemas estéticos relacionados ao retentores das PPRs. O Grampo RPI é uma boa opção por favorecer menor sobrecarga aos dentes pilares, principalmente nas próteses de extremidade livre. Devido às suas limitações, o grampo RPA foi criado e sugerido como alternativa para casos específicos onde o RPI seja contra-indicado. O sistema de eixo rotacional é uma opção também muito favorável, principalmente nos casos de reabilitação de espaços protéticos anteriores, pois elimina a necessidade de braços de retenção vestibulares. Como desvantagem pode-se citar a necessidade de maior conhecimento por parte do profissional, e de um maior suporte técnico laboratorial para a confecção deste tipo de prótese. Outros sistemas de grampos, como o Twin-flex, são citados na literatura, mas com pouca difusão de sua aplicação clínica. Os sistemas de encaixe se apresentam como a alternativa mais estética, por tornar desnecessário o uso de grampos. No entanto, implicam em confecção de coroas em dentes pilares ou em instalação de implantes osseointegrados, o que pode representar desvantagem em alguns casos específicos. É importante que os profissionais conheçam todas essas diferentes alternativas, suas vantagens e desvantagens, para que possam realizar seus planejamentos em prótese parcial removível dentro de critérios científicos e obtendo melhores resultados estéticos e funcionais.

30 30 REFERÊNCIAS 1) SWENSON, M.G.; TERKLA, L.G. Partial Dentures, St. Louis, C.V. Mosby Company, ) McCRACKEN, W.L. Partial Denture Construction, St. Louis, C.V. Mosby Company, ) APPLEGATE, O.C. Essentials of removable partial denture prosthesis, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, ) KROL, A.J. Clasp design for extension-base removable partial dentures. J Prosthet Dent, v.29, n. 4, p , Apr ) KROL, A.J. RPI (Rest, proximal, plate, I Bar) Clasp retainer and its modifications. Dental Clinics of North America, v.17, n.4, p , Oct ) JACOBSON T.E.; KROL A.J. Rotational path removable partial denture design. J. Prosthet Dent, v.48, n.4, p.370-6, Oct ) ELIASON C.M. RPA clasp design for distal-extension removable partial dentures. J. Prosthet Dent, v.49, n.1, p.25-7, Jan ) JACOBSON, T.E.; Rotational path partial denture design: A 10-year clinical follow-up Part I. J. Prosthet Dent, v.71, p.271-7, Mar ) JACOBSON, T.E.; Rotational path partial denture design: A 10-year clinical follow-up Part II. J. Prosthet Dent, v.71, p , Mar ) REAGAN, S.E.; ROLD T.M. Practical, esthetic options for retention of removable partial dentures: a case report. Quintessence International, v.27, n.5, p , May ) BELLES, D.M. The Twin-Flex clasp: an esthetic alternative. J Prosthet Dent, v.77, n.4, p , Apr ) ZUIM, P.R.J.; GARCIA, A.R.; SOUSA, V.; BEZZON, O.L.; GARCIA, A.R. Recursos estéticos com próteses parciais removíveis retidas por grampos eixo rotacional. Rev. Odontológica de Araçatuba, v.24, n.1, p.27-32, Jan./Jul

31 31 13) GUILHERME, A.S.; ZAVANELLI, R.A,; CURY, A.A.D.B.; MOURA, J.S.; BARCELOS, B.A. Encaixes intracoronários de semi-precisão: relato de caso clínico. PCL, v.5, n.27, p , ) LANDULPHO, A.B.; SILVA, W.A.B.; SILVA, F.A.; MUZILLI, C.A. Soluções protéticas através do sistema ERA de attachments- parte II: PPR. RBP, v.10, n.39, p.223-6, Jul./Set ) CARVALHO, W.; SILVA, S.R.B.; BARBOZA, E.S.P.; GOUVÊA, C.V.D. Prótese parcial removível retida por implantes e dente em maxila parcialmente edêntula. RGO, v.54, n.3, p.244-8, Jul./Set ) BEZZON, O.L.; GONÇALVES, M.; PAGNANO, V.O. T-Bar clasp-retained removable partial denture as an alternative to implant-based prosthetic treatment. Braz Dent J, v.19, n.3, p , Sept ) MÜLLER, C.A.; FERRER, C.I.; DETTENBORN, H. Utilização de encaixe ERA sobre raízes em prótese parcial removível. RGO, v.55, n.3, p.301-4, Jul./Set ) GOODMAN, J.J. Sixteen basic designs for removable prostheses. Tenafly, NJ: Dental Prosthetic Corp, p ) GOODMAN, J.J. The equipoise removable restoration. Trends Techniques Contemp Dent Lab, v.8, p , ) KRATOCHVIL, F.J. Influence of occlusal rest position and clasp on movement of abutment teeth. J. Prosthet. Dent., v.13, p , ) ASHER, M.L. Application of the rotational path design concept to a removable partial denture with a distal extension base. J. Prosthet. Dent., v.68, p , ) SANCHEZ, Y.; ANDRÉS, E.; VIEIRA, N.J.; ARENAS, R. D. Consideraciones estéticas en el diseño de retenedores directos de prótesis parciales removibles. Acta Odontol Venez, v. 39, n. 1, p , 2001.