UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA CURSOS

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA CURSOS LENICE OLIVEIRA DE CARVALHO VIVÊNCIA DA ENFERMEIRA NA MORTE DA CRIANÇA: um estudo bibliográfico SALVADOR-BA 2011

2 LENICE OLIVEIRA DE CARVALHO VIVÊNCIA DA ENFERMEIRA NA MORTE DA CRIANÇA: um estudo bibliográfico Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Enfermagem Neonatal e Pediátrica sob a orientação do Prof. Dr Fernando Reis do Espiríto Santo SALVADOR-BA 2011

3 C331v Carvalho, Lenice Oliveira de Vivência da enfermeira na morte da criança: um estudo bibliográfico / Lenice Oliveira de Carvalho. Salvador, f.; 30 cm. Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo Monografia (pós-graduação) Especialização Lato Sensu em Enfermagem Neonatal e Pediátrica, Universidade Castelo Branco, Atualiza Associação Cultural, Enfermagem neonatal e pediátrica 2. Criança 3. Morte 4. Enfrentamento 5. Enfermeira I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Universidade Castelo Branco III. Atualiza Associação Cultural IV. Título. CDU Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568

4 LENICE OLIVEIRA DE CARVALHO VIVÊNCIA DA ENFERMEIRA NA MORTE DA CRIANÇA: um estudo bibliográfico Monografia para obtenção do grau de Pós-Graduado em Enfermagem Pediátrica e Neonatal. Salvador, 27 de abril de EXAMINADOR: Fernando Reis do Espírito Santo Doutor em Educação PARECER FINAL:

5 RESUMO Esta pesquisa discute sobre uma questão presente, que é saber até onde a enfermeira está preparada para assistir ao paciente sem perspectivas de cura. Quando isso ocorre e o processo de morte se instala, constitui-se um grande desafio para esta profissional. A morte traz sentimentos como perda, sofrimento, tristeza, impotência e ineficiência para os profissionais cuidadores, podendo interferir diretamente na qualidade de vida destes e no desenvolvimento do seu trabalho. Quando o paciente é uma criança todas essas dificuldades se exarcebam somando-se a isso o envolvimento, a criação do vinculo afetivo e a relação com a família, pela necessidade da extensão da assistência. Este estudo tem como objetivo identificar a produção científica, através de artigos publicados relacionados à vivência da enfermeira durante o processo de morte da criança. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica realizada nas bases de dados BIREME em língua portuguesa, e em periódicos brasileiros relacionados com a vivência da enfermeira frente à morte da criança. Os resultados deste estudo mostram, que a enfermeira se envolve e sofre com a criança em terminalidade, pois não está preparada pra enfrentar a morte e que há necessidade de maior produção e /ou divulgação do conhecimento produzido sobre o tema. PALAVRAS-CHAVE: Morte; Enfrentamento; Criança; Enfermeira.

6 ABSTRACT This research discusses a question on this, which is how far the nurse is prepared to assist the patient with no prospect of cure. When this occurs and the process of death is installed, it constitutes a major challenge for this work. The death brings feelings of loss, grief, sadness, helplessness and inefficiency for the professional carers, and can directly interfere with quality of life and development of their work. When the patient is a child all these difficulties exacerbate adding to this involvement, the creation of the emotional bond and relationship with the family, the need for extended service. This study aims to identify the scientific, through published articles related to the experience of nurses during the child's death. This is a literature search was undertaken on databases BIREME in Portuguese and Brazilian journals related to the experience of nurses facing the death of the child. The results of this study show that the nurse is involved and the child suffers from terminal because it is not prepared to face death and there is need for greater production and / or disseminating the knowledge produced on the subject. KEY WORDS: Death; Grief; Child; Nurse.

7 SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO 07 2 REVISÃO DE LITERATURA REFLEXÕES SOBRE O PROCESSO DE MORTE E NORRER O ENFERMEIRO VIVENCIANDO E ENFRENTANDO A MORTE SENTIMENTOS VIVENCIADOS NO CUIDADO À CRIANÇA COM MAU PROGNÓSTICO VIVENCIANDO A MORTE DA CRIANÇA JUNTO AOS PAIS O PREPARO EMOCIONAL DOS ENFERMEIROS DIANTE DO PROCESSO DE MORTE E MORRER DA CRIANÇA CONSIDERAÇÕES FINAIS 29 REFERÊNCIAS 33

8 1 INTRODUÇÃO O cuidado é inerente às espécies animais e em particular à humana. Os homens em situação de desequilíbrio carecem de cuidados especiais e estes podem ser atribuídos aos profissionais de saúde. Todavia, para a enfermagem este atributo se faz genuíno e peculiar, tornando-se objeto de trabalho, essência e a razão existencial desta profissão. A enfermagem é uma profissão que cuida do ser humano interagindo com ele e família, requerendo um conhecimento amplo, tanto de natureza física como social e psicológica (WALDOW, 1995 apud NASCIMENTO). O cuidar é definido como atenção, preocupação e zelo, envolve crescimento e transcorre independente da cura. É intencional e trabalha com objetivos e metas. Porém, por ser um processo, não há preocupação com um fim. Esta ação implica em aliviar e ajudar e está presente do nascimento à morte. Na história da enfermagem sempre esteve presente a manutenção da vida, iniciada por Florence Nightingale que propôs e demonstrou os efeitos do cuidado atrelado ao ambiente de promoção da saúde, o cuidado como uma necessidade humana e inerente à enfermagem (AGUIAR et al, 2006). Hoga (2002) discorre que o cuidado de enfermagem de qualidade depende do envolvimento e dedicação plenos do profissional responsável. Este ato poderá trazer implicações desde quando se trata de pessoas cuidando também de pessoas que possuem suas próprias demandas e necessidades individuais. Diariamente a equipe de enfermagem de unidades hospitalares se depara com a angustia de cuidar de pacientes em processo de morrer e lidar com as respectivas famílias envolvidas nesse processo. O cuidado direcionado a pessoas em sofrimento, e em muitos casos em processo de morte, constitui-se em determinante de sentimentos contraditórios (prazer e satisfação x sofrimento e desgaste) para a equipe. O prazer e a satisfação estão presentes quando o tratamento do paciente é bem-sucedido; o desgaste e o sofrimento surgem muitas

