DA TAXA DE ADESÃO É cobrada a taxa de adesão no valor de R$ 3,80 (três reais e oitenta centavos) por pessoa, juntamente com a primeira mensalidade.

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1 PLANO ODONTOLÓGICO ODONTOBET O Plano Odontológico é regulamentado pela lei De 03/06/1998 do ministério da saúde, e registrado na Agência Nacional de Saúde-ANS sob nº /99-4, com cobertura total dos procedimentos odontológicos exigidos na RN 09 de 26/06/2002 do ministério da saúde. DA ADESÃO O servidor adere ao plano espontâneamente com ou sem os dependentes diretamente na ASMUBE ou na própria, e assume o pagamento integral da mensalidade. DA MENSALIDADE Preço único R$ 13,95 (treze reais e noventa e cinco centavos) mensais, por pessoa, inclusive para os dependentes em qualquer faixa de idade. DA TAXA DE ADESÃO É cobrada a taxa de adesão no valor de R$ 3,80 (três reais e oitenta centavos) por pessoa, juntamente com a primeira mensalidade. Radiografias: Periapicais, bite-wing, oclusal; Prevenção: Limpeza, flúor, selantes; Dentística Restauradora: (Amálgama, resina, ionômero); Endodontia: Tratamento de canal e retratamento; Periodontia: Tratamento clínico de doenças gengivais; Cirurgia: Extrações simples, incluso, realizadas em consultório com anestesia local; Ortodontia: Grátis o aparelho ortodôntico fixo e a pasta de RX inicial, o paciente pagará somente a manutenção mensal. PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO São realizados com desconto conforme tabela de preços da e o pagamento parcelado em até 04 (quatro) vezes sem juros pela asmube ou 06 (seis) vezes diretamente na clínica. Oferecemos para todos os servidores municipais e seus dependentes que não aderirem ao plano odontológico, um desconto especial sobre os preços da tabela de particular, em qualquer tratamento odontológico, inclusive em ortodontia OFERECEMOS GRÁTIS O APARELHO FIXO E A PASTA DE RX INCIAL. CONHEÇA A ODONTOBET! A é a 10 anos a maior e melhor clínica odontológica de Betim e região, possui excelente espaço físico, novíssimos consultórios equipados com os mais modernos equipamentos e os melhores profissionais, atende todas as áreas da odontologia com qualidade total e biossegurança. Promoção especial para todos os servidores e seus dependentes IMPLANTE em 10 (dez) vezes sem juros! Faça Já Sua Adesão!!!

2 MINUTA DO CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA FIRMADO ENTRE ODONTOBET E ASMUBE Modalidade: pré-pagamento empresarial coletivo pro adesão De um lado, na condição de prestadora de serviços odontológicos a odontobet ltda, com sede à Rua João Ângelo do Pinho, 65, centro Betim, inscrita no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica CNPJ nº / , Inscrição Estadual Isenta e Certidão do CRO-MG sob o nº CLM 955 e registro na ANS nº40.221, neste ato representada por seus sócios-proprietários dr. Vander Soares, brasileiro, cirurgião dentista, Identidade MG e Nádia dos Santos Oliveira, brasileira, Identidade M , e de outro lado a ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE BETIM- ASMUBE,denominada conveniada, disponibiliza para os seus associados e dependentes o convênio de assistência odontológica, com adesão espontânea e individual de acordo com as condições e seguir: 1) DO OBJETO O convênio tem por objeto proporcionar o acesso do(a) associado(a) da ASMUBE e seus dependentes aos serviços contratados pelo plano de assistência odontológica odontobet, na modalidade empresarial de pré-pagamento coletivo por adesão. 2) DOS SERVIÇOS CONTRATADOS Os serviços contratados pelo plano odontológico odontobet compreende procedimentos odontológicos cobertos listados na Resolução/ANS RN 09 de 26/06/2002, anexo ao presente contrato, em DIAGNÓSTICO, EMERGÊNCIA, RADIOLOGIA, PREVENÇÃOEM SAÚDE BUCAL, DENTÍSTICA, PERIODONTIA, ENDODONTIA E CIRURGIA realizáveis em consultórios da contratada. 3) DAS CONDIÇÕES DE ADESÃO AO PLANO Poderá aderir ao plano todo associado da ASMUBE, com ou sem os seus dependentes ou grupo familiar A adesão dos associados e seus dependentes ao plano será de forma escrita e individualizada diretamente na ASMUBE ou na clínica. 4) DAS OBRIGAÇÕS DA ASMUBE Divulgar para todos os seus associados os benéficos do plano odontológicos Descontar mensalmente de cada associado que aderir ao plano de assistência odontológica, os valores referentes a mensalidade e a taxa dos usuários, conforme opção feita pelo associado e repassa-los integralmente a odontobet até o 5º (quinto) dia útil de cada mês, através de crédito em conta ou na modalidade que melhor aprouver a ASMUBE DA ODONTOBET Prestar os serviços odontológicos cobertos pelo plano com qualidade e segurança Divulgar para todos os associados da ASMUBE os benefícios do plano odontológico

