ENDOCRINOLOGIA VOL. 2

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1 SIC CLÍNICA MÉDICA ENDOCRINOLOGIA VOL. 2

2 Autoria e colaboração Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e doutor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor do programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordenador do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Antonela Siqueira Catania Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela UNIFESP. Pós-doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Título de especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Assessoria didática Fabrício Martins Valois Atualização 2017 Leandro Arthur Diehl

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Hipotireoidismo Introdução Definição Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Hipotireoidismo subclínico Síndrome do eutireóideo doente Hipotireoidismo congênito Coma mixedematoso...35 Resumo Capítulo 2 - Hipertireoidismo Definições Etiologia Fisiopatologia Quadro clínico Avaliação diagnóstica Tratamento Hipertireoidismo subclínico Crise tireotóxica Resumo...57 Capítulo 3 - Tireoidites Introdução Etiologia Epidemiologia Tireoidite aguda (supurativa, piogênica ou séptica) Tireoidite subaguda Tireoidites autoimunes Tireoidites medicamentosas Tireoidite de Riedel Tireoidite pós-radiação...67 Resumo Capítulo 4 - Nódulos e câncer de tireoide Introdução Nódulos de tireoide Neoplasias malignas de tireoide Estadiamento Tratamento Acompanhamento Prognóstico Resumo...88 Capítulo 5 - Doenças da hipófise Introdução Hipopituitarismo Diabetes insipidus Tumores hipofisários Hiperprolactinemia e prolactinoma Acromegalia Doença de Cushing Tireotrofinomas Tumores clinicamente não funcionantes Resumo...110

5 Capítulo 6 - Doenças das adrenais Introdução Insuficiência adrenal Síndrome de Cushing Síndrome de Nelson Hiperplasia adrenal congênita Hiperaldosteronismo Feocromocitoma Tumores e massas adrenais Resumo Capítulo 7 - Doenças das paratireoides Introdução Metabolismo do cálcio Hiperparatireoidismo Hipoparatireoidismo Resumo

6 Leandro Arthur Diehl Rodrigo Antônio Brandão Neto Neste capítulo, são apresentados os nódulos da tireoide e sua epidemiologia, além de como avaliar o risco de malignidade e investigá-la. A grande maioria desses nódulos é benigna e não apresenta importância clínica. Apenas 5% são malignos. Os maiores fatores de risco para malignidade em pacientes com nódulos tireoidianos são: exposição a radiação, história familiar ou pessoal de câncer de tireoide e nódulo incidentalmente encontrado ao FDG-PET. Todos os nódulos tireoidianos devem ser avaliados com ultrassonografia e TSH. No entanto, a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é o principal exame para diagnóstico de malignidade, indicada em todos os nódulos sólidos com mais de 1 a 1,5cm, ou nódulos menores com características clínicas ou ultrassonográficas altamente suspeitas. Em geral, não há necessidade de PAAF para nódulos puramente císticos, <5mm ou quentes à cintilografia. A cintilografia é bem indicada para pacientes com nódulos tireoidianos e TSH baixo, e para nódulos que resultam em neoplasia folicular à PAAF. Apresentamos, também, neste capítulo, os tipos de neoplasias da tireoide e sua estratégia atual de estadiamento e manejo. O câncer de tireoide é a neoplasia endócrina maligna mais comum. O tipo celular mais comum é o carcinoma papilífero (cerca de 70 a 80% dos casos). O folicular é o 2º tipo mais comum de câncer de tireoide, sendo mais frequente em áreas deficientes de iodo. O papilífero e o folicular têm clínica, prognóstico e tratamento semelhantes, por isso podem ser englobados, para estudo, sob a denominação de Carcinoma Diferenciado de Tireoide (CDT), cujo estadiamento é feito pelo TNM, a maioria sendo classificada como de baixo risco. O tratamento do CDT é feito com tireoidectomia, ablação com iodo radiativo pós-operatória em todos os pacientes de risco alto a intermediário de recidiva, e supressão do TSH com doses altas de levotiroxina por tempo variável. O seguimento é realizado com a dosagem de tireoglobulina e ultrassonografia cervical. Nos pacientes de alto risco e naqueles com anticorpos anti-tg também se indica cintilografia de corpo inteiro. O Carcinoma Medular de Tireoide (CMT), por sua vez, é geralmente esporádico, mas de 20 a 25% são formas familiares, que podem ser isoladas ou associadas às síndromes de Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) tipo 2. Mutações no gene RET respondem por praticamente todos os casos de CMT, sendo somáticas nos casos esporádicos e germinativas nos familiares. Na avaliação de um paciente com CMT, devem-se pesquisar outras endocrinopatias (hiperparatireoidismo, feocromocitoma que podem fazer parte da NEM 2) e investigar mutações germinativas do gene RET; se presentes, devem-se estudar todos os familiares em 1º grau. Finalmente, o carcinoma anaplásico de tireoide é mais comum em áreas deficientes de iodo, é extremamente agressivo e tem metástases ao diagnóstico em cerca de 50%, sendo o tratamento geralmente paliativo. 4 Nódulos e câncer de tireoide