9 vezes no profissional quando o processo de morrer se instala e prolongam-se os recursos terapêuticos, muitas vezes considerados desnecessários e agressivos ao paciente (GUTIERREZ e CIAMPONE, 2005). A tecnologia moderna amplamente utilizada nos hospitais tem a finalidade de evitar a morte e prolongar a vida ao extremo, levando os profissionais da saúde a acreditar que somente o restabelecimento e a cura do paciente são resultados de um bom cuidado. Para eles, encarar a morte é pôr em cheque uma formação que ressalta a onipotência e a eficiência, é sentir-se incompetente e impotente, é aceitar o fracasso, é perder para a doença (AGUIAR et al, 2006). Durante a prática do cuidado, a interação entre pacientes e a equipe de enfermagem, leva a formação de laços afetivos. O tempo de internação atrelado às singularidades de cada paciente, principalmente quando crianças, também são aspectos intensificantes do estabelecimento de vínculos que vai além da relação profissional. No estagio terminal, a enfermagem pode estabelecer uma comunicação mais estreita com o paciente, a partir da relação do cuidado, conhecendo melhor o paciente como pessoa, pois se encontra presente a maior parte do tempo. Desta forma, na situação da morte iminente da criança, o profissional de enfermagem assume um papel de destaque por permanecer 24 horas junto desta (CARDIM et al, 2004). Estes profissionais, além de lidar com seus próprios sentimentos e valores, precisam aprender a conviver com os anseios e reações da família desta criança, e com o reflexo deste mau prognóstico nos familiares dos outros pacientes internados na mesma unidade. Assim, as enfermeiras que trabalham na área da pediatria precisam integrarse profundamente às crianças, seres especiais e diferenciados no cuidado, e suas famílias. Porém, devem ter capacidade para saber distinguir seus próprios sentimentos e necessidades, sentindo-se seguras emocionalmente para lidar com o sofrimento causado pela doença e morte desses pacientes (POLES e BOUSSO, 2004).

10 Elizabeth Kubler Ross identificou e descreveu em seus estudos os cinco estágios que um paciente terminal pode vivenciar durante sua terminalidade: negação, raiva, depressão, e aceitação, podendo ou não ocorrer nesta ordem. A autora dispõe estas fases como mecanismos de defesa para o enfrentamento de algo desconhecido, o morrer, que traz inúmeros conflitos para os seres humanos, preparados sempre para o culto da vida. Todo este conflito surge e afeta diretamente o relacionamento paciente-equipe cuidadora. Porém, sendo este paciente uma criança, todos estes aspectos serão vivenciados pelos familiares acompanhantes (SUSAKI et al, 2006). Embora a morte faça parte do cotidiano da enfermagem no ambiente hospitalar, esses profissionais possuem dificuldades para relacionar-se com pacientes vivenciando esse processo. Assim como o enfermo, o cuidador tende a criar mecanismos de defesa para seu auxílio no enfrentamento do processo de morrer e morte. Sempre preparados para a manutenção da vida a qualquer custo, estes apresentam sentimentos reveladores de um despreparo e constantemente afastam-se da situação, numa tentativa de autoproteção (GUTIERREZ e CIAPONE, 2006). Neste sentido, a enfermeira ao prestar assistência ao paciente terminal, sofre com o sentimento de impotência, o que a leva a tornarse inconformada com a iminência da morte, além de desequilibrada emocional e psicologicamente. Quando o paciente é uma criança, as dificuldades são maiores, fazendo-se necessário um relacionamento e interação também com a família. Esta será afetada pela doença e mau prognóstico e, por conseqüência, demandará cuidados do pessoal de enfermagem assim como o enfermo (ROLIM e CARDOSO, 2006). O término da vida de uma criança é algo inimaginável por sua família, pois o natural seria seus pais morrerem antes na perspectiva do ciclo vital. Esse fato muitas vezes é responsável pela não aceitação desta morte tanto pelos seus parentes, quanto por parte dos profissionais de enfermagem que projetam a si e seus familiares naquela situação. Entretanto, enfrentar este sofrimento pode tornar-se construtivo, desde que o profissional tenha boa auto-estima, equilíbrio e maturidade para

11 dar continuidade ao cuidado nesse processo, orientado pela responsabilidade e ética profissional (SUSAKI et al, 2006). A praticidade técnica aplicada pela enfermeira nos procedimentos desenvolvidos diariamente não deve ser desprovida da racionalidade atrelada à sensibilidade, que possibilitam e determinam a ação do cuidar através de diagnósticos construídos, em muitos momentos, através da comunicação não verbal; e uma interação com o paciente e acompanhantes que facilita e otimiza o desenvolvimento da terapêutica definida (NASCIMENTO, 2004). O cuidado de enfermagem de qualidade está intimamente associado à percepção de melhoria da qualidade de vida do paciente, assim como ao fato da equipe perceber que contribuiu para amenizar o sofrimento deste e sua família no processo de morte (GUTIERREZ, e CIAPONE, 2006). Assim, é importante ressaltar que embora muitas vezes a morte da criança não possa ser evitada, o papel da enfermeira é promover uma assistência abrangente a esta e sua família, demonstrando compromisso, habilidade, conhecimento e, sobretudo, percepção das necessidades físicas, psicológicas e espirituais destes seres. Nesse sentido, o cuidado à criança no processo de morte deve ser voltado ao conforto físico e emocional desta e da família, considerando-se que o vínculo estabelecido entre o cuidador e estes dois últimos torna o cuidado da criança menos técnico, enquanto que mais pessoal e humano. Além do preparo para manipular aparatos técnicos em diversas áreas, a enfermeira deve possuir bases que lhe possibilitem equilíbrio para o enfrentamento dos processos de morte, sempre presente no seu cotidiano de trabalho hospitalar (POLES e BOUSSO, 2004). Este é um estudo bibliográfico realizado por meio de uma busca de artigos nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saude - Bireme (Medline, Bdenf, Scielo e Lilacs), assim como à Revista da Sociedade Brasileira de Enfermeiros Pediatras e aos volumes da Revista Acta Paulista de Enfermagem dos anos de 2006 a 2010 para a obtenção de artigos pertinentes ao objetivo da pesquisa em língua portuguesa.