3 Realizar o cadastramento de adesão dos associados interessados e mantê-los informados das mudanças que ocorrerem durante o período do convênio Informar mensalmente para a ASMUBE através de disquete ou listagem, os valores da mensalidade e taxa de adesão de cada usuário, conforme opção feita pelo associado, para posterior pagamento. 5) DA CARÊNCIA 5.1 Totalmente isento de carência após o preenchimento do Termo de Adesão os usuários poderão usufruir dos benefícios do plano. 6) DO VALOR DA MENSALIDADE O valor da mensalidade será R$ 13,95 (treze reais e noventa e cinco centavos) por pessoa inscrita no Termo de Adesão, inclusive para os dependentes. 6.2 Juntamente com a primeira mensalidade o usuário pagará também o valor R$ 3,80 (três reais e oitenta centavos), por pessoa, referente a Taxa de Adesão, inclusive para os dependentes. 7) DO REPASSE DA MENSALIDADE 7.1 A ASMUBE obriga-se a repassar a odontobet até o dia 5º (quinto) dia útil de cada mês, os valores correspondentes a mensalidade e a taxa de implantação dos usuários, conforme a opção feita pelo associado, descontando do montante o percentual de 3% referente a taxa de administração. 8) DO REAJUSTE DA MENSALIDADE 8.1 A forma de reajuste da mensalidade será anual na data de vigência do convênio com a ASMUBE, e o percentual será acordado entre as partes conveniadas, levando em conta os custos operacionais e de materiais utilizados na execução dos procedimentos odontológicos cobertos pelo plano, mediante comunicação por escrito aos associados optantes do plano, com antecedência de 30 (trinta) dias. 8.2 A inclusão de usuários fora da data pactuada entre as partes conveniadas, não altera a database para aplicação do reajuste da mensalidade, prevalecendo a data de vigência do convênio firmado com a ASMUBE, unificando-se as respectivas datas base. 9) DAS ALTERAÇÕES / I NCLUSÕES / EXCLUSÕES DE USUÁRIOS 9.1 Qualquer alteração de inclusão ou exclusão de usuários deverá ser feita pelo associado optante do plano diretamente na clínica. 9.2 A qualquer momento o associado optante do plano poderá incluir novos dependentes, os quais incorrerão no pagamento da taxa de adesão juntamente com a primeira mensalidade. 9.3 A exclusão de usuários que não utilizaram dos procedimentos cobertos pelo plano poderá ser feita a qualquer momento, diretamente na clínica. 9.4 A exclusão de usuários que utilizaram dos procedimentos cobertos pelo plano somente poderá ser solicitada após 12 (doze) contribuições pagas e estará vinculado a análise feita pela odontobet dos custos do procedimentos odontológicos cobertos realizados em cada usuário, e a receita das mensalidades pagas por estes no período, e caso a receita seja negativa deverá o usuário manter-se no convênio por mais 1 (um) ano ou efetuar o pagamento da diferença apurada. 10) DO ATENDIMENTO 10.1 Os usuários serão atendidos na odontobet clínica odontológica localizada à rua João Ângelo do Pinho, nº 65 Centro Betim/MG, em horário comercial de segunda à sábado ou em futuras instalações da contratada.