7 70 sic endocrinologia 1. Introdução O câncer de tireoide constitui a neoplasia endócrina maligna mais comum, embora contribua para apenas 0,5% das neoplasias malignas em homens e 1,5% em mulheres nos Estados Unidos. Porém, a sua incidência vem aumentando nas últimas décadas, com aumento principalmente no número de casos envolvendo nódulos pequenos, de melhor prognóstico, o que provavelmente se deve ao aumento do uso de exames de imagem (ultrassonografia de tireoide) e maior detecção de microcarcinomas. Apesar do aumento da incidência, a mortalidade pelo câncer de tireoide permanece inalterada. A grande maioria dos casos evolui para cura com o tratamento adequado, principalmente se o diagnóstico é feito em um estágio precoce. Por essa razão, é fundamental que os médicos estejam atentos à possibilidade de câncer de tireoide para possibilitar a detecção de lesões iniciais, com melhor evolução. 2. Nódulos de tireoide A - Epidemiologia Os nódulos de tireoide constituem a principal forma de apresentação clínica dos cânceres dessa glândula e são um problema clínico extremamente comum. Usando a palpação, que detecta apenas nódulos maiores que 1 a 1,5cm de diâmetro, pode-se encontrar ao menos 1 nódulo palpável em ao menos 4 a 7% das mulheres e em cerca de 1% dos homens adultos, de acordo com várias casuísticas (Figura 1). Se utilizada a ultrassonografia (USG), um exame altamente sensível e capaz de identificar nódulos com diâmetro a partir de apenas 2 ou 3mm, a prevalência será ainda maior: cerca de 50% dos adultos (de 20 a 70%), principalmente as mulheres idosas, apresentarão pelo menos 1 nódulo na tireoide. É muito comum, atualmente, o achado acidental de nódulos tireoidianos com o uso de métodos de imagem indicados para a avaliação de outras patologias (por exemplo: USG com Doppler cervical na suspeita de aterosclerose de carótidas). Felizmente, apenas uma pequena proporção dos nódulos tireoidianos é maligna: em média, 5%, variando de 4 a 10% nos diferentes estudos. Desta forma, a 1ª tarefa do médico que avalia um paciente com nódulo tireoidiano é discriminar se a lesão é benigna ou maligna. O clínico também deve avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ou sintomático (Tabela 1). Tabela 1 - Perguntas a que o clínico deve tentar responder na avaliação de um nódulo tireoidiano Figura 1 - Nódulo visível no lobo esquerdo da tireoide Perguntas O nódulo é maligno? O nódulo é hiperfuncionante? O nódulo é sintomático? Ferramentas para avaliação História, exame físico, USG, punção aspirativa por agulha fina História, exame físico, TSH, cintilografia História, exame físico