12 O estudo bibliográfico recebe mérito em suas diversas finalidades, servindo de base para realização de outros estudos, assim como, sendo fonte de informações para a vida acadêmica ou para o desenvolvimento da pratica profissional, e também gerando novas questões para ulteriores investigações (MINAYO, 2000). Este tem por finalidade conhecer as diferentes formas de contribuição científica que se realizaram sobre determinado assunto ou fenômeno. Estudar as idéias de outros pesquisadores é um exercício de apreensão da mensagem transmitida, tentando-se uma aproximação da percepção encontrada sobre um determinado tema. Dessa forma, existe uma grande dificuldade em cumprir-se esta tarefa que não é simples, desde quando o conhecimento recebe influências históricosociais, não sendo produzido a partir de apenas uma reflexão do fenômeno (OLIVEIRA, 1998). Para Marconi e Lakatos (2006), A pesquisa bibliográfica abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi dito, escrito, ou filmado sobre determinado assunto. Esta oferece meios de definir, resolver, não somente problemas já conhecidos, como também explorar novas áreas. Dessa forma ela não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadas. Para a busca bibliográfica foram utilizados os unitermos: criança, morte, enfermeira e enfrentamento. Procedeu-se, inicialmente, à leitura dos resumos para identificar a pertinência ao objeto estudado e, posteriormente, fez-se a busca dos artigos na íntegra, os quais foram lidos e analisados buscando-se responder a seguinte pergunta: Como a enfermeira vivencia o processo de morte da criança? A justificativa deste trabalho se dá através da afinidade e proximidade do tema criança desde o período acadêmico. Considerando os aspectos mencionados, esta pesquisa tem como objetivo Identificar os estudos relacionados à vivência da enfermeira durante o processo de morte da criança.

13 2- REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Reflexões sobre o processo de morte e morrer A evidência da morte é uma constante em nossas vidas, e essa noção exerce efeito transformador na associação com o viver. É inevitável e faz parte do ciclo da vida de todo ser humano, mas nunca é aceitável, principalmente quando envolve os sentimentos de todo o grupo familiar (SILVA et al, 2006). A morte, apesar de inevitável em algum momento da vida do ser humano, não é uma questão simples de ser discutida, uma vez que, em nossa cultura, muitas vezes é representada pelo pavor e pela não aceitação. O homem não tende a encarar abertamente o seu fim de vida no plano terrestre, o que só eventualmente vem ocorrer quando sua vida encontra-se ameaçada por uma certa doença, existindo um receio intenso em lidar com a morte o que está intimamente ligado ao instinto de sobrevivência humana (POLES e BOUSSO, 2006). A negação da morte é perceptível em todos os setores da sociedade, até mesmo entre os profissionais da saúde, que, na linguagem do diaa-dia, comumente referem-se à mesma como óbito. Nos últimos séculos, a morte ainda tem sido vista como um tabu, às vezes como tema interditado, podendo representar um sinônimo de fracasso profissional na sociedade ocidental, onde as pessoas procuram negá-

14 la como se existencialmente a vida fosse desintegrada desta (AGUIAR et al, 2006). Dentro do hospital a equipe de saúde encobre a morte, dissimulando esta situação até mesmo para a família, fazendo rapidamente o preparo do corpo e este novo status social é legitimando por meio do atestado de óbito. A humanização do morrer apóia a concepção de que a morte não é um inimigo a ser combatida, ela faz parte do ciclo da vida e do adoecimento; e os cuidados paliativos têm por objetivo o bem estar da pessoa, mesmo quando a cura é impossível (SULZBACHER et al, 2009). Com o passar do tempo, com o chegar da cultura, dos pensadores, da individualização humana, das ciências médicas e da modernização, a visão sobre a morte sofreu sérias transformações. A morte então colocou o homem numa situação não imaginada, numa situação de sofrimento ao decretar que para ele havia um fim. A partir de então, o homem passou a enxergar a morte como inimiga. Voltou muito de sua atenção no sentido de aniquilá-la. Aquele que antes falecia em casa, junto da família e dos amigos, passou a morrer em um leito hospitalar, longe das pessoas queridas, mas perto de pessoas desconhecidas, que têm como objetivo adiar o tenebroso fim de tudo (HADDAD, 2006). A sociedade ocidental compreende a morte como sendo um tabu, um tema interditado e sinônimo de fracasso, impotência e vergonha para o profissional da área da saúde. Parece preferível deixar velado e na escuridão um assunto que nos sentimos despreparados para enfrentar. Assim, entender tais mecanismos defensivos se torna de grande importância para que se possa entender as necessidades daqueles que vivenciam o processo de morte, proporcionando-lhe melhor conforto (ALMEIDA, 2005). Resgatar o humano dentro do processo de morte e do morrer, embora essencial a perspectiva do cuidado à pessoa e não apenas ao corpo biológico, não se apresenta como tarefa fácil. O cuidado holístico envolve uma relação de acolhimento e confiança, vínculo entre profissional e paciente, porém muitas vezes o profissional de saúde não tem estrutura para oferecer tal cuidado por não ter conhecimento

15 sobre estratégia de enfrentamento. O medo da morte acompanha o existir humano desde o seu alvorecer e a morte está presente na vida do ser humano em todas as idades. No entanto, o homem normalmente não encara o seu fim na terra tranqüilamente, evitando falar sobre a temática. A morte na sociedade atual tornou-se um tabu, banido da sociedade, dissociado da vida (ROLIM et al, 2008). Dentre os seres vivos, o homem é o único que sabe que vai morrer, o que o leva a experimentar vários sentimentos, dentre eles o medo. Relatos da bíblia e escritos desde a criação do mundo apontam que o homem possui medo do desconhecido, incluindo questões relacionadas à morte e ao morrer. No desenvolvimento da sociedade, o homem foi realizando descobertas e aperfeiçoando-se; porém, aspectos referentes à morte e ao morrer continuam sendo objeto de reflexões e ações, influenciados por diversos fatores, incluindo a subjetividade das pessoas (ALMEIDA, 2005). No campo da medicina, estudos acerca das enfermidades, prognósticos e modalidades de tratamento contribuem para o prolongamento da vida e adiamento da morte. No entanto, a morte mantém-se, ainda, como um mistério a ser desvendado. Por herança cultural ou formação pessoal, cada ser humano carrega dentro de si uma representação individual da morte. A esta são atribuídas influências do convívio social, meios de comunicação e particularidades de cada indivíduo que contribuem para sua mistificação própria (COSTA; LIMA, 2005). Amparar o ser humano que parte é um dos maiores desafios impostos aos familiares e profissionais de saúde, principalmente os que diuturnamente convivem com esta perspectiva no cotidiano da hospitalização, pois nos parece que a maior necessidade das pessoas que experienciam o processo do morrer é se sentirem cuidados até o final de sua existência. A morte constitui ainda um acontecimento de medo, pavor, um medo universal, mesmo sabendo que podemos dominá-lo em vários níveis. A mudança ocorrida está relacionada com o nosso modo de conviver e lidar com a morte, com o morrer e com os