4 10.2 A consulta deverá ser marcada com antecedência, exceto nos casos de urgência, emergência e orçamento clínico O paciente deverá comparecer cumprindo com rigor o horário marcado para consulta, e quando não for possível o comparecimento deverá desmarca-la com 4 (quatro) horas de antecedência, caso contrário é contrário como falta e será cobrado o valor da consulta do dia ou o valor do procedimento odontológico a realizar Caberá somente a odontobet a prerrogativa de selecionar e priorizar o atendimento aos usuários do plano, sendo condicionado a um ritmo levado em conta os recursos, as instalações e os horários dos profissionais. 11) DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 11.1 Os procedimentos não cobertos pelo plano serão realizados a preços praticados pela odontobet, sujeitos a reajuste sem prévia comunicação aos usuários e o pagamento parcelado pela ASMUBE. 12) DA VIGÊNCIA O presente convênio tem prazo de validade mínima de 1(um) ano a partir da data de sua assinatura, podendo ser prorrogado, alterado ou aditado. 13) DA DENÚNCIA 13.1 O presente convênio poderá ser denunciado a qualquer tempo por ambas as partes conveniadas, mediante comunicação por escrito com antecedência mínima de 30 (trinta dias), respeitados os compromisso até então estabelecidos. 14) DAS DISPOSIÇÕES GERAIS 14.1 Havendo ato ilícito ou fraude praticado pela ASMUBE, associados optantes do plano ou dependentes, na utilização do objeto do presente convênio, poderá a odontobet em qualquer época independente de notificação judicial ou extrajudicial suspender ou rescindir com o direto judicialmente o ressarcimento de qualquer dano Ocorrendo o cancelamento do convênio entre as partes conveniadas extingue-se imediatamente todos os vínculos e obrigações da odontobet inclusive com os dependentes Reserva-se a odontobet o direito de dissolução dos casos omissos que venha ser motivo de cancelamento do presente convênio. 15) DO FÔRO 15.1 Fica eleito o foro da comarca de Betim-MG, como único e competente para dirimir quaisquer questões que porventura advirem o presente convênio. Por estarem acertados nos termos acima, os partícipes assinam o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma para um só efeito legal, juntamente com as testemunhas abaixo. Betim, 10 de Março de 2.005

5 1º TERMO ADITIVO AO CONVÊNIO FIRMADO EM 10 DE MARÇO DE 2005 ENTRE A ASMUBE ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE BETIM E A ODONTOBET LTDA. A ASMUBE (ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE BETIM), com sede à Rua Vicência Maria de Jesus, nº 387, Bairro: Jardim da Cidade, Betim/MG, inscrita no CNPJ nº / e a ODONTOBET LTDA, com sede à Rua João Ângelo do Pinho, nº 65, Centro,Betim/MG, inscrito no CNPJ nº / ,neste ato representada por seus sócios, DR.VANDER SOARES, brasileiro, odontólogo, registrado no CRO-MG sob o nº , CPF nº e Sra. NÁDIA DOS SANTOS OLIVEIRA, brasileira, CPF , firmam o presente Termo Aditivo ao convênio assinado em 10 de Março de CLÁUSULA PRIMEIRA - DO OBJETO O objeto do presente Termo Aditivo é a prorrogação por 12 (doze) meses, do convênio assinado em 10 de Março de CLÁUSULA SEGUNDA - DO PRAZO Fica prorrogado o período de vigência do Convênio celebrado em 10 de Março de 2005, para 10 de Março de CLÁUSULA TERCEIRA - DA MENSALIDADE O valor da mensalidade permanecerá no valor de R$ 13,95 (treze reais e noventa e cinco centavos), por pessoa. A taxa de adesão cobrada juntamente com a primeira mensalidade, permanecerá no valor de R$ 3,80 (três reais e oitenta centavos), por pessoa CLÁUSULA QUARTA - DA RATIFICAÇÃO DAS DEMAIS CLÁUSULAS E CONDIÇÕES Continua em vigor as demais cláusulas e condições estabelecidas no convênio original E, por estarem assim justos e conveniados, os partícipes assinam o presente Termo Aditivo, em 02 (duas) vias de igual teor, para um só efeito. Betim, 10 de Março de 2.006