8 Leandro Arthur Diehl Rodrigo Antônio Brandão Neto Neste capítulo, serão apresentados os aspectos principais (manifestações, diagnóstico, tratamento) das doenças mais importantes das glândulas adrenais: insuficiência adrenal, síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congênita, hiperaldosteronismo primário e feocromocitoma. A insuficiência adrenal é caracterizada pela redução ou perda da função adrenocortical normal, causando deficiência de glicocorticoides, associada ou não a deficiência da secreção de mineralocorticoides e androgênios. Apresenta quadro inespecífico e pode ser fatal se não reconhecida e tratada adequadamente. Suas maiores causas são adrenalite autoimune (países desenvolvidos) e tuberculose (países em desenvolvimento). Na insuficiência adrenal primária (por distúrbios acometendo diretamente as glândulas adrenais), é comum haver hipercalemia e hiperpigmentação cutâneo- -mucosa. Na forma secundária (por distúrbios acometendo a hipófise), a secreção de mineralocorticoides (aldosterona) permanece intacta, pois é regulada pelo eixo renina angiotensina aldosterona. Níveis de cortisol sérico basal (colhido às 8 da manhã) <4µg/dL são diagnósticos de insuficiência adrenal, e >16µg/dL excluem tal possibilidade. Para 4 a 16µg/dL, o teste de estímulo com ACTH sintético ou com hipoglicemia é necessário para diagnóstico. A crise adrenal é uma emergência médica que exige imediata reposição volêmica, utilização de glicocorticoides e investigação de fatores precipitantes. Abordaremos, também, a síndrome de Cushing, que é o conjunto de sinais e sintomas causados pela exposição prolongada e excessiva a glicocorticoides, de origem exógena (farmacológica) ou endógena. Das causas endógenas, as mais comuns são as causas ACTH-dependentes: o adenoma hipofisário secretor de ACTH, também chamado doença de Cushing, e a secreção ectópica de ACTH. As 2 etapas para diagnóstico laboratorial da síndrome de Cushing são confirmação do hipercortisolismo e investigação etiológica (diferenciação de causas ACTH-dependentes das ACTH-independentes). Nas ACTH-independentes, o exame de imagem abdominal deve detectar provável tumor adrenal. O cateterismo de seios petrosos inferiores é o padrão-ouro para diferenciar as etiologias da síndrome de Cushing ACTH-dependentes (doença de Cushing x síndrome do ACTH ectópico), mas, tendo em vista suas possíveis complicações (trombose, hemorragia), os primeiros exames a serem realizados são os não invasivos, como o teste com CRH (ou DDAVP). O tratamento de escolha da doença de Cushing é a cirurgia transesfenoidal. Esse é um assunto que parece ser difícil, mas após uma boa leitura o tema fica bastante claro. Falaremos, ainda, sobre a hiperplasia adrenal congênita, que é resultante de defeitos congênitos na síntese dos esteroides adrenocorticais, que em 90% dos casos se deve à deficiência da enzima 21-hidroxilase, causando redução da síntese de cortisol (e aldosterona, em muitos casos) e síntese aumentada de androgênios adrenais. Trata-se de uma causa comum de pseudo-hermafroditismo feminino, e seu diagnóstico é feito pela concentração plasmática elevada de 17-hidroxiprogesterona, em condições basais ou após estímulo com ACTH. Por fim, discutiremos o hiperaldosteronismo primário e o feocromocitoma, causas comuns de hipertensão arterial secundária. 6 Doenças das adrenais

9 112 sic endocrinologia 1. Introdução As adrenais (ou suprarrenais) são glândulas localizadas no retroperitônio, responsáveis pela síntese de substâncias essenciais para a vida humana (catecolaminas, androgênios, esteroides, mineralocorticoides, entre outras), dentre as quais se destaca o cortisol, hormônio glicocorticoide indispensável à manutenção da vida. A regulação da função do córtex das adrenais se dá pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), secretado pela hipófise (que estimula a secreção de cortisol e androgênios) e pelo sistema renina angiotensina (que estimula a secreção de aldosterona Figura 1). Além disso, a secreção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) pela medula adrenal é regulada, em grande parte, pelo sistema nervoso autônomo. Tabela 1 - Divisões estruturais das adrenais e os seus respectivos produtos de secreção Camadas Secreções Exemplos Glomerular Mineralocorticoides Aldosterona Córtex Fasciculada Glicocorticoides Cortisol Reticular Androgênios Androstenediona, deidroepiandrosterona (DHEA) Medula Região central da glândula Catecolaminas Adrenalina, noradrenalina Figura 1 - Anatomia das glândulas adrenais 2. Insuficiência adrenal Figura 2 - Eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal A insuficiência adrenal é um distúrbio caracterizado pela redução ou perda da função adrenocortical normal, causando deficiência de glicocorticoides, associada ou não à deficiência da secreção de mineralocorticoides e androgênios. As causas podem ser classificadas conforme a Tabela 2.