16 pacientes sem perspectivas com os quais lidamos (RIBEIRO et al, 2009). diariamente 2.2 O enfermeiro vivenciando e enfrentando a morte Sabe-se que os enfermeiros, desde o período acadêmico, almejam prestar um cuidado humanizado aos pacientes terminais, assim como às famílias que acompanham este processo, porém, grande parte sente dificuldades em lidar com tal situação, sem saber como abordar os familiares e menos ainda como lidar com os próprios sentimentos. Diante da concordância de opiniões, entendemos que o enfermeiro além de possuir um conhecimento técnico científico, ele necessita de compreender o paciente com um ser holístico, avaliando não somente a patologia como também seu aspecto psíquico (CARVALHO et al, 2006). O enfermeiro ao presenciar o processo de morte ele dispõe de todas suas forças para apoiar a família, participando do sofrimento sentido pela mesma, com o intuito de amparar, tentando compreender os sentimentos envolvidos. Durante a despedida propor um ambiente

17 tranqüilo, privacidade, acatar ao tempo de despedida, comunicar sutilmente o óbito, favorecer uma experiência menos dolorosa à família diante da perda (COSTA; LIMA, 2005). É notório, que o enfermeiro se preocupa com o cuidado da pessoa em uma variedade de momentos associado à saúde. O investimento na humanização proporciona uma qualidade no atendimento aos pacientes e familiares, dispondo uma maneira melhor em saber lidar com os sentimentos dos outros e com suas próprias emoções (SUSAKI et al, 2006). A morte é algo freqüente em um hospital, principalmente em UTI. Sabendo disso, Sulzbacher et. al. (2009) falam do despreparo dos profissionais de enfermagem para lidar, enfrentar e aceitar o sofrimento e a dor do paciente. Como o contato da equipe é constante e por vezes duradouro com esse paciente, há duas possibilidades que interferem no cuidado: o sofrimento intenso ou a banalização. O morrer pode ser encarado como um processo em que várias funções relacionadas à vida se perdem, contudo, vários sentimentos o permeiam. A morte normalmente permanece entre os biombos, escondida nas enfermarias, desconhecida, assustadora. Além disso, os profissionais da saúde, de modo geral, ao se depararem com ela, normalmente a percebem como um sinal de fracasso, gerando sentimentos de frustração e impotência (NASCIMENTO, 2004). A morte é frequente no espaço hospitalar, em especial em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e há certo despreparo dos profissionais para enfrentá-la e lidar com a dor e o sofrimento do outro. Neste cenário, o enfermeiro tem contato permanente com a pessoa que está morrendo, podendo ser este um elemento que interfere no cuidado, de um lado pela possibilidade de banalização e, de outro, pelo sofrimento imposto ao trabalhador (GUTIERREZ, CIAMPONE, 2007). Observa-se que a morte constitui-se em uma vivência cotidiana para a equipe, de difícil aceitação. Vivenciar a morte remete o cuidador a pensar na sua finitude, daí a dificuldade em lidar com situações que a envolvem. Aliada a isso, a banalização pode emergir como mecanismo de enfrentamento. A morte de um paciente causa um grande impacto

18 na identidade pessoal e profissional de toda a equipe de enfermagem envolvida no seu cuidado direito, em especial para a enfermeira. O modo como a enfermeira compreende o conceito de morte, bem como a forma que relaciona este conceito com seu próprio existir, e as suas vivencias pessoais de perdas anteriores dentro e fora do âmbito profissional, são aspectos que influirão na sua atuação diante da morte (CARDIM et al, 2004). E é neste cenário de diversidade com relação à morte que se encontram os profissionais de enfermagem, vivendo em constante desafio, uma vez que diariamente permanecem em conflito, lutando pela vida e contra a morte, tomando para si a responsabilidade de salvar, curar ou aliviar, procurando sempre preservar a vida, já que a morte, na maioria das vezes, é vista por estes profissionais como um fracasso, sendo, desta forma, duramente combatida.o fim da vida material é negado tanto pela equipe de saúde como pela família e isso provavelmente está associado à dificuldade de enfrentamento do tema morte (CARVALHO et al, 2006). No decorrer da formação profissional, há ênfase na intervenção profissional para preservar a vida e obter a cura dos pacientes. Concorda-se que é difícil para o enfermeiro lidar com a morte, uma vez que ele se encontra pouco apto para atuar frente a ela, e sim, qualificado para lidar com o paciente doente, realizar técnicas e procedimentos. Na verdade, a maioria dos profissionais da saúde tem compromisso com a vida e experimenta dificuldades em lidar com a morte (SULZBACHER et al, 2009). Ás vezes, a enfermagem encontra-se sozinha com o paciente morrendo, sem saber o que fazer. Em geral, o fato de segurar sua mão com respeito e compreensão, ou um gesto de carinho, pode representar um elemento terapêutico, humanizando a assistência. Nesta perspectiva, em estudo sobre o significado do cuidar de crianças e adolescentes com câncer, sem perspectivas terapêuticas, surgiram caminhos para a ação do cuidar no processo de morrer que vão além do conhecimento técnico-científico, implicando em empatia, escuta, paciência, zelo, controle da dor e autonomia. Em relação ao