6 COBERTURA DO PLANO ODONTOLÓGICO ODONTOBET LEI 9.656/98 e RN nº 09 DE 26/06/2002 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. 1 DIAGNÓSTICO: Consulta Inicial / Exame Clínico 2 URGÊNCIA-EMERGÊNCIA Curativo em caso de hemorragia bucal Curativo em caso de odontalgia aguda / pulpectomia / necrose Imobilização dentária temporária Recimentação de peça protética Tratamento de alveolite Colagem de fragmentos Incisão e drenagem de abscesso extra-oral Incisão e drenagem de abscesso intra-oral Reimplante de dente avulsionado 3 RADIOLOGIA Radiografia periapical Radiografia bite-wing Radiografia oclusal 4 - PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Orientação de higiene bucal Evidenciação de placa bacteriana Aplicação tópica profissional de flúor Aplicação de selante Profilaxia Polimento Coronário 5 - DENTÍSTICA Restauração de 1 (uma) face Restauração de 2 (duas) faces Restauração de 3 (três) faces Restauração de 4 (quatro) faces Restauração de ângulo Restauração a pino Restauração de superfície radicular 6 - CIRURGIA Alveoloplastia Apicectomia unirradicular Apicectomia birradicular Apicectomia trirradicular Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada Apicectomia birradicular com obturação retrógrada Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada Aumento da coroa clínica Biopsia Cirurgia de torus mandibular bilateral Cirurgia de torus palatino Cirurgia de torus unilateral Correção de bridas musculares Excisão de mucocele Excisão de rânula Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Exodontia simples Exodontia múltipla Gengivectomia Redução cruenta (fratura alvéolo-dentária) Redução Incruenta (fratura alvéolo-dentária) Frenectomia labial Frenectomia lingual Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados) Sulcoplastia Ulectomia Ulotomia

7 7 PERIODONTIA Raspagem supra-gengival, alisamento e polimento coronário Raspagem supra e sub-gengival, alisamento e polimento radicular Curetagem de bolsa periodontal Imobilização dentária temporária 8 ORTODONTIA Aparelho Ortodôntico Fixo Documentação Ortodôntica (Rx) 9- ENDODONTIA Pulpotomia Remoção de obturação radicular Remoção de núcleo intrarradicular Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos. Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 (três) condutos. Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro)condutos ou mais. Tratamento endodôntico em dentes decíduos. Retratamento de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares.

8 TABELA DE PREÇOS / ASMUBE 2006 Planilha1 EMERGÊNCIA Consulta Inicial/Orçamento Grátis COBERTO Atendimento de Emergência R$ 60,00 COBERTO Curativo em caso de hemorragia bucal R$ 30,00 COBERTO Curativo em caso de Odontologia aguda / pulpectomia / necrose R$ 30,00 COBERTO Recimentação de peça protética R$ 10,00 COBERTO Tratamento de alveolite R$ 15,00 COBERTO Colagem de fragmentos R$ 35,00 COBERTO Incisão e drenagem de abscesso extra-oral R$ 10,00 COBERTO Incisão e drenagem de abscesso intra-oral R$ 10,00 COBERTO Imobilização dentária temporária R$ 10,00 COBERTO Reimplante de dente avulsionado Planilha1 R$ 20,00 COBERTO PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Evidenciação de placa bacteriana R$ 10,00 COBERTO Profilaxia Polimento Coronário R$ 50,00 COBERTO Aplicação tópica profissional de flúor R$ 10,00 COBERTO Aplicação de selante R$ 23,00 COBERTO Orientação de higiene bucal Planilha1 R$ 12,00 COBERTO ENDODONTIA Tratamento Endodôntico de Incisivos e Caninos Tratamento Endodôntico de Pré-Molares Tratamento Endodôntico de Molares Tratamento Endodôntico c/ 4 condutos ou mais Tratamento Endodôntico em dentes Decíduos Retratamento Endodôntico de Incisivos e Caninos Retratamento Endodôntico de Pré-Molares Retratamento Endodôntico de Molares Remoção de Núcleo Intrarradicular 8 R$ 90,00 COBERTO R$ 120,00 COBERTO R$ 180,00 COBERTO R$ 200,00 COBERTO R$ 135,00 COBERTO R$ 100,00 COBERTO R$ 150,00 COBERTO R$ 230,00 COBERTO R$ 10,00 COBERTO Remoção de obturação radicular R$ 10,00 COBERTO Remoção de Lima Fraturada R$ 50,00 R$ 50,00 Pulpotomia Clareamento interno de canino, incisivo Clareamento interno de pré-molar Clareamento interno de molar Capeamento pulpar direto e indireto R$ 35,00 COBERTO R$ 80,00 R$ 80,00 R$ 80,00 R$ 80,00 R$ 90,00 R$ 90,00 R$ 90,00 R$ 90,00