10 SIC INFECTOLOGIA VOL. 1 ENDOCRINOLOGIA VOL. 2 QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Hipotireoidismo Cap. 2 - Hipertireoidismo Cap. 3 - Tireoidites Cap. 4 - Nódulos e câncer de tireoide Cap. 5 - Doenças da hipófise Cap. 6 - Doenças das adrenais Cap. 7 - Doenças das paratireoides Cap. 8 - Outros temas Cap. 1 - Hipotireoidismo Cap. 2 - Hipertireoidismo Cap. 3 - Tireoidites Cap. 4 - Nódulos e câncer de tireoide Cap. 5 - Doenças da hipófise Cap. 6 - Doenças das adrenais Cap. 7 - Doenças das paratireoides Cap. 8 - Outros temas...243

12 Questões Endocrinologia Hipotireoidismo UNAERP 1. Uma mulher de 68 anos refere fadiga fácil, desânimo, pele seca e queda de cabelo. Ao exame, apresenta PA = 140x90mmHg e FC = 78bpm. Exames laboratoriais revelam glicemia de jejum = 99mg/dL, colesterol total = 200mg/dL, colesterol HDL = 35mg/dL, creatinina = 1,3mg/dL e TSH = 8,8. Considere a afirmação a seguir: O melhor seria apenas orientar essa paciente e não medicá-la, porque ela tem mais de 65 anos e necessita de um período de observação antes de ser reavaliada. a) as 2 afirmativas são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira b) as 2 afirmativas são verdadeiras, mas a segunda não justifica a primeira c) a 1ª afirmativa é verdadeira, e a segunda é falsa d) a 1ª afirmativa é falsa, e a segunda é verdadeira e) as 2 afirmativas são falsas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-RJ 2. Em um paciente em coma mixedematoso, verifica-se redução de algumas funções e componentes fisiológicos, com exceção de: a) reserva adrenal b) absorção intestinal c) sódio corpóreo total d) temperatura corpórea Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFSC 3. Uma paciente de 53 anos apresenta queixa de pele seca, fadiga, constipação e ganho de peso nos últimos 6 meses. Trabalha em mercado de frutos do mar, relata internação prévia para histerectomia há 18 meses e faz uso ocasional de anti-inflamatório para alívio de dorsalgia. A dosagem de TSH é de 39U/L. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável: a) hipotireoidismo pós-cirúrgico b) hipotireoidismo terciário c) hipotireoidismo secundário à intoxicação por iodo d) hipotireoidismo medicamentoso e) hipotireoidismo primário Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFMT 4. Na síndrome do T3 baixo, como se espera encontrar os níveis de TSH? a) sempre um pouco aumentados em relação aos valores de referência b) bastante aumentados, geralmente acima de 10mU/L c) geralmente inferiores a 0,01mU/L d) normais ou pouco abaixo dos limites de referência Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-GO 5. A análise do líquido ascítico de um paciente evidenciou gradiente soro-ascite de albumina de 1g/dL. Qual é o diagnóstico mais provável para o caso? a) cirrose hepática b) hipotireoidismo c) esquistossomose d) insuficiência cardíaca congestiva Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFMA 6. Uma mulher de 80 anos apresenta alterações cognitivas e sintomas depressivos há 6 meses, além de ser hipertensa e diabética em uso de metformina, insulina e enalapril. Durante a investigação, foi detectada anemia (Hb = 10,6g/dL). E mais: funções renal e hepática normais, TSH = 8,8mUI/L (VR = 0,4 a 4), T4 livre = 1,4ng/ dl (VR = 0,8 a 1,9) e anti-tpo = 38U/mL (referência <35). Assinale a afirmativa correta: a) a paciente apresenta hipotireoidismo subclínico e deve ser tratada com levotiroxina, especialmente pela presença de anti-tpo positivo b) o tratamento com levotiroxina está indicado para melhora dos sintomas cognitivos e depressivos c) o tratamento deve ser iniciado após confirmar o valor de TSH d) o tratamento só deve ser iniciado após a correção da anemia e) a paciente não deve ser tratada Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Endocrinologia Questões