19 preparo para o trabalho os profissionais de enfermagem buscam em crenças religiosas e na espiritualidade força, na tentativa do alívio dos seus próprios sentimentos e dos pacientes (ZORZO et al, 2004). Silvestre (2006) em sua dissertação questiona os padrões de comportamento da equipe de enfermagem, percebendo que em situações corriqueiras nas atuações práticas podem padronizar as ações do cuidado, fazendo com que o profissional atue sem sequer disponibilizar atenção, agindo por vezes de forma automática. A função do enfermeiro perante o paciente é de cuidado e atenção buscando manter um ambiente tranqüilo, mesmo a morte fazendo parte de seu cotidiano, o enfermeiro sente-se impotente vivenciando tal situação. Baseado em atitudes éticas, o cuidar do paciente terminal exige a presença do enfermeiro com um olhar direcionado e atento, incluindo zelo e cuidados especiais. Muitos enfermeiros reconhecem que trabalhar em oncologia exige muito, tanto fisicamente, quanto psicologicamente, levando a um desgaste físico e existencial. Admite a necessidade de ajuda buscando meios para minimizar esse sofrimento, como terapias, reuniões, discussões e reconhecem que deveria haver um acompanhamento por parte dos hospitais (ALMEIDA, 2005). É de extrema importância que os profissionais procurem meios para minimizar seus sofrimentos, buscando principalmente o apoio psicológico para uma melhor qualidade de vida. O fato de alguns enfermeiros reportarem-se à crença religiosa e a sentimentos de missão cumprida pode ser considerado um mecanismo de defesa. Nesta mesma direção, as religiões e filosofias têm se constituído em estratégias explicativas dos significados da existência e da finitude. A busca de conhecimento sobre a morte, aliada à experiência de acompanhar pessoas morrendo e à utilização da religiosidade, foram elencadas pelos enfermeiros como formas de enfrentamento da morte, no intuito de entendê-la como parte do processo de viver. Assim, falar sobre morte contribui para compreender o seu significado e, conseqüentemente, aceitá-la com menos sofrimento (RIBEIRO et al, 2009).

20 2.3 Sentimentos vivenciados no cuidado à criança com mau prognóstico O medo da morte é um sentimento inerente ao ser humano e tem várias facetas, pois se trata do medo do desconhecido, somado ao medo da própria extinção. Estes sentimentos são comuns também nos profissionais da saúde que, ao lidar com o morrer cotidianamente, refletem sobre o seu existir e a sua finitude. No que tange à sensação de perder vidas, ela será distinta se a perda for de algum parente ou pessoa próxima. Perde-se, assim, com o investimento afetivo, uma parte de si. Em suma, a reação e o efeito do processo de morte na vida dos indivíduos dependem do contexto em que ele está inserido,

21 podendo ser oportuno ou não em determinado momento (POLES e BOUSSO, 2004). Na maioria das vezes os profissionais trabalham buscando o melhor para seus pacientes. Cuidando para que eles melhorem, sem deixar seqüelas. O enfermeiro se sente realizado quando seu paciente recebe alta da UTI, sai sorrindo e agradecido por ainda estar vivo (ALBUQUERQUE, 2007). Pauli e Bousso (2003) acreditam que vendo a criança não melhorar e não reagir o profissional é abalado diretamente, ainda mais quando a criança já esta há algum tempo na UTI. Esse contato faz com que a enfermeira se envolva, exigindo um esforço maior do profissional para que haja continuidade no empenho do cuidado. A equipe de enfermagem, por estar em contato constante com o paciente, na maioria das vezes, estabelece vínculos afetivos com as crianças e seus familiares, podendo sofrer com perdas e manifestar esperanças. Pode haver a sensação de incapacidade, de não ter feito tudo que poderia e de não conseguir reparar a vida tanto para profissionais quanto para a família (GONÇALVES, J.R., 2007). A partir dos relatos, verificou-se que freqüentemente os enfermeiros vivenciam sensações de frustração, incapacidade, fragilidade, dor, medo, dificuldade de aceitação, tristeza e luto em decorrência da morte de pacientes sob seus cuidados. Em relação ao luto, quando mal elaborado, pode perpetuar a perda e desencadear depressão crônica. Já, do contrário, quando elaborado, pode oferecer a oportunidade de ver a vida sob outra perspectiva, entendendo a morte como uma etapa do viver (SOUSA et al, 2009). Estudos recentes trazem que o sentimento de medo e insegurança, em muitas ocasiões, é referenciado como uma lacuna no ensino de graduação, que muitas vezes não prepara o profissional para a dura rotina dos hospitais, local em que se convive constantemente com o sofrimento alheio, fazendo com que o enfermeiro deixe de assumir uma postura terapêutica nestas situações, sendo raro encontrar nos hospitais enfermeiros capazes de dialogar com a família e o paciente

22 terminal, assistindo-os em suas necessidades gerais nos momentos que antecedem à morte (AGUIAR et al, 2006). Percebe-se que o envolvimento da enfermeira no processo de morte e morrer está diretamente ligado ao tempo de permanência do paciente sob internamento. O sentimento da enfermeira torna se mais intenso na morte de pacientes que permaneceram mais tempo hospitalizados sob seus cuidados, com os quais conseqüentemente formou-se um maior vinculo. O sentimento de perda em relação ao paciente torna-se mais profundo quando o paciente é uma criança, onde há um envolvimento maior da enfermeira, talvez por se considerar esta perda como uma morte prematura (GUTIERREZ e CIAPONE, 2007). Frente ao contato muito próximo com situações que revelam à possibilidade de morte iminente, esses profissionais se vêem presos unicamente à perspectiva de que sua função é curar e restabelecer a saúde de todos os que lhes procuram, perdendo de vista a realidade de que a morte é inerente à condição humana. Os profissionais se tornam incapazes de dar àqueles que morrem ajuda e afeição porque a morte do outro é uma lembrança de nossa própria morte e estamos mais preparados para trabalhar com a vida do que com as suas possibilidades de interrupção (SILVA et AL, 2006). Shimizu (2007) relata que, como forma de neutralizar o sofrimento e a angústia causada pelo processo de morrer e a morte no dia-a-dia de trabalho, os profissionais criam e utilizam alguns mecanismos e estratégias de defesas individuais ou coletivos, que podem ser negação, naturalização e criação de rotinas. Gutierrez e Ciampone (2006) relatam que muitas vezes o profissional ao chegar no seu limite ao cuidar do paciente com mau prognóstico, se depara com o sofrimento. Um elevado grau de estresse diário pode induzir a um esgotamento físico e mental, que geralmente leva ao desgaste a ao pessimismo, pensamentos e atitudes que podem levar a condições desfavoráveis na rotina de trabalho e á queda do desempenho.