9 Planilha1 DENTÍSTICA Restauração com Amálgama 01 Face R$ 25,00 COBERTO Restauração com Amálgama 02 Faces R$ 30,00 COBERTO Restauração com Amálgama 03 Faces R$ 35,00 COBERTO Restauração com Amálgama 04 Faces R$ 40,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Anterior Foto Ativada CL I R$ 27,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Anterior Foto Ativada CL III R$ 30,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Anterior Foto Ativada CL IV R$ 35,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Anterior Foto Ativada CL V R$ 27,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Posterior Foto Ativada CL I R$ 30,00 R$ 30,00 Restauração c/ Resina Composta Posterior Foto Ativada CL II R$ 35,00 R$ 35,00 Restauração c/ Resina Composta Posterior Foto Ativada CL V R$ 40,00 COBERTO Restauração c/ Resina Comp. Post. Foto Ativada CL V COLO R$ 30,00 R$ 30,00 Restauração c/ Resina Composta Posterior Foto Ativada MOD R$ 40,00 R$ 40,00 Restauração de Ângulo R$ 50,00 COBERTO Restauração a Pino R$ 50,00 COBERTO Restauração de Superfície Radicular R$ 35,00 COBERTO Faceta de Resina R$ 80,00 R$ 80,00 Fechamento Diastema R$ 100,00 R$ 100,00 Mudança de Morfologia R$ 100,00 R$ 100,00 Clareamento por elemento à Laser R$ 50,00 R$ 50,00 Clareamento à Laser por arcada R$ 300,00 R$ 300,00 Clareamento por Arcada R$ 160,00 R$ 160,00 Reconstituição de Fratura Coronária R$ 50,00 R$ 50,00 Aplicação de Flúor Verniz por elemento Planilha1 R$ 30,00 R$ 30,00 Tratamento de dente traumatizado R$ 120,00 R$ 120,00 Estabilização Periodontal PERIODONTIA 9 Curetagem de Bolsa Periodontal R$ 40,00 COBERTO Cirurgia Redução de Bolsa por elemento R$ 80,00 R$ 80,00 Ferulização Rizectomia Remoção de Fatores Retentivos Raspagem supra-gengival, Alisamento e Polimento Coronário R$ 30,00 COBERTO Raspagem supra e sub-gengival, Alisam.e Polim.Radicular R$ 30,00 COBERTO Raspagem com Campo Aberto R$ 80,00 R$ 80,00 Raspagem com Acerto Ósseo R$ 90,00 R$ 90,00 Enxerto Gengival Livre Tratamento não Cirúrgico de Periodontite por segmento Cirurgia a retalho R$ 115,00 R$ 115,00 Imobilização dentária temporária R$ 10,00 COBERTO Esplintagem por elemento Cirurgia com Ostotomia Enxerto para Recobrimento Radicular Tartarectomia / Controle de Placa R$ 25,00 R$ 25,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 40,00 R$ 40,00 Gengivoplastia Remoção de Freio R$ 80,00 R$ 80,00 Exposição Cirúrgica p/ Tracionamento Ortodôntico Profilaxia Periodontal R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 10,00 R$ 10,00