13 Comentários Endocrinologia Hipotireoidismo Questão 1. Estamos diante de uma paciente idosa, com queixas inespecíficas, que podem ser decorrentes somente da idade. Apesar do TSH elevado, não dispomos do exame de T4 livre para fazer diagnóstico de hipotireoidismo. Nesse caso, temos 2 pontos a considerar: - O TSH é um hormônio que pode apresentar oscilações séricas dentro da normalidade, portanto precisamos de 2 medidas para ter certeza dessa elevação; - Em pacientes idosos, valores mais elevados de TSH poderão ser considerados normais se o T4 livre estiver normal, não indicando reposição hormonal com levotiroxina. Reforçando a decisão de não tratar, a paciente apresenta bons valores de colesterol sérico, que falam contra a necessidade de tratar o hipotireoidismo subclínico; além de leve hipertensão arterial e glicemia de jejum no limite superior da normalidade (não sabemos se é ou não diabética), tendo provavelmente risco cardiovascular elevado. Portanto, repor hormônio tireoidiano correndo risco de induzir leve hipertireoidismo é bastante arriscado. O mais adequado seria repetir esses exames num intervalo de 45 dias a 3 meses para definir se ela tem mesmo elevação de TSH e se o T4 livre está baixo ou não, alem de estabelecer melhor o seu risco cardiovascular. Só então se decide sobre tratá-la ou não. Gabarito = A Questão 2. O coma mixedematoso não cursa com redução do sódio corpóreo total. Para que ela ocorra, deveria ocorrer aumento da perda de sódio, pela transpiração excessiva, pelo trato gastrintestinal (diarreia) ou perda renal por mecanismo de aumento da excreção de sódio. Essas situações não ocorrem no coma mixedematoso. A reserva adrenal está reduzida em pacientes com coma mixedematoso, tanto que é recomendação repor, nesses casos, além do hormônio tireoidiano, glicocorticoides, uma vez que a reposição isolada de hormônio tireoidiano em pacientes com coma mixedematoso pode precipitar crise adrenal (crise addisoniana insuficiência adrenal). A temperatura corpórea está diminuída em pacientes com coma mixedematoso, sendo inclusive sinal diagnóstico a ocorrência de hipotermia nesses pacientes. Já a absorção intestinal se encontra reduzida em pessoas com coma mixedematoso. Gabarito = C Questão 3. Independente de a quantidade de iodo da dieta da paciente ser normal, baixa ou elevada, a causa mais comum de hipotireoidismo é a tireoidite autoimune, portanto o hipotireoidismo primário é o diagnóstico mais provável. Esse diagnóstico é feito com dosagem de TSH e T4 livre. Mesmo não tendo o T4 livre nesse caso, o TSH acima de 10uUI/L já é bastante sugestivo do diagnóstico. Gabarito = E Questão 4. Podemos pensar na hipotiroxinemia eutireoidiana, que ocorre em casos de redução dos níveis de TBG (globulina ligadora de hormônios tireoidianos), e geralmente a fração livre dos hormônios (T3 e T4 livres) se mantém normal, sem elevação subsequente do TSH. A TBG pode ser baixa por um distúrbio genético ou cair em consequência de tratamento com androgênios em altas doses, corticoterapia, doença de Cushing ou acromegalia, síndrome nefrótica ou uso de algumas drogas como danazol e niacina. Nessa situação, não haveria resposta correta para a questão, ou podemos pensar na síndrome do eutireóideo doente, em pacientes com quadros graves nos quais há queda dos níveis de T3 com elevação do T3 reverso como mecanismo protetor para redução do metabolismo. Nessa situação, o TSH se mantém normal em 50% dos casos, mas pode estar levemente reduzido. Teríamos, então, a alternativa d como correta. Gabarito = D Questão 5. A análise do gradiente soro-ascite de albumina se presta a determinar se a causa da ascite é devida a hipertensão portal (gradiente soro-ascite de albumina 1,1 g/dl) ou não devida a hipertensão portal (gradiente soro-ascite de albumina <1,1g/dL). Assim, no caso, podemos afirmar que a ascite não está relacionada à presença de hipertensão portal. Ao analisar as alternativas, observamos que cirrose hepática, esquistossomose e insuficiência cardíaca congestiva constituem causas de ascite em que o mecanismo fisiopatológico envolve a presença de hipertensão portal. Por exclusão, a alternativa correta é hipotireoidismo, por ser a única causa de ascite não relacionada a hipertensão portal. Gabarito = B Endocrinologia Comentários