23 2.4 Vivenciando a morte da criança junto aos pais Diante do processo de morte e morrer da criança, muitas vezes, a enfermeira mantém maior contato com os pais. Isso se dá porque ela fica mais próxima do sofrimento dos pais, vivenciando junto com eles o sofrimento e a perda da criança, além de enxergar neles sua própria dor. A função do enfermeiro perante a família do paciente é de cuidado e atenção para manter o ambiente tranqüilo. Apesar de a morte ser

24 uma realidade em seu dia-a-dia, nota-se um obstáculo dos profissionais enfermeiros ao lidar com tal situação (HADDAD, 2006). Conforme estudo de Lorençon (1998), o prognóstico de estado terminal e óbito leva a vivência e reflexão de sentimentos fortes e extremos, pois há o envolvimento emocional, que por vezes ultrapassa o limite desejável, para isso torna-se importante o preparo especial do profissional. Estudo realizado em 2007 por Gutierrez & Ciampone relata que o aparecimento de uma doença grave, sem possibilidade de cura mobiliza o paciente a enfrentá-la, os familiares a aceitá-la e aos profissionais conviverem constantemente com essa situação. É essencial que o enfermeiro reexamine sua atuação diante da morte e do morrer para estar disposto e aberto a tratar com tranqüilidade e acolhimento a família em suas necessidades. Nesta perspectiva, a enfermagem, além de atender as necessidades do paciente, deve considerar a necessidade de apoiar e reconfortar os familiares. Não é incomum o enfermeiro envolver-se afetivamente, tanto com o paciente quanto com familiares, estabelecendo vínculo afetivo, percebido como base de segurança que, ao ser interrompido pela morte, desencadeia sofrimento, sentimento de perda e luto frente à separação. Trabalhar com doentes sem perspectivas terapêuticas pode desencadear na equipe de saúde vários sentimentos, dentre eles culpa, tristeza e ansiedade. O contato com pacientes morrendo leva o profissional a um desgaste emocional, em que os sentimentos se expressam de forma confusa (HOGA, 2002). A morte de uma criança é interpretada como interrupção no seu ciclo biológico, ficando o profissional mais fragilizado por não aceitá-la. Entretanto, embora a morte e o morrer sejam aspectos inerentes à nossa condição humana, parece-nos que esta possibilidade é mais dolorosa, quando se estende à população infantil. Admitir a morte de uma criança ou adolescente parece retirar a esperança, colocando-nos diante do fim prematuro de uma existência. Diante das limitações e confrontos de nossa própria finitude e a dos outros, fica evidente a

25 necessidade de cuidado ao cuidador, seja este o profissional ou o familiar que acompanha o desenlace (SUSAKI et al, 2006). A enfermeira é quem geralmente está próximo nos momentos difíceis, é quem o paciente e a família busca quando necessitam de esclarecimentos, ou de cuidados imediatos. Assim este profissional tem que lidar com o sofrimento, com a angústia e com os temores que podem surgir em diversas situações que envolvem esse cuidar. Ao assistir o paciente com mau prognóstico em seu processo de morte e morrer, a enfermeira vivencia situações permeadas por sofrimento, angustia, medo dor e revolta por parte do paciente e de seus familiares, e como um ser humano dotado de emoções e sentimentos, manifesta em alguns momentos estas mesmas reações diante deste processo (COSTA et al, 2008). O enfermeiro é o profissional mais procurado pelos familiares de pacientes terminais. Muitas vezes sente-se inseguro confuso, e angustiado em lidar com a situação já que precisa mais que de conhecimentos técnicos para lidar com a morte, exigindo-lhe competência na dimensão física, emocional e espiritual. A maternidade, dom da vida, modifica o olhar da enfermeira diante do processo de morte e morrer da criança. Elas se colocam em situações antes e depois da maternidade e percebem que a experiência de ter um filho as tornam mais sensitivas, mais fragilizadas, colocando-se sempre no lugar dos pais, como se a perda daquela criança fosse a perda da sua própria criança. As enfermeiras, principalmente aquelas que já têm filhos, tendem a se projetar no papel da mãe da criança, aproximando-se mais desta e apoiando-a, evidenciando que a empatia ocorre neste momento com uma relação de consolo e ajuda mútua (HADDAD, 2006). Caso a família do paciente em fase terminal não seja considerada, não será possível ajudar esse paciente nesse momento de crise. No período da doença, os familiares desempenham papel preponderante, e suas reações influenciam diretamente as próprias reações do enfermo, podendo trazer benefícios ou não ao seu estado (POLES e BOUSSO, 2006).

26 Nos hospitais, cotidianamente, encontram-se pessoas em processo de morrer. Daí a necessidade de os profissionais de saúde estar preparados para receber e cuidar dessas pessoas e de suas famílias, além de compreender reações e comportamentos que elas apresentam. Na UTI, comumente, a enfermagem substitui a família. No entanto, muitas vezes os profissionais não estão preparados, não dispõem de tempo e de condições internas para se envolverem com o paciente (HADDAD, 2006). Assim, lidar com o paciente em processo de morte e com a sua família constitui-se uma tarefa árdua e difícil. Isso exige o acompanhamento da equipe de enfermagem e um grande apoio, além do desenvolvimento do trabalho técnico no cuidado. A vivência desta perda e a dificuldade de aceitá-la são maiores quando a criança permanece longo período no hospital, havendo tempo para a construção do envolvimento emocional entre a enfermeira, a criança e a família (INACIO et AL, 2008). Trabalhos analisados demonstraram a existência do envolvimento da enfermeira e família no processo de morte da criança e julgam imprescindível que esta profissional abrace, no seu cuidado, esta família que vive o processo de morte de um filho. Neste sentido, ao se dissiparem todos os recursos para a manutenção da vida, é necessário que a enfermeira perceba que suas atividades devam ser mais abrangentes, com a finalidade de atender as demandas da família (POLES e BOUSSO, 2006). Assim, a aproximação da enfermeira á família possibilita a identificação de recursos que contribuem para a amenização do processo de morte da criança. Esta relação pode ser tão intensa que a enfermeira chega a ver a criança como um ente querido e sentir a morte desta como se fosse um ser da sua família (COSTA E LIMA, 2005).