10 Planilha1 ORTODONTIA Aparelho Fixo Superior / Inferior Grátis COBERTO Documentação Ortodôntica Inicial (Pasta RX) Grátis COBERTO Aparelho Extra-Bucal R$ 90,00 R$ 90,00 Aparelho de Contenção Ortopedia Funcional dos Maxilares R$ 210,00 R$ 210,00 Arco Lingual R$ 80,00 R$ 80,00 Arco Transpalatino R$ 80,00 R$ 80,00 Banda Alça R$ 80,00 R$ 80,00 Botão de Nance Botão de Nance c/ Barra Transpalatina Disjuntor Palatino Disjuntor Palatino de Haas Disjuntor Palatino de Hyrax R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00 Disjuntor Hyrax Macnamara R$ 120,00 R$ 120,00 Esporão (Arco Lingual Adaptado) R$ 100,00 R$ 100,00 Grade Palatina Fixa R$ 100,00 R$ 100,00 Grade Palatina Móvel R$ 90,00 R$ 90,00 Máscara Facial R$ 260,00 R$ 260,00 Mantenedor de Espaço Mentoneira Placa de Hawley (c/ expansor ou molas) R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 80,00 R$ 80,00 R$ 110,00 R$ 110,00 Placa Expansora móvel com mola R$ 110,00 R$ 110,00 Placa com molas digital R$ 90,00 R$ 90,00 Placa Lábio-Ativa R$ 80,00 R$ 80,00 Placa de Bruxismo ou Mio-relaxante Pêndulo ou Pendex Quadri-Helix R$ 110,00 R$ 110,00 R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00 Spring Parcial Spring Total R$ 90,00 R$ 90,00 Consulta Mensal Aparelho Fixo R$ 70,00 R$ 70,00 Manutenção Aparelho Móvel R$ 35,00 R$ 35,00 Remoção e Recolagem do Aparelho R$ 200,00 R$ 200,00 Aparelho Estético R$ 300,00 R$ 300,00 Multa Ortodôntica e Falta do Paciente (todas especialidades) Aparelho Batente Fixo Kit Ortodôntico I R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 90,00 R$ 90,00 R$ 8,00 R$ 8,00 Kit Ortodôntico II R$ 11,00 R$ 11,00 Escova R$ 2,00 R$ 2,00 Braketes soltos Aparelho min R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 90,00 R$ 90,00 OS EXAMES RADIOLÓGICOS PARA ORTODONTIA/PERIODONTIA/ IMPLANTE SÃO REALIZADOS EM CLÍNICAS RADIOLÓGICAS ESPECIALIZADAS CONVENIADAS Planilha1 DA ODONTOBET Periapical Bite-Wing Oclusal RADIOGRAFIA R$ 5,00 COBERTO R$ 5,00 COBERTO R$ 5,00 COBERTO 10

11 Planilha1 ODONTOPEDIATRIA Exodontia de Dentes Decíduos R$ 30,00 COBERTO Tratamento Endodôntico de Dentes Decíduos R$ 135,00 COBERTO Pulpotomia de Dentes Decíduos R$ 45,00 COBERTO Profilaxia R$ 60,00 COBERTO Polimento c/ Aplicação de Flúor Verniz R$ 60,00 COBERTO Aplicação de Flúor Verniz por elemento R$ 30,00 R$ 30,00 Aplicação Tópica Profissional de Flúor R$ 15,00 COBERTO Aplicação Selante p/ elemento R$ 23,00 COBERTO Aplicação com Ionômero de Vidro Preparo Psicológico por seção R$ 10,00 R$ 10,00 Restauração com Amálgama 01 Face R$ 27,00 COBERTO Restauração com Amálgama 02 Faces R$ 33,00 COBERTO Restauração com Amàlgama 03 Faces R$ 33,00 COBERTO Restauração com Amálgama 04 Faces R$ 35,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Anterior Foto Ativada CL I R$ 33,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Anterior Foto Ativada CL III R$ 33,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Anterior Foto Ativada CL IV R$ 42,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Anterior Foto Ativada CL V R$ 33,00 COBERTO Restauração c/ Resina Composta Posterior Foto Ativada CL I R$ 35,00 R$ 35,00 Restauração c/ Resina Composta Posterior Foto Ativada CL II R$ 45,00 R$ 45,00 Restauração c/ Resina Composta Posterior Foto Ativada CL V R$ 35,00 COBERTO Restauração c/ Resina Comp. Post. Foto Ativada CL V COLO R$ 35,00 R$ 35,00 Restauração c/ Resina Composta Posterior Foto Ativada MOD Capeamento Pulpar direto e indireto Coroa de Policarboxilato Coroa Abble Planilha1 R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 90,00 R$ 90,00 R$ 120,00 R$ 120,00 Coroa Onlay Metálica Coroa Onlay Inlay Cerâmica Coroa Onlay Resinosa Coroa Inlay Metálica Coroa Total de Art Glass Coroa Parcial de Art Glass PRÓTESE R$ 270,00 R$ 270,00 R$ 140,00 R$ 140,00 R$ 140,00 R$ 140,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 250,00 Coroa Inlay Resinosa R$ 100,00 R$ 100,00 Coroa Total Metálica R$ 170,00 R$ 170,00 Coroa 4/5 Coroa Venner Metalocerâmica Coroa Venner Isosit (metal á parte) Coroa Total Venner Acrílica Coroa Total Venner Colorstat Coroa Total Venner Resinosa R$ 450,00 R$ 450,00 R$ 240,00 R$ 240,00 R$ 190,00 R$ 190,00 R$ 210,00 R$ 210,00 Coroa de Jaqueta Colorstat R$ 180,00 R$ 180,00 Coroa de Jaqueta em Acrílico R$ 140,00 R$ 140,00 Coroa de Jaqueta Resinosa R$ 175,00 R$ 175,00 Coroa de Jaqueta de Porcelana R$ 480,00 R$ 480,00 11