27 2.5 - O preparo emocional dos enfermeiros diante do processo de morte e morrer da criança Tratar de uma criança hospitalizada requer da enfermagem uma atenção ativa e dinâmica. O desenvolvimento harmonioso do trabalho só se dá quando o profissional está bem em seu local de trabalho nos aspectos operacionais, sociais e psicológicos. Por ser criança, esse tipo de paciente tem quase um dom de cativar as pessoas. Com a enfermeira isso não é diferente. Ela, muitas vezes, se envolve com as crianças que passam pelo processo de morte e morrer, vivenciando com ela, com seus familiares, a dor desse momento, além de confrontar sua própria dor (HOGA, 2002). Assim, quando acontece de a criança morrer, a enfermeira sofre sua morte. Sofre por ver nela sua finitude, por ser apenas uma criança que não teve tempo de desfrutar os prazeres da vida e por não ter passado pelo ciclo de vida estipulado pela sociedade, que é nascer, crescer, procriar, envelhecer e morrer. Há profissionais que não se sentem preparados para lidar com situações extremas e inesperadas, por isso, deve haver apoio de profissional qualificado para tais trabalhadores após o ingresso no mercado de trabalho, em vista que não é dada a atenção especial para esse assunto ainda na graduação (HADDAD, 2006). Tratando de sentimentos, relata Shimizu (2007) que possivelmente os profissionais que possuem maior experiência, estejam mais preparados para lidar com o processo de morte. O profissional que se depara constantemente com o sofrimento, a morte e o processo de morrer podem construir defesas próprias contra as reações depressivas. Costa e Lima (2005) definem o envolvimento do profissional com o paciente como um contato autêntico e vital na relação terapêutica, pois só assim promove a empatia e permite que o profissional conheça cada vez mais o paciente, atendendo melhor suas necessidades. Porém existem referências que acreditam que o envolvimento com o paciente deve ser na maioria das vezes racional.

28 Para Filizola e Ferreira apud Travelbee(1979), o não envolvimento com o paciente tem alcançado os princípios da enfermagem, e os que utilizam esses princípios se justificam considerando que quanto maior é seu envolvimento com o paciente menor é o profissionalismo, e assim sucessivamente. O profissional que permite o envolvimento e a irracionalidade com o paciente é taxado como inapto e incapaz. Quando ocorrem várias mortes em um curto período, a equipe torna-se temporariamente sobrecarregada com o sentimento de tristeza que enfrentam ao presenciarem uma morte após a outra. Surgem sentimentos e comportamentos de negação, tristeza, raiva, medo e ansiedade que são reações de luto normais e cada profissional têm a sua maneira de reagir (CARDIM et al, 2004). Segundo Couto (2008), durante o período de graduação de enfermagem, há carência de algo voltado para aspectos psicológicos e sociais. Esse despreparo evolui com a falta de apoio seja por parte da instituição, do gestor ou até de um confidente no local de atuação. Já Shimizu e Ciampone (2002), sugerem a necessidade de existência de profissionais capacitados para trabalhar com o lado psicológico e saúde mental dos trabalhadores de enfermagem. O processo de morrer que envolve crianças e jovens comumente constitui-se em uma situação aguda, enquanto que as pessoas idosas geralmente são acometidas de transtornos crônicos que podem levar à morte. Portanto, a morte de crianças e jovens é compreendida pela sociedade e pelos profissionais cuidadores como a cessação de vidas que poderiam ser promissoras, interrompendo o ciclo vital. Crianças traduzem expectativas positivas e prazerosas, representam corporificação da vida, denotando necessidade de manter a vida intacta e protegida (RIBEIRO et al, 2006). A morte da criança e do adolescente, interpretada como interrupção no seu ciclo biológico, provoca na enfermagem inúmeros sentimentos, incluindo impotência, fracasso, frustração, tristeza, dor, sofrimento, angústia. Neste contexto, morrer na velhice passa a ser considerada a forma natural de morte. Por conseqüência, todas as outras maneiras de morrer são consideradas contra a natureza e, por isso,

29 desnecessárias. Assim, a morte é de certa forma, associada à velhice, indicando que a pessoa já cumpriu uma jornada e estaria pronta para morrer (COSTA et al, 2005). O profissional destinado a cuidar de pacientes em fase terminal deve ser preparado para enfrentar situações de extremo sofrimento e de morte, pois a morte reflete um limite da capacidade do profissional. Porém, apesar das enfermeiras conviverem diariamente com situações de sofrimento diante do processo de morte de seus pacientes, percebe-se que ainda emergem reações diversas destas enfermeiras frente a esta vivência, já que o estresse, a ansiedade e a fuga como mecanismos de defesa durante a assistência profissional se mostraram evidentes neste processo (POLES e BOUSSO, 2006). A maior angústia manifestada por parte das enfermeiras diante da morte da criança acontece quase sempre porque a criança está no início de sua vida, por interromper seu ciclo vital ainda na infância, não participando das mudanças que envolvem o crescer e o desenvolver, não passando pela fase de trabalho, casamento, filhos, e não poder aproveitar uma boa velhice. Enfim, não desfrutar de uma vida cheia de sonhos e esperanças (COSTA et al, 2008). Porém, em contrapartida, por estar intimamente envolvido com o paciente a quem presta cuidados, a morte, algumas vezes, pode ser vista como alívio para o sofrimento, uma vez que por mais que a enfermeira sofra com a morte do seu paciente, ela também não se sente à vontade ao visualizar o sofrimento do paciente fora de possibilidades terapêuticas (INACIO et AL, 2008). Ao tomar consciência de sua fundamental importância no desenvolvimento de atividades que proporcionem conforto e bemestar físico e mental à pacientes, fora de possibilidades terapêuticas, as enfermeiras encontram-se diante do paradoxo existente entre o cuidar de forma humanizada e suas convicções sócio-culturais que envolvem o medo, a angústia e as dificuldades diante do prognóstico do paciente oncológico. A morte faz parte do decurso normal da vida, mas as enfermeiras geralmente não estão preparadas emocionalmente para enfrentar a morte e nem lidar com seus

30 próprios sentimentos, como também sentem dificuldades em assistir os pacientes que irrevogavelmente, de forma lenta ou brusca, evoluirão para morte (SULZBACHER et al, 2009). O medo e as tensões que a morte provoca no ser humano, seja em relação a sua própria pessoa, ou de um ente querido, deixa em evidência o sentimento de impotência, raiva, tristeza e negação, que precisam ser mais propriamente discutidos e analisados de modo a propiciar um enfrentamento mais adequado tanto pessoal, como profissional na situação de morte. Têm-se como pressuposto que os profissionais de saúde vivenciam friamente a morte e a encaram como um fato desagradável. Nesse enfoque é comum que sejam vistos como frios, mas a verdade é que mascaram e negam seus sentimentos e emoções ao lidar com a morte (SOUSA et al, 2009).