12 Planilha1 Restaurações em Dentacolor (posteriores) Elemento Ponte Isosit Elemento Ponte Metalocerâmico Elemento Ponte Colorstat Elemento Ponte Art Glass Prótese Fixa Adesiva (por elemento) Art Glass R$ 230,00 R$ 230,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 500,00 R$ 500,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 210,00 R$ 210,00 Prótese Fixa Adesiva (por elemento) Metalocerâmica R$ 350,00 R$ 350,00 Coroa Imediata Provisória R$ 40,00 R$ 40,00 Núcleo Metálico Fundido R$ 70,00 R$ 70,00 Núcleo Pré-fabricado R$ 40,00 R$ 40,00 Núcleo Pré-enchimento R$ 30,00 R$ 30,00 Núcleo de Porcelana Coroa Metalocerâmica Coroa Metalocerâmica sobre Implante Coroa Total Art Glass sobre Implante Ajuste Oclusal por seção R$ 450,00 R$ 450,00 R$ 600,00 R$ 600,00 R$ 400,00 R$ 400,00 R$ 50,00 R$ 50,00 Coroa Prensada Aparelho Parcial Removível (Perereca) R$ 130,00 R$ 130,00 GIG Provisório R$ 80,00 R$ 80,00 From Platô R$ 50,00 R$ 50,00 Cimentação Provisória R$ 30,00 R$ 30,00 Polimento de Prótese Dentária Existente R$ 30,00 R$ 30,00 Placa de Bruxismo Prot. Parcial Removível (tipo encaixe) Cromo-Cobalto Prot. Parcial Removível (tipo roach) Prot. Parcial Removível Provisória ( PPRP) P.P. Removível (roach) Caracterizado trilux Conserto em Prot. Parcial Removível (solda acrílica) Conserto em Prot. Parcial Removível (solda mais dentes) Blindagem Metálica Oclusal por elemento Prot. Total (dentadura palato rosa) Prot. Total Imediata palato rosa R$ 450,00 R$ 450,00 R$ 290,00 R$ 290,00 R$ 140,00 R$ 140,00 R$ 380,00 R$ 380,00 R$ 30,00 R$ 30,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 350,00 R$ 350,00 Prot. Total Removível Caracterizado (Dentadura) R$ 450,00 R$ 450,00 Faceta de Porcelana R$ 480,00 R$ 480,00 Ajuste de Prótese Pré-Existente R$ 15,00 R$ 15,00 Restauração Metálica Fundida Restauração Metálica Fundida Atípica Nucleada R$ 180,00 R$ 180,00 Restauração Metálica Fundida 4/5 R$ 160,00 R$ 160,00 Restauração Metálica Fundida Coroa 4/5 com Face R$ 200,00 R$ 200,00 Restauração Metálica Fundida Coroa Total R$ 200,00 R$ 200,00 Restauração Metálica Fundida Ouro (metal à parte) R$ 120,00 R$ 120,00 Restauração Metálica Fundida Ouro 4/5 (metal à parte) Restauração Metálica Fundida Ouro Total (metal à parte) Restauração de Isosit ou Similares OS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS ESTÃO SUJEITOS A ALTERAÇÃO DE PREÇO 12

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