31 3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS Compreendemos que o enfermeiro no processo de morte e morrer, se defrontam com obstáculos ao lidar com o paciente fora de possibilidades terapêuticas, incluindo também seus familiares, ficando evidente a dificuldade do enfermeiro ao lidar com tais paciente devido às lacunas existentes no conhecimento defasado adquirido na instituição de ensino. Estudar a morte é algo que pode ajudar a trabalhar com sua constante presença, surgindo daí a necessidade do profissional tornar-se familiarizado com a morte desde a graduação, com vistas a um preparo pessoal e profissional de forma a reduzir o estresse e a ansiedade ao se discutir e conviver diariamente com essas situações de sofrimento. Isto poderá proporcionar ao profissional a elaboração e o esclarecimento de suas preocupações frente ao desconhecido, para que seja capaz de manter uma relação interpessoal de ajuda, a qual é a essência do ato de cuidar, tanto com o paciente que necessita ser ajudado nesta fase de sua vida, quanto para com seus familiares. Além disso, muitas vezes a formação desses profissionais é voltada às ações técnicas e práticas, mesmo tendo conhecimento sobre as necessidades reais do paciente e da família. Assim procurarem realizar as tarefas da melhor maneira possível, mas apresentam dificuldades para apoiar e confortar esse núcleo. Dessa forma, a enfermeira deve refletir e permitir que o paciente, em iminência de morte, mantenha seu direito à cidadania como um ser que raciocina que tem capacidades e que percebe seu corpo. Porém, para que essas atitudes se concretizem, faz-se necessário, talvez, que o enfermeiro recupere dentro de si a pessoa que é, e que em atitude de autodefesa muitas vezes é sufocada, devendo superar seus temores e assim contribuir para a plena humanização, abastecendo-se com toda carga dos mais nobres sentimentos, em especial, o amparo e

32 o conforto, a solidariedade e a compaixão, provocando mudanças e transformando seu serviço de atendimento de enfermagem em algo especial, verdadeiro e indispensável. Embora tenha ocorrido um aumento no úmero de livros e artigos sobre o tema, a morte é um desafio para o enfermeiro, pois nem todas as escolas de Enfermagem dedicam-se atentamente a oferecer ao estudante formação mais acurada relativa ao morrer. É aparente a falta de preparo do profissional para lidar com a morte, alicerçada em uma falta de elementos técnicos para lidar com situações que despertam fortes emoções. Essa carência de técnicas é conseqüência de um tipo especial de formação profissional, onde parece que a morte está excluída dos currículos de Medicina e Enfermagem. Conforme o estudo de Lima e Teixeira (2007), o cuidador é sempre afetado, portanto deve haver uma preocupação com o estado emocional do profissional e sua forma de viver, pois isto pode interferir em suas atividades de trabalho. Assim, cuidar então também implica em investimento e atenção ao profissional. Em suas repostas, os entrevistados dos artigos estudados relatam a dificuldade em perceber o quanto o desgaste emocional lhes ocasionam danos a saúde física. Por estarem expostos ao constante enfrentamento do sofrimento, sabemos que muitas vezes o profissional não consegue perceber o quanto está desgastado também emocionalmente, por esse motivo é importante o cuidado institucional e pessoal na forma de acompanhamento psicológico. Os artigos estudados mostraram que o processo de morte e morrer da criança traz ao profissional de enfermagem, sentimentos de derrota, tristeza, frustração e desapontamento. Nos depoimentos presentes nestes, a enfermeira coloca que estes sentimentos estão relacionados ao vínculo afetivo que se constrói entre ela e a criança, através do tempo de internação. Elas descrevem a perda como algo difícil de ser vivenciada e, assim como a família, enlutam-se quando a criança morre. Outro aspecto observado é o comportamento de alguns profissionais que procuram se proteger desses sentimentos, atuando com postura

33 mais técnica julgando-se imunes àquelas situações. Porém, sabe-se que além de profissional este também é um ser humano que acaba se pondo no lugar do paciente e da família e, mesmo inconscientemente, sofre com aquele acontecimento. A morte da criança é fonte de estresse e interfere diretamente na qualidade de vida dos cuidadores podendo, conseqüentemente, levar a uma baixa na qualidade do cuidado. A situação de vida/morte gera sofrimento da equipe de enfermagem, principalmente pelo caráter humano dessa profissão, em que o envolvimento afetivo com as pessoas assistidas é inevitável. Este envolvimento se constitui algo bom e ruim ao mesmo tempo para o profissional: é bom quando permite uma relação autêntica e promove empatia e um maior conhecimento do paciente para melhor atendimento de suas necessidades; por outro lado, a formação de vínculo com o paciente terminal leva a um sofrimento psicológico e sentimentos dolorosos. Entretanto, não há como não desenvolver vínculos com o paciente já que o envolvimento é vital em uma relação terapêutica e necessária para uma assistência de qualidade Este estudo concluiu que na morte da criança os sentimentos de perda que ocorrem na equipe estão relacionados à existência de vínculo afetivo, envolvimento, e ao caráter humano da profissão de enfermagem que na maioria das vezes sofre a perda e se enluta junto com a família na ocorrência do óbito. Deste modo, percebe-se que os profissionais estão sofrendo e precisam ser ajudados a compreender a morte como uma etapa que precisa ser vivida, e o luto como uma resposta necessária à perda das crianças que estavam cuidando. Este assunto não se apresenta na pauta de discussões da academia. Como não se tem interesse em desenvolver pesquisas sobre o tema, formam-se profissionais sem preparo algum para trabalhar com o risco iminente de morte ou mesmo com o processo de morrer já instalado. Este estudo bibliográfico demonstrou que a imagem da morte para a enfermeira está associada a sentimentos de frustração, tristeza e sofrimento, porém esta considera que pode contribuir para o bem-estar